6 疾病分類
呼吸內科
7 疾病概述
農民肺(farmer’s lung，FL)是因吸入含有嗜熱放線菌的有機粉塵而引起的一種外源性變應性( 過敏性) 肺泡炎[extrinsicallergic(hypersensitivity)alveolitis］。患者多從事農業生產，故稱“農民肺”。傳統上農民肺可分爲急性、亞急性和慢性叄型。亞急性型多爲急性延遲、發展而來，症狀較重，易於誤診。但由於難以界定其時間和臨牀表現，且很少見，一般不必列入常規分型。急性型：當吸入大量的嗜熱放線菌孢子後約4～8h 內發病，起病急驟，畏寒、高熱、汗多、全身不適、食慾不振、噁心、頭痛、胸悶、氣短、乾咳或少量黏液痰。
8 疾病描述
農民肺(farmer’s lung，FL)是因吸入含有嗜熱放線菌的有機粉塵而引起的一種外源性變應性( 過敏性) 肺泡炎[extrinsicallergic(hypersensitivity)alveolitis］。患者多從事農業生產，故稱“農民肺”。此外，還有甘蔗塵肺、蘑菇塵肺、土豆塵肺、溼化器肺(或“空調機肺”)等，均可因其生活環境含有大量嗜熱放線菌而發生本病。有人將過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)歸入此類疾病，但過敏性肺炎含義更廣泛，應加以區別。國外有關農民肺的報道始於1932 年，但當時對其病因不明，至1962年Pepys 等在農民肺患者血清中發現了抗嗜熱放線菌抗原的抗體後，才確認本病是與Ⅲ型變態反應有關的疾病。我國在1981 年始有經屍檢證實的農民肺病例報道。
9 症狀體徵
傳統上農民肺可分爲急性、亞急性和慢性叄型。亞急性型多爲急性延遲、發展而來，症狀較重，易於誤診。但由於難以界定其時間和臨牀表現，且很少見，一般不必列入常規分型。急性型：當吸入大量的嗜熱放線菌孢子後約4～8h 內發病，起病急驟，畏寒、高熱、汗多、全身不適、食慾不振、噁心、頭痛、胸悶、氣短、乾咳或少量黏液痰。此時極易被診斷爲“感冒”，但上呼吸道症狀不明顯。大約有10%的患者可出現哮喘樣發作、皮膚瘙癢和黏膜水腫等I 型(速髮型)變態反應症狀。體檢時可見呼吸急促，甚至缺氧。雙下肺可能聞及少量溼囉音和捻發音，偶聞哮鳴音，心率加快等。脫離抗原接觸後上述症狀可在一天或數天內消失，有自愈趨勢。如再接觸抗原時可再發病。慢性型：反覆接觸大量抗原者病情長期不愈。臨牀可見咳嗽、咳痰、呼吸困難、缺氧發紺、極度乏力。繼發感染者可發燒、多汗，此時極易誤診爲“慢性支氣管炎”。體檢可有肺間質纖維化體徵或兩肺散在溼囉音。
10 疾病病因
嗜熱放線菌屬(thermophilic actinomyces)是本病的主要病原菌(包括許多亞型)。國際上多以乾草小多孢菌(micropolyspore Faeni)作爲標準菌種。此外，常見的還有普通嗜熱放線菌(thermoactinomyces Vulgaris)、白色嗜熱放線菌(thermoactinomyces candidus) 、綠色嗜熱單孢菌(thermoactinomycesviridis) 。在我國的患者中調查又發現了熱吸水鏈黴菌(streptomycesthermohygroscopicus)是最常見的病原體，並經動物實驗反覆驗證其亦是農民肺的致病菌。嗜熱放線菌在自然界分佈甚廣，穀物或稻草(包括甘蔗渣、蘑菇渣、土豆渣以及室內安裝的溼化器或空調器內的灰塵)等潮溼發黴，草堆內溫度可達40℃～60℃，溼度達45%以上，這是此類“嗜熱”放線菌生長的有利條件。
11 病理生理
吸入一定量的嗜熱放線菌是引起農民肺的致病條件，但在同樣環境中工作時，只有少數人患病，說明其發病與患者的易感因素有關。在農村從事非農業勞動的人口雖亦可能吸入少量病原體，一般只能在血清中發現其有關沉澱素抗體而不發病。嗜熱放線菌雖然是農民肺的病原體，但在人體37℃時並不能繁殖，患者的痰液中也不易找到或培養出嗜熱放線菌，故一般認爲吸入病原的孢子引起的變態反應纔是其主要發病機制。放線菌的孢子對有機體是一異種物質，大分子膠體，具有抗原性，吸入後，可刺激機體產生免疫應答(如產生特異性抗體及致敏淋巴細胞)，人即成爲致敏機體，當再次吸入同種孢子數小時內即可有變應性肺泡炎或間質性肺炎的臨牀表現。現已知Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態反應均可參與本病的發生，但一般以Ⅲ型(免疫複合物型)和Ⅳ型(遲髮型、細胞免疫型)變態反應爲主。當患者吸入抗原至肺泡後，可刺激機體產生相應抗體(IgG 或IgM)，當再次吸入同種抗原時，在肺組織內抗原抗體結合形成免疫複合物。在一定條件下它們可沉積在血管壁基底膜，激活補體C3，釋放過敏毒素，形成具有趨化作用的補體成分，導致細胞在吞噬抗原抗體複合物過程中釋放溶酶體酶，引起炎症反應，導致組織損傷。抗原在機體內還可與致敏淋巴細胞接觸，產生一系列淋巴因子，直接或間接地使組織受損。此外，嗜熱放線菌還可直接激活補體旁路途徑，損傷肺組織，或產生一些蛋白水解酶導致肺組織炎症反應。既然是炎症反應就可能和其他炎症相似，出現某些細胞因子或介質的異常，例如有報道認爲白介素-2(interleukin-2)、γ-干擾素、黏附分子-1 就可能是農民肺發病和淋巴細胞性肺泡炎存在的因素。目前有關這方面的研究尚不多，有待進一步研討。大約有10%的農民肺患者出現支氣管哮喘症狀，顯示有I 型變態反應的參與。農民肺以形成巨噬細胞性肉芽腫和肺間質纖維化爲特徵。這種肉芽腫僅限於出現在呼吸系統，故有別於其他全身性肉芽腫。根據我們對本病患者屍檢、肺活檢及動物實驗結合參考文獻認爲嗜熱放線菌的孢子壁是一種較難溶解的顆粒，在肺泡內呈布朗運動或隨呼吸運動而黏附在肺泡內表面，此時在病人的支氣管灌洗液及血清中可溶性細胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達增加。這些顆粒被肺泡巨噬細胞吞噬，充填在肺泡腔內，藉助呼吸運動和表面活性物質的作用，從呼吸細支氣管向終末細支氣管轉運，經氣道清除於體外，直徑更小者在黏附後可通過肺泡上皮的胞飲作用，形成含塵胞飲泡(dustfilled pinocytotic)穿越細胞進入肺泡間質而損傷肺泡上皮細胞和基底膜，暴露肺泡間隔，使肺泡間隔巨噬細胞、淋巴細胞游出，接觸嗜熱放線菌孢子而誘導免疫反應。病變組織內可見免疫複合物和C3沉積。在免疫複合物通過經典途徑激活補體順序反應過程中，產生一系列生物活性物質而引起肺組織損傷，或者抗原激活補體旁路和肺巨噬細胞而引起肺組織炎症，少數可見嗜酸性粒細胞。致敏的淋巴細胞可以釋放多種淋巴因子，特別是巨噬細胞趨化因子和激活因子，使巨噬細胞在局部聚集，吞噬活性增強，在消化過程中釋放溶酶體酶，損傷局部肺組織，釋放纖維化因子，促進成纖維細胞的增生和膠原增多，偶有血管炎改變。
急性期病變主要是肺泡間隔充血、水腫，有較多的單核巨噬細胞和少量中性粒細胞浸潤，並可形成巨噬細胞或類上皮細胞性肉芽腫，分佈於細支氣管壁、肺泡間隔和肺泡腔內。電鏡下可見Ⅱ型肺泡細胞增生，開始對肺泡損傷進行修復。急性期如不能及時治癒，又反覆接觸抗原和發作，遷延不愈則轉爲慢性期。此時肺內有小瘢痕竈形成，肺泡間隔呈纖維性增生，尚可有肉芽腫存在。肺彈性減退，質硬，肺容積顯着縮小，胸膜增厚，肺門淋巴結常呈慢性炎症反應。肉芽腫是Ⅳ型變態反應的表現，到纖維化晚期可能消失。瘢痕竈和肺間質纖維化是其結局。瘢痕竈周的肺泡擴張、融合，形成竈周肺氣腫，並可發生阻塞性通氣障礙。以上病變破壞了肺泡的氣-血屏障結構，而致呼吸功能不全。肺血管炎症病變和缺氧可引起肺循環阻力增加，右心室發生代償性肥大，形成肺源性心臟病。
12 診斷檢查
診斷：急性期農民肺診斷：①接觸嗜熱放線菌孢子後數小時內發病是其特徵(但多誤認爲系“感冒”)，如有典型的症狀、體徵反覆發作(可認爲是自然激發試驗)，即可診斷，必要時行輔助檢查；②相應的X 線胸片表現；③肺功能檢查；④血清免疫學檢查特異抗體陽性，特別是特異的免疫複合物陽性更有診斷價值。慢性型患者常因症狀遷延不愈，在其急性發作時臨牀表現又不典型而誤診。故必要時應行血清免疫學檢查，甚至行肺活組織檢查，結合臨牀綜合判斷。此時胸片上的改變已難消失，肺功能減退也明顯，診斷不太困難。
實驗室檢查：痰中能否查找到或培養出嗜熱放線菌對臨牀診斷沒有任何意義，因爲大量抗原吸入在人體起到誘發變態反應的作用。在37℃體溫的情況下並不繁殖。痰中找到少量嗜熱放線菌也不一定致病。一般認爲血清中出現抗嗜熱放線菌(或其中某一亞型)的沉澱素抗體，結合病史可以診斷，但抗體陽性只能表示曾經感染過相應抗原，如不再接觸抗原血清中抗體可在數年內消失。如長期反覆小量接觸抗原時血清中抗體可長期存在(例如生活在農民肺流行區的非農業工作者)，並不代表發病。我們的經驗是查到嗜熱放線菌的循環免疫複合物，對診斷意義較大，因爲免疫複合物會在數月內消失。另外急性發作時可有白細胞總數增高。中性粒細胞增加。偶有嗜酸性粒細胞增多者。激發試驗：吸入嗜熱放線菌孢子後4～8h 發病是確診的依據，但激發時可能有一定危險。如患者在自然環境下吸入了抗原而發病則可診斷。皮膚抗原試驗亦可能產生嚴重不良反應，不宜常規使用。
其他輔助檢查：X 線胸片表現：急性期初始胸片上可無異常所見，或僅有肺紋理增粗、紊亂。亦可在中叄分之一肺野有小結節狀陰影，邊緣不清，直徑約1mm至數毫米。隨着病情加重，病竈密度增高，邊緣清晰。急性型在脫離抗原後病竈可在數天或數週內消失，也可留有小結節病竈。重症病例可有大斑片狀陰影，呈彌散分佈。慢性型可見細小線條狀或網狀結節狀陰影，也可有從肺門向外放射大條索狀以及斑塊陰影，以及蜂窩樣透亮區形成和氣陷徵(air trapping)等肺間質纖維化表現，此時病變已難消退。病變多發於上中肺野，雙側不一定對稱。偶有胸膜滲出，肺門淋巴結腫大、鈣化、空洞、肺不張等。肺CT 檢查更易發現輕微病竈，如毛玻璃樣影、小結節、線條樣影或囊樣變等，但價格較貴，宜於必要時進行。肺功能檢查：早期肺功能改變不明顯，也可有限制性通氣不良。晚期可伴有阻塞性通氣不良。重症可出現彌散量減退。晚期血氣分析可呈缺氧、二氧化碳稍降低。
纖維支氣管鏡檢查：慢性型可見支氣管黏膜稍蒼白，有較多泡沫樣分泌物，無特異性。支氣管肺泡灌洗液中可能找到微小孢子或培養出相應嗜熱放線菌。有人檢查灌洗液中漿細胞、肥大細胞和T-淋巴細胞亞型CD4/CD8比值倒置。但臨牀意義待澄清。瀰漫性病變者可選擇性行經支氣管肺活組織檢查，可見肺泡炎表現或異物肉芽腫形成，甚至可看到吸入的稻草碎片等。晚期可見肺間質纖維化表現。但纖支鏡取材較小，有時仍難找到其病因證據。必要時應行開胸肺活檢。
13 鑑別診斷
農民肺應與下列疾病相鑑別：
1.感冒 農民肺急性發病時缺乏上呼吸道症狀，結合數小時前接觸抗原史不難判斷。
2.肺炎 一般細菌性肺炎不難排除。但應與寄生蟲、藥物過敏以及過敏性肉芽腫性血管炎等過敏性肺炎相區別。
3.肺結核 慢性農民肺病變長期存在，易誤爲結核病，但後者呈慢性過程，痰內找到結核菌、抗結核治療有效。
4.慢性支氣管炎 反覆發作的慢性農民肺患者可有慢性咳嗽、咳痰表現(據調查江南農村的“慢性支氣管炎”患者中有20%實爲慢性型農民肺)，特別晚期也可合併慢性支氣管炎，但結合抗原接觸史及血清免疫學檢查可區別。
5.支氣管哮喘 如前述約10%的農民肺可發生哮喘樣症狀，但喘息較輕，且全身症狀較明顯，結合病史、免疫學檢查和X 線胸片表現可鑑別。
6.特發性肺間質纖維化 農民肺晚期可呈現肺間質纖維化，但結合病史和免疫學檢查或肺活組織檢查可區別。農民肺晚期可併發肺源性心臟病，但與慢性阻塞性肺疾病引起的肺心病不同，缺乏肺氣腫對心臟區的遮蓋，肺動脈瓣、心尖區雜音特別響亮，易誤爲心瓣膜疾病。超聲學檢查可鑑別。
14 治療方案
脫離接觸抗原的環境是最根本的治療。特別初次急性發作者大多有自限趨勢。1～7 天病情明顯好轉，3～4 周症狀消失，胸片上病竈吸收，肺功能最後恢復正常。但爲了防止以後發生肺間質纖維化，或病情嚴重，呼吸困難，甚至哮喘樣發作，可使用腎上腺糖皮質激素(簡稱激素)，以抑制免疫反應，減輕炎症，促進吸收。一般以潑尼松 (龍)爲例，開始用30～40mg/d，病情好轉後逐漸減量。急性型總療程4～6 周。慢性型是否用藥或用多長時間尚無定論，可先試用口服激素，如病情有明顯改善，病竈有所吸收，可適當延長用藥時間，逐漸減量停服。如果病竈呈瘢痕化或間質纖維化則無益有害。繼發感染，合併呼吸衰竭以及肺心病時給以相應的治療。
16 預後及預防
預後：大多數急性型農民肺患者脫離抗原後可康復，但亦有第一次嚴重發病而致死的報道。反覆發作病變廣泛，併發呼吸衰竭或肺心病者死亡率可達10%左右。如能早期診斷、合理治療和預防則預後良好。
預防：避免接觸嗜熱放線菌是根本措施。反覆發作農民肺的患者應轉換職業，離開發病環境。如僅發病1～2 次後未再發病，則可在採取一些預防措施後仍從事原來工作。預防工作包括：①向發病地區農民宣傳本病的防治知識；②對草料、穀物等要充分乾燥後，儲存於有防潮設備、通風良好的地方；③機械化、自動化操作可減少吸入孢子的機會；④草料中噴灑1%～2%的丙酸可防止草料發黴，但價格昂貴，不宜再作飼料用；⑤正壓氣流防護頭盔等，有條件者可試用；⑥有症狀者及時就醫。追蹤觀察，出現不可逆病變者調離工作，以防發生嚴重併發症。