2 英文參考
neurosyphilis[21世紀雙語科技詞典]
lues nervosa[朗道漢英字典]
neurolues[朗道漢英字典]
neurosyphilis[朗道漢英字典]
verole nerveuse[朗道漢英字典]
neurolues[湘雅醫學專業詞典]
NS[湘雅醫學專業詞典]
3 概述
神經梅毒（neurosyphilis，NS）是指蒼白密螺旋體感染侵犯腦、腦膜或脊髓後所致的一組綜合徵。神經梅毒可分爲先天性神經梅毒和後天性神經梅毒。先天性神經梅毒主要系母嬰經胎盤傳播所致，後天性神經梅毒主要經性行爲感染所致。依據病理和臨牀表現不同，神經梅毒可分爲以下 8 種類型：無症狀性神經梅毒、梅毒性腦膜炎、腦血管型神經梅毒、麻痹性癡呆、脊髓癆、脊髓脊膜炎和脊髓血管神經梅毒、梅毒瘤、先天性神經梅毒。2015 年我國梅毒的發病數爲 433974例，發病率爲 31.85/100000，報告發病數僅次於病毒性腦炎和肺結核，居法定傳染病報告數第 3 位、性傳播疾病首位。
4 病理、病因及發病機制
神經梅毒的病因爲蒼白密螺旋體感染。未經治療的早期梅毒中有10%最終可發展爲神經梅毒。神經梅毒可發生在梅毒的任何階段，腦脊液異常在早期梅毒患者中很常見，甚至在未出現神經系統症狀的梅毒患者中也很常見。神經梅毒早期主要以梅毒性腦膜炎爲主，病理可見腦膜淋巴細胞和單核細胞浸潤，炎症通常侵犯腦膜小血管，促使內皮細胞增生導致血管閉塞從而引起腦和脊髓的缺血壞死。此後炎症繼續向皮質和皮質小血管侵犯，導致皮質神經元脫失和膠質細胞增生。麻痹性癡呆以皮質損害爲主，進展緩慢。麻痹性癡呆的發生與否，主要取決於機體對梅毒螺旋體的免疫反應。[1]
病理改變可分爲間質損害與實質損害兩類病理改變。間質改變主要爲腦膜、脊膜和小動脈的淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞浸潤，腦膜、脊膜變厚，小動脈管腔窄甚至閉塞，引起腦軟化、脊髓炎和神經炎。實質改變常見腦、脊髓神經細胞變性，數量減少，膠質細胞增生，大腦皮質、脊髓後索及後根萎縮，原發性視神經萎縮頗爲常見。
5 常見類型的臨牀表現
梅毒病原感染機體數月後即可侵入神經系統，但多數患者常遲至數年～數十年後方出現神經系統損害的表現。常見的神經梅毒類型有：
5.1 梅毒性腦膜炎
梅毒性腦膜炎常在原發性感染後 1 年內出現，症狀與急性病毒性腦膜炎類似。表現爲發熱、頭痛、噁心、嘔吐、腦膜刺激徵陽性。可累及腦神經，以面神經及聽神經受累最爲常見。神經系統查體常無陽性體徵。[1]
5.2 腦血管型神經梅毒
腦血管型神經梅毒常在原發感染後 5～10 年出現症狀，症狀取決於受累血管，表現爲瀰漫性腦膜炎合併局竈性病變，如偏癱、截癱、失語、癲癇樣發作、意識改變等。可伴有頭痛、頭暈、記憶力下降、情緒異常、人格改變等前驅症狀。頭顱 MRI 可見腦膜強化。[1]
腦膜血管梅毒或以腦膜損害爲主，或以腦血管損害爲主。以腦膜損害爲主者爲梅毒性腦膜炎，起病可急可緩，常見的症狀有頭痛、嘔吐、頸強直、腦膜刺激徵陽性、顱神經麻痹和癲癇發作等；腦脊液循環受阻可出現視乳頭水腫及顱內壓增高。梅毒性動脈炎可致梭狀動脈瘤及腦血栓形成。
5.3 麻痹性癡呆
麻痹性癡呆一般在原發感染後 2～30 年發病，發病年齡多爲 35～45 歲，大多隱襲起病。早期可有頭痛、失眠、注意力減退、易激惹、疲勞等類神經衰弱症狀。部分患者可有工作能力減退和人格改變表現，本期精神症狀不明顯。隨着病情發展，精神症狀逐步突出。患者開始出現人格改變，舉止變得輕浮、隨意、揮霍無度，只圖個人享受，無責任感，不知羞恥，甚至做出一些違反倫理道德的事情。智能和記憶力障礙突出，計算力、抽象、概括、判斷、推理能力全面受損。由於智能受損，患者還可出現各種妄想，其中以誇大妄想最爲常見，也可出現被害、嫉妒、被竊、疑病、罪惡等妄想。情緒障礙主要表現爲對外界環境刺激反應減小，表現淡漠，對親朋好友的生死均毫不在乎，淡然處之。部分患者表現爲情緒不穩定、情感脆弱、易激惹等，嚴重者甚至出現強哭強笑。隨着癡呆進展，可出現不能辨認親人、言語功能受損、說話含糊不清、情感淡漠、本能意向亢進或倒錯。妄想內容變得支離破碎、非系統性。生活完全不能自理，偶有癲癇發作或卒中發作，最後多因肺炎、褥瘡等併發症而死亡。阿·羅瞳孔具有特徵性診斷意義，表現爲瞳孔對光反射消失，而輻輳反射正常，瞳孔縮小。[1]
梅毒病原進入中樞神經系統後，無症狀期爲3～45年，平均15年，出現症狀的年齡範圍爲30～60歲，35～45歲尤爲多見。隱襲發病，常以精神障礙爲首發症狀，早期爲性格改變，焦慮不安、易激動或抑制退縮，不修邊幅，記憶力、計算力、認知力減退日趨嚴重，時間及空間定向力障礙，欣快和誇大妄想常較突出。隨着精神障礙加重的同時，可見阿一羅瞳孔（Argyll-Robertson瞳孔，雙側瞳孔不等大，瞳孔小如針尖、邊緣不整齊、對光反應極遲鈍或消失及調視反應存在）。細小或粗大的震顫累及面部、脣、舌和肢體肌肉時即導致言語不清、書寫困難、行動不便，此外還可併發缺血性腦卒中和癲癇發作。如症狀繼續進展，結局爲癡呆狀態、痙攣性癱瘓或去皮質狀態。
5.4 先天性神經梅毒
先天性神經梅毒多見於4歲以前出現症狀的早期先天性梅毒患兒。常見的神經損害有梅毒瘤及腦血栓形成。
5.5 脊髓癆
脊髓癆的病變以脊髓後索和後根爲主。下肢深感覺減退甚至消失導致踩棉樣感覺，感覺性共濟失調、跨閾步態，腱反射引不出、充溢性尿失禁，多數患者有阿一羅瞳孔、肢體閃擊性劇烈疼痛，男性患者陽萎常見，部分患者可有夏科（Charcot）關節（腫脹、無痛、關節內積液與活動過度）及內臟危象（以胃危象爲多見，表現爲陣發性腹劇痛、持續性嘔吐，需與急腹症鑑別）。
6 臨牀評估
完整的體格檢查包括：①神經系統檢查。尤其注意阿·羅瞳孔；②精神狀況檢查；③認知功能評估。具體參照本章第二節；④腦影像學檢查。推薦行 MRI 除外腦血管病變及其他器質性病變；⑤血清學檢查。可完善梅毒快速血漿反應素（rapid plasma regain，RPR）試驗、甲苯胺紅不加熱血清學試驗（tolulized red unheated serum test，TRUST）等進行梅毒篩查，若篩查結果陽性，可進一步完善血清及腦脊液梅毒螺旋體血凝試驗（treponema pallidum hemagglutinationassay，TPHA）、梅毒螺旋體明膠凝集試驗（Treponema pallidumantibody gelatin agglutination test,TPPA）來進一步明確神經梅毒的診斷。[1]
7 診斷和鑑別診斷
7.1 診斷要點
神經梅毒的臨牀表現複雜，極易誤診。疑診麻痹性癡呆患者首先進行梅毒血清學篩查（RPR、TRUST），篩查陽性可行腦脊液梅毒血清學檢查（TPHA、TPPA）確診。[1]
7.2 鑑別診斷
（1）神經衰弱：麻痹性癡呆患者早期階段可出現類神經衰弱症狀，但兩者存在明顯差異，神經衰弱不具有智能減退及人格改變等麻痹性癡呆的特徵性症狀。
（2）精神分裂症：麻痹性癡呆可出現幻覺妄想等精神病性症狀，但妄想內容以誇大妄想爲主，且內容荒誕離奇、愚蠢可笑，不具有系統性特點。精神分裂症患者一般無智能減退，神經系統也無陽性定位體徵及實驗室檢查的陽性結果。
（3）心境障礙：麻痹性癡呆可表現爲情感障礙，如情緒不穩、易激惹、誇大、興奮、抑鬱、罪惡妄想等躁狂或抑鬱表現。但是，心境障礙患者情感反應是協調的，起病年齡相對較低，且無人格和智能缺損，也無對應的神經系統和實驗室檢查的陽性表現。
（4）額顳葉癡呆：額顳葉癡呆早期也可以出現精神症狀和人格改變，晚期記憶損害明顯，但其伴有運動系統體徵。神經系統檢查、頭顱 MRI 和血液、腦脊液檢查有助於鑑別診斷。
8 治療原則與常用藥物
8.1 治療原則
（1）及早發現，及時規範治療。越早治療效果越好。
（2）劑量足夠、療程規則。不規範治療可增加復發風險，促使晚期損害提前發生。
（3）定期隨訪跟蹤觀察。
8.2 梅毒的治療方案
（1）首選青黴素治療：水劑青黴素 G，每日 1800～2400 萬單位（每 4h 靜脈滴注 300 萬～400 萬單位），連續使用 10～14 d。
（2）替代方案：頭孢曲松 2 g，每日 1 次，靜脈給藥，連續 10～14 d。
（3）青黴素過敏者：
①多西環素 100 mg，每日 2 次，連續使用30 d；
②鹽酸四環素 500 mg，每日 4 次，連續使用 30 d（肝腎功能不全者禁用）；
③紅黴素 500 mg，每日 4 次，連續使用 30 d。
（4）對症支持治療：
②對興奮躁動、幻覺妄想突出患者可適當給予苯二氮䓬類藥物和小劑量抗精神病藥物，首選非典型抗精神病藥物，如奧氮平 2.5～5 mg/d，喹硫平 50～100 mg/d 起，根據病情需要逐步調整劑量；
9 疾病管理
規範驅梅治療後，麻痹性癡呆患者病情可得到明顯改善，屬於可治性癡呆。針對麻痹性癡呆的全病程管理，務求做到早識別、早診斷、早治療、定時隨訪、監測療效。對於以精神障礙或進展性癡呆爲首發表現的患者，精神科醫師應注意與麻痹性癡呆鑑別，儘快完善梅毒血清學篩查，診斷明確後及時驅梅治療，治療期間定期監測患者梅毒血清學指標及精神行爲症狀的變化，評估患者軀體情況，加強疾病健康宣教，同時注意關注患者心理健康，必要時輔助心理治療。
10 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．