6 概述
免疫母細胞性淋巴腺病（immunoblastic lymphodenopathy）是一種與自身免疫有關的淋巴母細胞過度增殖所致的高免疫反應狀態疾病，也有人稱之爲血管免疫母細胞性淋巴結病、血管免疫母細胞性淋巴結病伴有異常蛋白血症、瀰漫性漿細胞肉瘤。其臨牀特徵爲：①全身症狀嚴重；②全身淋巴結腫大，常伴肝脾腫大；③多克隆高γ球蛋白血癥；④淋巴結活組織檢查示有特異性組織病理改變。本病由Frizzera等（1974）首先提出，國內報告較少。既往被列於霍奇金病近緣性疾病，稱爲類霍奇金病或特異性肉芽腫病。Scholtan（1960）將本病稱爲淋巴網狀細胞增多症性高γ球蛋白血癥。Westerhausen（1972）還將本病命名爲慢性多潛能性免疫增生綜合徵。Lennert（1979）將其稱爲淋巴肉芽腫病X（簡稱LgX）。本病從臨牀及病理上可分2型：Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病；Ⅱ型免疫母細胞性淋巴腺病。
7 流行病學
Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病女性略多，男女之比爲1∶1.4，發病年齡多爲50～70歲，平均爲57歲。
8 病因
Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病病因未明，有人認爲本病與病毒感染有關，部分病人淋巴結中查出EB病毒的DNA（PCR法）。還有人認爲由於感染了人工細胞淋巴瘤病毒的亞型，使機體免疫功能異常而導致本病，因病人淋巴結活檢與艾滋病組織學表現相似。
9 發病機制
Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病發病機制還不清楚。病人T細胞亞羣分析發現本病爲T細胞病變，有的病例以抑制性T細胞（TS）增多爲主，有的以輔助性T細胞（TH）增多爲主，亦有二者都增多。這些T細胞可能產生B細胞刺激因子，促使B細胞增殖，並分泌免疫球蛋白。
1.體內免疫球蛋白產生異常增多，病人發病年齡大，易發生感染，常伴有自身免疫性溶血性貧血，說明T細胞和B細胞功能障礙。Knocht研究發現，75例免疫母細胞性淋巴腺病病人中，44例有T細胞受體B單克隆性重排，19例有T細胞受體B及免疫球蛋白基因種系特徵，11例T細胞受體B及免疫球蛋白基因重排，1例爲免疫球蛋白基因重排。
細胞免疫是引起自身免疫組織損害的主要機制。本病許多器官系統受累，但以淋巴結爲主，且具有特徵性病變，這種病變的分佈特徵可能是細胞毒T細胞（TC細胞）針對一種全身性抗原或針對淋巴器官或其他組織中存在的抗原進行免疫攻擊的表達。
2.病理 淋巴結結構全部或大部分破壞，生髮中心消失，但部分仍有殘餘可見，包膜及包膜外組織全部或部分被漿細胞樣細胞浸潤。
（1）血管增生：淋巴結皮質旁區、髓質區均有較明顯的毛細血管後靜脈增生，部分呈分枝狀，血管壁內有PAS陽性無定形物質沉積，內皮細胞增生腫脹，有的血管腔似有閉塞現象。
（2）免疫反應性細胞浸潤增殖：這些細胞是免疫母細胞、漿細胞樣免疫母細胞、漿細胞及上皮樣細胞。免疫母細胞體積較大，爲15～25µm，呈多角形，胞質不多，HE染色呈雙染性或嗜鹼性，甲基綠哌咯寧染色陽性（紅色），姬姆薩染色嗜鹼性，呈天藍色，核大，圓形或卵圓形，略偏位，核膜厚，染色質呈細網狀，疏鬆，有1～3個嗜鹼性圓形核仁，排列在覈當中或靠近核膜，偶見雙核，可見核分裂象。
肝、脾、骨髓和皮膚亦常有類似改變，但不如淋巴結典型。肺組織外觀呈瀰漫性結節狀，鏡下可見肺泡間隔和間質內有瀰漫性淋巴細胞、漿細胞和免疫母細胞浸潤，伴有少量纖維化，肺泡縮小，有增生的上皮內襯，巨噬細胞數增多，細支氣管可因內膜浸潤而狹窄。免疫熒光染色顯示整個肺泡壁爲特異性的細胞內IgG和IgM沉着。
10 Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病的臨牀表現
10.1 1.發熱
1/3的病人可有不同程度的發熱。多爲中等或高熱，熱型多爲弛張熱，也可爲稽留熱、不規則熱，爲間歇性或持續性。退熱後多伴有大量出汗。
10.2 2.淋巴結腫大
見於全部病人，開始爲侷限性淋巴結腫大，最常見的部位爲頸部或鎖骨上，其次爲頜下或腋窩。以後可發展爲全身淋巴結腫大，淺表淋巴結和深部淋巴結均可受累。在淋巴結腫大前或腫大期間可出現高熱，淋巴結腫大消退後，體溫也恢復正常。腫大的淋巴結質地軟，可移動，直徑一般不超過3～4cm。
10.3 3.皮損
約半數病人有皮膚損害，可發生在其他症狀和體徵出現之前或同時出現。出現皮損的病人，以前多有用藥史，以用青黴素爲多，其次爲磺胺類藥或其他藥如阿司匹林。皮損多表現爲全身瘙癢性斑丘疹或麻疹樣皮疹，少數病人可出現小的無痛性結節性紅斑，主要分佈於面部及軀幹，其他皮損有面部和眼瞼水腫、血管神經性水腫、陰莖和陰囊水腫等。
10.4 4.肝脾腫大
3/4的病人有肝大，一般在肋下3～4cm，無觸痛，表面光滑。約半數病人有輕度到中度脾大，多伴有肝大。
10.5 5.肺及胸膜
表現爲不同程度的咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困難。呼吸道症狀可由原發病引起，也可由繼發性感染造成。胸膜受累表現爲胸痛及滲出性胸膜炎。
10.6 6.其他
少數病人可有多發性神經根炎、肌無力和耳鼻喉病變。因本病是一種自身免疫病，故可與多種其他自身免疫疾病重疊存在，其中最常見的是冷凝素性溶血性貧血、Coomb試驗陽性溶血性貧血；其次爲自身免疫性甲狀腺炎，它可引起黏液性水腫；也可與皮膚血管炎、澱粉樣變性、混合性冷球蛋白血癥等合併存在。
11 Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病的併發症
1.可併發無痛性結節性紅斑，眼瞼水腫、血管神經性水腫、陰莖和陰囊水腫等。
2.還可併發肝大；滲出性胸膜炎；多發性神經根炎、肌無力和耳鼻喉病變，自身免疫性甲狀腺炎，皮膚血管炎、澱粉樣變性、混合性冷球蛋白血癥。
12 實驗室檢查
12.1 1.血常規及血沉
大部分病人有中或重度貧血，多數爲溶血性貧血。白細胞常增多，伴有嗜酸粒細胞增多，約1/3的病人淋巴細胞絕對計數小於1×109/L。有時血小板減小。血沉增快。
12.2 2.尿常規
與混合性冷球蛋白血癥或澱粉樣變病重疊者，可出現蛋白尿、血尿和管型尿。
12.3 3.生化檢查
1/4的病人血清LDH升高，部分病人溶菌酶升高。白蛋白減低，球蛋白升高。
12.4 4.免疫學檢查
在活動期，γ球蛋白增高，半數呈多株性高γ球蛋白血癥，主要是IgG、IgM升高，Coomb試驗、冷凝集素、類風溼因子呈陽性，E-玫瑰花結試驗、淋巴細胞轉化試驗和DNCB試驗多數降低。
13 其他輔助檢查
13.1 1.X線檢查
胸片顯示縱隔和肺門淋巴結中度腫大，也可顯示肺實質浸潤和主要位於兩下肺野的瀰漫性、網狀或小結節影，病竈融合可出現片狀或斑片狀影。少數病人可出現胸腔積液（單側或雙側）。
13.2 2.淋巴管造影
14 診斷
凡臨牀上遇到中老年病人起病急劇，有全身淋巴結腫大、肝脾腫大，有時伴有發熱和皮疹，並且具有血沉增速、γ-球蛋白明顯升高，即應高度懷疑本病，應行淋巴結活檢。Luks提出的病理學診斷標準如下：①小血管呈分支狀增生，管壁增厚，PAS反應陽性。②免疫母細胞及漿細胞增殖。③淋巴細胞減少及細胞間嗜酸性物質沉着。以上改變見於整個病變的淋巴結，對本病具有特異性。以上3項典型而又病變明顯時，才能診斷爲免疫母細胞性淋巴腺病。
若病變不典型，Luks又提出了下面2個附加條件：①病變波及整個淋巴結，並有瘢痕形成而使淋巴濾泡消失。②就整個病變來看，具有淋巴細胞減少的特徵。
15 鑑別診斷
Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病應注意與下列疾病鑑別：
15.1 1.惡性淋巴瘤
尤其是霍奇金病，酷似本病的臨牀表現，淋巴結活檢有斯-李（Sternberg-Reed）細胞，無免疫母細胞增生。而免疫淋巴母細胞病有PAS染色陽性。有管壁增厚的分支狀小血管增生及細胞間PAS陽性的嗜酸性無定形物沉着三聯症，是其鑑別的要點。
15.2 2.藥物反應
藥物反應與本病的臨牀症狀及體徵可完全相同，但藥物反應一般無顯著的高γ-球蛋白血癥，貧血也少見，淋巴結活檢也無血管增生及多種免疫反應細胞增生。
15.3 3.巨大淋巴結增生症
又名淋巴結錯構瘤，爲一種特殊類型的淋巴結炎症反應性增生。臨牀特徵與本病相似，但發病年齡輕，腫塊常見於胸內，特別以縱隔肺門多見，直徑可達10cm以上。病理上主要爲漿細胞增生，淋巴結結構正常或僅有部分被破壞，增生的血管集中於濾泡生髮中心，而且血管有透明變性。
15.4 4.特發性高γ-球蛋白血癥
主要見於青年男性，臨牀症狀與本病十分相似，血清中無M蛋白，淋巴結活檢病理改變爲漿細胞明顯增生，可有生髮中心血管輕度增生，但淋巴結結構基本完整。
15.5 5.Oehlert慢性多潛能性免疫增生綜合徵
其臨牀和病理均有與本病相似之處。在病理上，其包膜及包膜周圍有壞死性血管炎，淋巴結的小動、靜脈內有炎性變，有時可波及髓質及皮質旁區，淋巴結外的中、小動脈有瀰漫性栓塞及節段性壞死。
16 Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病的治療
Ⅰ型免疫母細胞性淋巴腺病目前一般主張用糖皮質激素治療，可在短期內收到良好效果。如療效不佳，可加用化療，宜用小劑量免疫抑制劑。還有報道用環孢素A 300mg/d，使病情完全緩解。但由於病人以老年人居多，且易合併感染，故多數學者認爲化療時應慎重。全身支持療法和應用小劑量激素比較安全，前者包括充分休息、輸液和及時控制感染，並應注意老年人心血管疾病的治療，後者最好用小劑量糖皮質激素隔天療法，以減少其副作用及誘發感染。
17 預後
部分病人呈進行性加重，常因合併肺炎、敗血症等繼發感染而死亡。病程平均15個月。部分病人經治療後可存活數年到10年以上，少數病人可長期存活，有的病人緩解後可再次復發，甚至轉變爲原始免疫細胞肉瘤或惡性淋巴瘤。