1 概述
下丘腦是生殖的重要器官，下丘腦通過神經傳導及垂體-門脈系統調節垂體的功能，使垂體分泌相應的激素，這些激素作用於卵巢，產生甾體激素，保證生殖功能的正常維持。下丘腦的功能一方面接受中樞神經細胞的刺激，調節促垂體激素的分泌；一方面受垂體分泌的激素的負反饋調節。下丘腦中央隆突的弓狀核區的神經內分泌細胞以脈衝的方式釋放GnRH，精神緊張、劇烈運動、下丘腦腫瘤等均可造成GnRH分泌發生異常，導致不排卵及閉經。
下丘腦性閉經是閉經中最複雜的一種，但一般來講又是預後最好的一種。除治療相應的原發病因外，根據患者體內雌激素水平和是否有生育要求採用以下原則：有生育要求者，應積極誘導排卵；無生育要求的雌激素水平低下的下丘腦性閉經，其治療仍以性激素補充爲主。
7 功能性下丘腦性閉經的病因
功能性下丘腦性閉經指障礙在下丘腦或下丘腦以上。由於下丘腦激素GnRH缺乏或分泌形式失調而導致閉經。包括下丘腦-垂體單位功能異常，中樞神經系統-下丘腦功能異常，以及其他內分泌異常引起的下丘腦不適當的反饋調節所致的閉經。
8 發病機制
8.1 下丘腦-垂體單位功能異常
可爲先天性下丘腦-垂體功能缺陷，亦可爲繼發於損傷後，腫瘤、炎症及放射等所致的下丘腦激素GnRH合成和分泌障礙。臨牀上最常見的下丘腦-垂體單位功能異常所致的閉經是高泌乳素血癥。這是由於下丘腦泌乳素抑制因子（主要是多巴胺）缺乏，使垂體分泌過多的泌乳素。此外，任何其他原因妨礙了多巴胺對泌乳素分泌的抑制，都可發生高泌乳素血癥。如腫瘤壓迫垂體柄會阻斷多巴胺對泌乳素分泌的抑制；某些藥物因能消耗多巴胺的貯備或阻斷多巴胺受體作用而使泌乳素分泌增加，如甲氧氯普氯普胺、氯丙嗪等藥物。其他垂體腺瘤、甲狀腺功能低下、吸吮乳頭和胸部刺激等亦可引起泌乳素分泌增加。升高的泌乳素水平還可作用於下丘腦，抑制GnRH的合成與釋放；作用於垂體，降低垂體對GnRH的敏感性；作用於卵巢，干擾卵巢甾體激素的合成。除閉經外，泌乳也常常是高泌乳素血癥的重要表現之一。然而許多患者自己不能發現泌乳，約半數以上是因閉經或月經不調就診時體檢發現的。實驗室檢查會發現血泌乳素水平升高，＞30ng/ml，FSH、LH相當或低於正常早卵泡期水平，雌激素水平低落。爲除外垂體瘤，應做鞍區影像學檢查。必要時還應當檢查視野，以警惕腫瘤壓迫視神經所致的視野缺損。
8.2 中樞-下丘腦功能異常
精神因素、外界或體內環境的改變可以通過中樞神經系統經大腦皮質、丘腦及下丘腦的神經內分泌途徑，或經大腦邊緣系統影響下丘腦功能而導致閉經。在青年女子中，較常見的典型情況如受精神刺激，情緒緊張或更換環境後可突然閉經。FSH、LH和E2水平可在正常範圍，由於GnRH脈衝分泌的節律受到干擾導致無排卵從而出現閉經。因刻意減肥，追求苗條身材所致的神經性厭食在青少年女孩中屢見不鮮。她們從節食到厭食或形成怪癖的飲食習慣，嚴重消瘦、閉經，以至發生甲狀腺、腎上腺、性腺及胰腺等多器官的功能低下，甚至發生水及電解質紊亂和極度營養不良危及生命，此類患者多數可追問出與精神心理因素有關的病史。一般FSH、LH和E2水平均低下。此外，假孕也是一種精神心理因素導致的中樞下丘腦功能異常。常發生於盼子心切的不育婦女。
8.3 其他內分泌異常引起不適當的反饋調節
8.3.1 （1）雄激素過多
過多的雄激素可來自卵巢及（或）腎上腺。臨牀上在青少年女子中最常見的是多囊性卵巢綜合徵。其主要的病理生理特點是雄激素過多及持續無排卵，表現爲閉經或月經失調、多毛和肥胖，以及卵巢多囊性增大等一系列症狀與體徵。過多的雄激素主要來源於卵巢，部分來自腎上腺。增加的雄激素在周圍組織內轉化爲雌激素。這種持續的無週期性的雌激素轉化使垂體對GnRH的敏感性增強，導致LH分泌增多，並失去週期性，而FSH相對不足。多囊性卵巢綜合徵患者血循環中的雄激素水平約比正常女性高50%～100%。若雄激素異常升高，應注意與其他情況進行鑑別，如卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤，酶缺陷所致的先天性腎上腺皮質增生及其他性發育異常。
先天性腎上腺皮質增生是女孩中另一種較常見的雄激素過多情況。是由於腎上腺皮質在合成類固醇激素過程中缺乏某種酶而生成過多的雄激素，使下丘腦-垂體-性腺軸功能受干擾而出現月經不調或閉經。除此之外，患者常有不同程度的男性化甚至生殖器畸形。
8.3.2 （2）甲狀腺激素異常
甲狀腺激素參與體內各種物質的新陳代謝。因此，甲狀腺激素過多或過少都可直接影響生殖激素及生殖功能，如有些甲亢患者可表現有月經過少或閉經。
8.3.3 （3）分泌性激素腫瘤
分泌性激素腫瘤以卵巢和腎上腺腫瘤多見。腫瘤分泌過多的性激素可通過反饋機制抑制下丘腦及垂體的分泌調節功能，破壞其週期性，導致無排卵或閉經。根據血中雌激素或雄激素水平異常增高的特點，可判斷腫瘤分泌激素的性質。仔細的盆腔檢查，相應部位的影像學檢查，如盆腔及腎上腺B超、CT掃描、MRI等有助於腫瘤的確診。
8.3.4 （4）運動與閉經
運動員、芭蕾舞演員等因從事大運動量活動，身體中脂肪過少，會出現運動性閉經。能量的消耗以及訓練和比賽的精神壓力均可影響神經內分泌代謝功能，使下丘腦GnRH分泌異常，導致閉經。
8.3.5 （5）藥物性閉經
有些藥物能影響下丘腦功能而引起閉經，特別是噻嗪類鎮靜藥，大劑量應用常能引起閉經泌乳，停藥後月經能恢復。少數婦女注射長效避孕針或長期口服大劑量避孕藥後導致繼發閉經，是藥物對下丘腦-垂體軸持續性的抑制所致。
8.3.6 （6）肥胖
肥胖有時伴其他內分泌異常。這裏指單純肥胖。體重與下丘腦-垂體-性腺軸關係密切。脂肪組織是雌激素蓄積場所，又是雄激素腺外轉化爲雌激素的主要部位。過多的脂肪組織導致雌激素的增加。這種無週期性生成的雌激素通過反饋機制，對下丘腦-垂體產生持續的抑制，導致無排卵或閉經。
9 功能性下丘腦性閉經的臨牀表現
9.1 精神性閉經
精神性閉經患者常有精神刺激史，僅有月經稀發與閉經，可有不孕及體重減輕。有關檢查示血皮質醇水平較高，但無相關臨牀症狀；促性腺激素釋放激素刺激試驗示垂體有反應或對外源性GnRH反應遲鈍。
9.2 假孕（pseudocyesis）
患者渴望生育而出現抑鬱、閉經、乳汁分泌，可有噁心嘔吐、食慾不振等早孕樣反應，是一種典型的神經內分泌疾病。在患者認爲懷孕時檢查可見BBT持續高溫相，血中PRL和LH分泌脈衝幅度增高，E2、P水平維持在黃體期，但患者得知自己未懷孕，其上述激素水平可急劇下降，隨之月經可來潮。
9.3 神經性厭食症（anorexia nervosa）
臨牀表現：神經性厭食症常見於青春期或青年女性，年齡範圍15～30歲，來自中上層家庭。迷戀消瘦體形，過分地限制飲食，誘發嘔吐，甚至幾乎不進食。消瘦明顯，至少比原來體重下降25%甚至40%以下。患者厭食，頑固性拒食或出現其他飲食功能障礙的症狀。可伴有嘔吐或腹脹、腹痛、噁心、呃逆等腹部症狀，可併發食管炎或潰瘍、胰腺炎等。常伴有皮膚乾燥，發黃、毛髮脫落、細軟，低血壓，低體溫，便祕，亦可有腹瀉，畏寒，心動過緩，情緒容易激動，性格內向，抑鬱，神經性貪食或其他神經症狀。患者進行性消瘦，體重日益減輕。閉經爲最主要的表現（原發或繼發），伴不同程度的性徵消退。性功能障礙，月經紊亂或完全閉經。除上述表現外，還可出現泌尿系統、內分泌系統、骨骼系統、血液系統以及代謝併發症，最後呈嚴重惡病質。
9.4 運動性閉經（exercise-related amenorrhea）
運動性閉經常見於女性運動員，由於長時間參加劇烈的體育訓練或比賽活動，使下丘腦-垂體功能出現異常，引起月經初潮推遲或正常月經出現暫時的月經紊亂以至閉經。在長跑運動員中閉經的發生率可高達59%，而芭蕾舞演員則高達79%。
11 實驗室檢查
11.1 陰道脫落細胞檢查
陰道脫落細胞檢查是較常用的瞭解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理鹽水後取陰道上段側壁的脫落細胞，塗在玻片上，固定和染色後，觀察表、中、底各層細胞的百分比。表層細胞所佔百分比越高，反映雌激素水平越高。
11.2 宮頸黏液
如發現閉經患者宮頸黏液爲透明的、拉力好的稀薄黏液，塗在玻璃片上乾燥後在顯微鏡下可見羊齒狀結晶，表明該患者卵巢有分泌雌激素的功能。
11.3 藥物性試驗
藥物性試驗是臨牀上常用的對閉經診斷性試驗，尤其是在缺乏激素測定的實驗設備時，藥物試驗對估價卵巢功能及子宮內膜功能有重要幫助。
11.3.1 （1）孕激素試驗
對閉經患者應用黃體酮，肌注20mg/d，連續3～5天；或甲羥孕酮5～10mg/d，連服5～7天，停藥後3～7天（一般最長不超過2周）出現撤藥性出血者爲試驗陽性，提示：子宮內膜有功能，可排除子宮性閉經。卵巢有分泌雌激素的功能，子宮內膜受一定水平雌激素影響後才能對孕激素起反應而脫落出血。表明閉經不是缺乏雌激素，而是因各種無排卵所致孕激素缺乏；若孕激素試驗陰性，即停藥後無出血，提示以下幾種可能：一是卵巢功能低下，沒有適當的雌激素作用於子宮內膜；二是卵巢功能正常，但子宮內膜缺陷或受損，不能對雌激素發生反應，即不排除子宮性閉經；三是不排除妊娠。
11.3.2 （2）雌激素試驗
對孕激素試驗陰性的閉經患者口服己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇10µg/d，或相當生物效應的其他雌激素，連續20天。最後3～5天加黃體酮20mg/d，肌注。停藥後3～7天觀察有無撤退出血。若仍無出血，提示病變可能在子宮，即子宮性閉經。用上述試驗有撤退出血者，說明子宮內膜對雌、孕激素的作用有反應，能發生正常的生長和脫落變化，閉經的原因應在卵巢或更高部位。應進一步測性激素水平來確診。
11.4 性激素水平的測定
垂體激素的測定對診斷閉經的原因尤其有重要意義。閉經且雌激素低下的患者應進一步測定血FSH、LH和泌乳素（PRL）的水平。若FSH與LH升高，提示爲卵巢性閉經；若FSH、LH低下，病因可能在垂體或下丘腦；FSH、LH相當於正常卵泡期水平，閉經是由於下丘腦分泌功能失調所致；若LH升高而FSH相對不足，多囊性卵巢綜合徵的診斷應當考慮；若PRL異常升高，閉經是由於高泌乳素血癥所引起，應進一步檢查高泌乳素血癥的原因，特別應注意垂體瘤的可能。
當FSH、LH水平均低下時，垂體興奮試驗可進一步區別病變在垂體還是在下丘腦。垂體興奮試驗是將LHRH 100μg溶於生理鹽水5ml，靜脈注入，30s內注完。於注射前和注射後15，30，60，120min取血測LH。若注射後30～60min LH值升至注射前3倍以上，提示垂體功能良好，對下丘腦激素LHRH反應正常，閉經的原因在丘腦下部或更高部位。若注射後，LH不增加或增加不明顯，表明垂體缺乏反應，閉經的原因可能在垂體。
11.5 基礎體溫測定
基礎體溫測定可間接瞭解排卵功能（詳見婦科內分泌檢查方法）。排卵後的黃體分泌孕酮，孕酮有升高體溫的作用。正常月經週期中卵泡期體溫比較平穩，一般波動在36.5℃以下。排卵後體溫上升0.3～0.5℃，維持12～16天，在月經前1天或月經來潮當天下降至卵泡期水平。這種前半週期低而後半週期升高的基礎體溫稱雙相體溫，一般提示有排卵或黃體形成。無此變化的體溫稱單相體溫，表示無排卵。閉經患者基礎體溫多爲單相，但子宮性閉經因其卵巢功能是正常的，因此，可表現有雙相基礎體溫。
12 輔助檢查
盆腔B超可協助診斷是否有先天性子宮缺如或畸形。鞍區的影像學檢查可診斷是否有垂體瘤。診斷性刮宮，子宮碘油造影及內窺鏡檢查可瞭解宮腔及內膜情況。此外，若需除外其他內分泌異常或發育畸形時，還應檢查其他有關腺體如甲狀腺、腎上腺等的激素水平，生化，病理生理檢查及染色體檢查等。
13 功能性下丘腦性閉經的診斷
診斷的過程正是尋找閉經原因的過程，即確定閉經發生在哪一個環節。
1.病史 主要是月經史、初潮年齡、月經週期等。判斷是原發閉經還是繼發閉經對分析閉經原因是有幫助的，要了解有無先天性缺陷或其他疾病情況，用藥史以及對藥物治療的反應等。還要詢問發病前有否任何導致閉經的誘因如精神因素，環境改變或其他疾病等。
2.體格檢查 應注意全身情況，發育是否正常，有無畸形。身高體重是否在正常範圍，四肢、軀幹的比例，智力、營養和健康狀況，檢查第2性徵的發育情況如乳房發育、毛髮分佈、有無乳汁分泌等，婦科檢查應注意內外生殖器的發育，有無缺陷、畸形及腫瘤等。
14 鑑別診斷
下丘腦功能性閉經多發生在從事腦力勞動者、長跑運動員、芭蕾舞演員或受到突然的精神刺激者，可發生在極度勞累或劇烈運動後，年輕未婚女性多見，青春期前後好發。表現爲繼發性閉經伴有消瘦、體重減輕、營養不良等。
首先須排除下丘腦、垂體的器質性病變。詳細瞭解病因、病情的發展過程、臨牀表現及輔助檢查，結合有關激素測定，加以分析。典型的下丘腦功能性閉經患者，血FSH、LH偏低或接近正常，卵巢功能低下或有一定功能。不典型下丘腦功能性閉經患者，血LSH高而TSH低，類似PCOS，少部分患者表現爲FSH、LH偏高接近卵巢早衰。
超聲檢查顯示雙卵巢正常大小，卵巢內有小囊泡存在，但小於10個，直徑2～8 mm可分佈於整個卵巢，間質回聲不增強，可與PCOS鑑別。
14.1 精神性閉經診斷與鑑別診斷
該類患者常有精神刺激史，僅有月經稀發與閉經，可有不孕及體重減輕。有關檢查示血皮質醇水平較高，但無相關臨牀症狀；促性腺激素釋放激素刺激試驗示垂體有反應或對外源性GnRH反應遲鈍。
14.2 神經性厭食症（anorexia nervosa）
神經性厭食症又名神經性厭食綜合徵（Anorexia nervosa syndrome）、癔病性消化停止綜合徵、消瘦綜合徵，是一種精神神經內分泌紊亂性疾病。近20年來本病在西方國家發病率較高，常見於15～24歲的青年婦女，一般小於25歲。普通人羣成年婦女中該病的患病率爲1%～2%，男女之比爲1∶20，在我國也有逐年增加的趨勢。
在診斷之前還必須進行下列相關鑑別診斷：原發性內分泌疾病，如腺垂體功能減退症、Addison病、甲狀腺功能亢進症及糖尿病等；胃腸道疾病；慢性感染如結核；腫瘤性疾病如淋巴瘤；其他疾病，如AIDS、腦血管畸形以及下丘腦腫瘤等。
15 功能性下丘腦性閉經的治療
下丘腦性閉經是閉經中最複雜的一種，但一般來講又是預後最好的一種。除治療相應的原發病因外，根據患者體內雌激素水平和是否有生育要求採用以下原則。
氯米芬：常用於多囊性卵巢綜合徵和體內有一定雌激素水平的某些下丘腦性閉經。先用孕激素撤退出血，於出血第5天始口服氯米芬50～100mg/d，連服5天。測基礎體溫以觀察排卵。因其價格便宜、用法簡便，是目前臨牀上應用最多的一種。
LHRH：此種方法僅適用於下丘腦GnRH分泌異常而垂體與卵巢有正常反應的閉經患者。給藥必須模擬生理性的GnRH脈衝分泌釋放形式，斷續地脈衝式靜脈或皮下、肌內給藥，亦有經鼻黏膜、肛門或陰道途徑給藥，以靜脈給藥最理想。每90min注入5～20ug，給藥期間監測排卵。
溴隱亭：治療高泌乳素血癥引起的閉經，該藥是一種多巴胺促效劑，作用於下丘腦，激活泌乳素抑制因子，抑制垂體分泌泌乳素，使血PRL水平下降。一般劑量爲5～7.5mg/d。因可能產生體位性低血壓、噁心、嘔吐、頭暈、便祕等副作用，應從小劑量開始，逐漸緩慢加量，並與食物同服，副作用會大大減輕。服藥期間測基礎體溫監測排卵。
中藥：中醫補腎與活血補腎法治療下丘腦性閉經已有悠久歷史。如治療血虛腎虧所引起的閉經用劉奉五老中醫的“四二五合方”，即四物湯（當歸、熟地黃、白芍、川葦）、加二仙（仙茅、仙靈脾）、加五子（菟絲子、覆盆子、枸杞子、五味子、車前子），可獲得滿意的治療效果。
2.對無生育要求的雌激素水平低下的下丘腦性閉經，其治療仍以性激素補充爲主；未婚者待婚後需要生育時，再酌情選擇上述誘導排卵治療。