2 英文參考
frontotemporal dementia，FTD[國家衛生健康委辦公廳.精神障礙診療規範（2020 年版）]
3 概述
額顳葉癡呆（frontotemporal dementia，FTD）是一組以進行性精神行爲異常、執行功能障礙和語言損害爲主要表現的癡呆症候羣，其病理特徵爲額顳葉變性，影像學表現爲選擇性的額葉、島葉皮層和（或）顳葉前部進行性萎縮。臨牀主要包括行爲變異型額顳葉癡呆（behavior variant frontal temporal dementia，bvFTD）、進行性非流利性失語（progressive non-fluent aphasia, PNFA）、語義性癡呆（semantic dementia，SD）等，部分病例疊加運動神經元病或錐體外系疾病，如皮層基底節變性、進行性核上性麻痹。額顳葉癡呆是非阿爾茨海默病型癡呆的重要原因，僅次於路易體癡呆，是神經系統變性疾病癡呆的第三常見病因，佔所有癡呆的13.8%～15.7%，發病年齡多在 45～65 歲之間，是早發性癡呆的最常見病因，無性別差異。
4 病理、病因及發病機制
額顳葉癡呆的共同病理特徵是額顳葉變性，額顳葉變性大腦形態學主要表現爲額葉或額顳葉侷限性萎縮。目前病因未明，40%的患者有癡呆家族史，部分病例與 17 號染色體上編碼微管相關蛋白 tau（MAPT）和顆粒蛋白前體基因（GRN）的突變有關。額顳葉變性基本的蛋白質病變涉及 tau 和 TDP-43。經典的皮克氏病後來被證實皮克氏小體中含有過度磷酸化的 tau 蛋白。分子病理學改變的多樣性，決定了額顳葉變性臨牀表現的多樣性。tau 染色陽性額顳葉變性約佔 40%，多與疊加錐體外系疾病相關；而 TDP-43 染色陽性額顳葉變性約佔 50%，多與疊加運動神經元病相關，兩者都爲陰性的約佔 5%～10%。在額顳葉變性各亞型中，語義性癡呆通常由TDP-43 病變所致，進行性非流利性失語多由 tau 病變所致，變異型額顳葉癡呆與 tau、TDP-43 病變呈同等程度的相關性。
5 臨牀特徵與評估
5.1 臨牀特徵
額顳葉癡呆隱襲起病，以進行性加重的社會行爲、人格改變，或言語/語言障礙爲特徵，而記憶、視空間症狀相對不明顯。最常見的三類疾病主要臨牀特點如下：
5.1.1 行爲變異型額顳葉癡呆
受累部位包括以額葉爲主，尤其是額底、額中及島葉，右側額葉較左側更易受累，頂葉、顳中葉相對不受累。主要表現爲社交行爲不適切、個性改變、飲食習慣改變、脫抑制行爲，部分患者出現刻板行爲，自知力差，記憶力損害並不明顯。社交行爲不適切：常引起糾紛，如違反交通規則、偷拿他人物品、與異性相處行爲不檢點、處理問題態度魯莽、不計後果等。個性改變：越來越不關心家人和朋友，變得以自我爲中心，我行我素。不注重個人衛生，變得比較邋遢。飲食習慣改變：食慾增加，喪失進食社交禮儀，有時變得喜好甜食而體重增加。刻板或儀式化行爲：可表現爲只穿某款色襯衫、在固定的時間做同一件事情，或者機械性重複動作等。精神病性症狀：可能出現妄想，較少出現幻覺，也較少有睡眠障礙的主訴。無自知力：對自己的失控行爲以及外人不能接受的行爲無自知力，甚至可能造成家庭破裂，患者卻依舊我行我素，行爲沒有任何改變。認知功能下降：患者最初可能表現爲“心不在焉”，執行力減退，不能計劃、組織、完成複雜的工作或任務，或工作懈怠、衝動、不專心，缺乏自知力，缺乏對個人和社會行爲的認知。患者逐漸出現情緒識別能力降低，社交技巧變差。早期一般無明顯記憶力減退，後期會出現語言障礙症狀，主要是重複語句及模仿語言，終末期幾乎完全處於緘默狀態。
5.1.2 語義性癡呆
以顳葉損傷爲主，主要表現爲語義知識或者人、物品、事件、詞語知識喪失進行性加重，其中，左側顳葉萎縮者以語言障礙爲主，右側顳葉受累者以面孔失認爲主。語言障礙：患者說話基本流暢，發音、音調、語法以及複述功能也基本正常，但對詞語及物體的理解進行性減退，最初在詞語識別上出現困難，逐漸發展爲物體知識的喪失，不知道它們是做什麼用的，經常說不出物品的名字。臨牀上表現出命名不能，經常會重複詢問詞語或物品的意義何在。如讓患者列舉一系列動物的名字時，患者會問“動物？動物是什麼？”“XX是什麼？”具有重要的診斷提示意義。患者早期經常出現語義性錯語，或者使用代詞替代實義詞。晚期則詞不達意，所說的詞語與問題和談論的事情完全無關。認知評估中患者的命名能力及語言類別流暢性非常差。精神行爲表現：患者常出現抑鬱及睡眠障礙等症狀。右側顳葉變性爲主者情緒理解和識別能力明顯下降，感知他人情感的能力減弱。人際交往時情感體驗平淡。額底及眶額皮層受累時患者可表現出脫抑制和類強迫行爲。自知力：患者對自身的語言損害及行爲改變有一定自知力，因而往往有求治願望。
5.1.3 進行性非流利性失語
受累部位爲左側額葉-島葉後部區域，如額下回、島葉、運動前區和輔助運動區。以漸進性語言表達障礙爲主要特徵，臨牀表現爲說話慢且費勁、不流暢、言語失用或者語言中缺少語法結構，如使用短而簡單的詞組短語，缺乏語法上的語素等。還可表現爲對複雜句子的理解力受損，但對單個詞語的理解和對物體的知識通常是保留的。患者雖然不講話，但記憶力、視空間能力、日常生活、社交表現基本正常。只在晚期纔出現行爲症狀，自知力和個人認知保留，但是抑鬱和社會行爲退縮常見。發病後數年，部分患者可能出現具有帕金森疊加綜合徵的運動症狀，部分可能發展爲典型的皮層基底節變性或進行性核上性麻痹。
5.2 臨牀評估
全面神經系統檢查：尤其注意額葉功能障礙體徵（如強握反射、模仿行爲、利用行爲、吸吮反射、Myerson 徵等），錐體外系體徵（不典型的肌張力增高、頸項張力增高、運動遲緩等），以及眼球垂直運動和吞嚥功能的表現。認知功能評估：重點評估執行功能、語言功能、知覺運動與運用能力、複雜注意力。同時需評估學習與記憶能力、視空間功能，以與其他類型神經認知障礙進行鑑別。常用認知領域測驗包括威斯康星卡片測驗、Stroop 測驗、語義流暢性測驗、波士頓命名測驗、Flanker測驗等。評估量表包括額葉功能評定量表等，語言功能評估量表包括中國失語症語言評估量表等。精神行爲評估：採用輕度行爲損害症狀問卷（MBI-C）、神經精神症狀問卷（NPI）、淡漠評定量表等工具評估症狀嚴重程度。採用衝動風險評估、精神科護士行爲觀察量表等評估患者的行爲風險。神經影像學檢查：頭顱計算機斷層成像（computed tomography，CT）和 MRI 檢查可發現額顳葉癡呆特徵性的局部腦葉萎縮模式，對診斷有重要價值。MRI 冠狀位表現爲一側或雙側額葉和顳極的葉性萎縮而海馬相對保留，軸位可見額極、顳極萎縮明顯。有條件的機構可行功能成像檢查如 FDG-PET、HMPAO-SPECT，可反映腦血流灌注，常用於確定額顳葉癡呆的額顳葉異常。
6 診斷及鑑別診斷
額顳葉癡呆在進行診斷時，應根據患者隱襲起病、進行性加重的行爲、人格改變，或進行性語言障礙，而記憶、視空間症狀相對不明顯，結合影像學以額葉或額顳葉侷限性葉性萎縮的特殊表現，同時排除了其它可能引起額顳葉認知功能障礙的因素後，可做出額顳葉癡呆的臨牀診斷。
6.1 診斷要點
變異型額顳葉癡呆的診斷基本要點爲：起病隱襲，存在行爲和（或）認知功能進行性加重；早期出現脫抑制行爲、淡漠或情感遲鈍、缺乏同理心、類強迫或刻板行爲、食慾亢進和飲食習慣改變等行爲表現；存在明顯的執行功能損害，而記憶和視空間功能相對保留；影像學檢查顯示額葉和（或）顳葉萎縮，或 PET 檢查顯示葡萄糖代謝減低。語義性癡呆及進行性非流利性失語的診斷基本要點爲：最突出的臨牀特徵是語言障礙，而且是臨牀症狀發生時和起病時最顯著的缺陷；語言障礙是損害日常生活活動的最主要原因；語言障礙無法用其他非神經系統變性、內科疾病或精神疾病更好地解釋。
6.2 鑑別診斷
額顳葉癡呆臨牀需要與以下疾病加以鑑別：早髮型阿爾茨海默病（或阿爾茨海默病的行爲變異型）、雙相障礙、強迫障礙、反社會型人格障礙、精神分裂症、抑鬱障礙等精神障礙。
7 治療原則與常用藥物
目前尚無任何藥物批准用於治療額顳葉癡呆。藥物治療主要針對行爲、運動和認知障礙等進行對症治療。有激越、幻覺、妄想等精神症狀者，可給予適當的抗精神病藥（參見第二節），使用中應密切關注藥物不良反應。SSRI（選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑）類藥物對減輕脫抑制和貪食行爲，減少重複行爲可能會有所幫助。美金剛在治療額顳葉癡呆中的作用正在研究中，而膽鹼脂酶抑制劑應該避免用於變異型額顳葉癡呆患者。非藥物干預可採用行爲干預、物理治療和環境改善等策略，對變異型額顳葉癡呆患者要注意安全管理，對語義性癡呆和進行性非流利性失語患者可嘗試進行語言訓練。
8 疾病管理
隨着病情的加重，額顳葉癡呆患者對照護的需求越來越多，需要醫療、照護及社會服務等渠道合作爲患者及其照護者提供全程管理，包括提供個體化照護與心理社會干預，以及照護者教育與支持。對於變異型額顳葉癡呆患者，需要採取適當的措施防止患者自傷和他傷。額顳葉癡呆患者起病較年輕，照護體系中尤其要關注其家庭與社區功能重塑和維繫。
9 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．