3 概述
凡位於膈肌以下、橫結腸及其系膜以上區域中的侷限性積膿統稱爲膈下膿腫（subphrenic abscess）。膈下膿腫是腹腔內膿腫最爲重要的一種。是腹膜炎的嚴重併發症。
膈下區之解剖，都是以肝臟爲標準，因爲橫膈下大部分被肝佔據。膈下間隙被肝臟分爲肝上間隙與肝下間隙，肝上間隙被縱行的肝鐮狀韌帶分成左、右間隙。肝下間隙被肝圓韌帶分成右下和左下間隙。左肝下間隙又被肝胃韌帶和胃分爲左下前間隙和左下後間隙（網膜囊）。
①膈下區隙，在橫結腸及其系膜之上，橫膈之下及左右腹壁之間整個間隙，均稱隔下間隙。膈下間隙分爲肝上間隙和肝下間隙。
②肝上間隙、被冠狀韌帶分爲右肝上間隙和左肝上間隙
③右肝上間隙、又被右側韌帶分爲右肝前上間隙和右肝後上間隙。
④左肝上間隙：因左側韌帶是自橫膈伸展到肝臟左葉的後面，故左肝上間隙只是一個間隙。
因此肝上間隙共分爲、右前上，右後上，及左上三個間隙。
⑤肝下間隙、被鐮狀韌帶分爲左右兩部分，即右肝下間隙及左肝下間隙（左肝前下及左肝後下間隙）。
加上肝裸區與膈肌間的膈下腹膜外間隙，該間隙與腎旁間隙相通，共7個間隙。7個間隙中以右肝上後間隙膿腫最爲多見，其原因與淋巴流向及呼吸運動影響有關，腹腔此間隙內的腹內壓最低。其次爲右肝下間隙及右肝上前間隙膿腫，左側的膈下膿腫相對少見（圖1）。
膈下膿腫爲繼發性感染，其部位與原發病有關。可發生在1個或2個以上的間隙。臨牀有明顯的全身症狀，而局部症狀隱匿是其特點。併發症多，病死率高，須早期手術引流。
8 膈下膿腫的病因
膈下腹膜淋巴網豐富，故感染易於引向膈下，膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分爲腹腔膿性感染的併發症。常見於急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎症，這些常併發右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據統計約25～30％之膈下感染會發展成爲膿腫，餘者多可自行消散，這是由於腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。
引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約佔40％，鏈球菌的感染佔40％，葡萄球菌感染約佔20％。但多數是混合性感染。
膈下膿腫常爲多菌混合感染（需氧菌與厭氧菌），其膿腫形成的部位取決於感染的器官來源。
8.1 左膈下膿腫
多因門靜脈高壓症脾切除術或分流、斷流手術後，脾區滲液、滲血、細菌感染；或者胃癌根治術、胃腸外傷，闌尾穿孔瀰漫性腹膜炎，腹部腫瘤手術後左膈下間隙積液、積膿；出血壞死性胰腺炎非手術或手術引流後。
8.2 右膈下膿腫
多因胃、十二指腸潰瘍穿孔，瀰漫性腹膜炎手術後，肝癌、肝膿腫和肝膽外傷手術後，膽道、膽囊手術後，十二指腸、胃手術後污染、感染、膿液、滲液、膽汁、腸液積聚於肝上、肝下間隙，形成包裹性膿腫；也有闌尾穿孔、瀰漫性腹膜炎或胃腸外傷所引致。
9 發病機制
1.病人平臥時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內的膿液易積聚此處。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統到達膈下。膿腫形成之前，先有膈下炎症階段，約70%急性腹膜炎的病人經手術或藥物治療後，腹腔內的膿液可被完全吸收，30%的病人發生侷限性膿腫。
2.小的膈下膿腫經非手術治療可被吸收。較大的膿腫，可因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個別的可穿透結腸形成內瘻而“自家”引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反覆出血、腸瘻或胃瘻者。如病人的身體抵抗力低下可發生膿毒血癥。
10 膈下膿腫的臨牀表現
膈下膿腫一旦形成，可出現明顯的全身症狀，而局部症狀隱匿爲其特點。
10.1 全身症狀
發熱，初爲弛張熱，膿腫形成以後持續高熱，也可爲中等程度的持續發熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現乏力、貧血、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞比例增加。
10.2 局部症狀
膈下感染可通過淋巴系統引起胸膜、肺反應，出現胸腔積液，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發生膿胸。近年由於大量應用抗生素，局部症狀多不典型。
疼痛：膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽。 膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膿腫部位可有持續鈍痛，疼痛常位於近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸和轉動體位時加重。膿腫位於肝下靠後方可有腎區痛，有時可牽涉到肩、頸部。
膈下和季助區有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫，皮膚溫度升高。
患側之呼吸動度變小，肋間隙不如健側明顯。
肝濁音界升高。
約25％的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區，最下層爲肝濁音或膿腔的濁音，上層爲氣體之鼓音，再上層爲反應性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層爲肺之清音。
患側肺底部呼吸音減弱或消失。
11 膈下膿腫的併發症
1.胸腔感染 膈下感染可引起反應性胸腔積液，或經淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。
2.消化道出血和消化道瘻 因膿腫可腐蝕消化道管壁而引起消化道反覆出血、腸瘻或胃瘻。
3.貧血。
12 實驗室檢查
12.1 白細胞計數與分類計數
12.2 細菌學培養
（1）血培養：全身中毒症狀嚴重者抽血做細菌學培養，少數可有陽性。
（2）膿液培養：行診斷性穿刺時，若抽出液爲膿液，應行細菌培養與藥敏試驗，以指導臨牀抗生素的使用。
12.3 紅細胞和血紅蛋白
13 輔助檢查
13.1 影像學檢查
13.1.1 （1）X線檢查
病人取立位，從前後和側位拍片，可發現病側之橫膈運動消失或減弱，示有膈下感染，但不一定積膿。還可發現病側橫膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反應性胸腔積液、或肺突質變化，可以看到膈下有氣液麪，約10％的膈下膿腫有產氣菌的感染，及胃、十二指腸穿孔之氣體，左膈下膿腫可見胃受壓移位。
①胸腹部透視和攝片：可見患側膈肌抬高，呼吸運動減弱或消失；患側肋膈角模糊不清或有明顯胸腔積液；膈下有氣液麪（圖2）。
13.1.2 B型超聲
B超可明確顯示膿腔之大小，部位、深淺度，又可在B超引導下做穿刺抽膿或將穿刺點標於體表做診斷性穿刺。患側膈下有液平段，有助於膿腫確診、準確定位。可在B超引導下行診斷性穿刺。吸出膿液送細菌培養及藥敏試驗（圖4）。
13.1.3 CT掃描
能確定膿腫的部位、大小及其與周圍臟器的關係，診斷腹腔膿腫的正確率達90%，特別適用於肥胖、腸脹氣和腹腔放置引流管等不適於超聲檢查者（圖5，6）。
13.2 診斷性穿刺
穿刺的確可以使炎症延針道播散，如穿刺若經肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科醫生寧願行探查性切開，我們認爲在病情重而診斷又不肯定時，可在X線或B超定位引導下穿刺，若抽出膿汁則立即切開引流。實際上膈下膿腫存在時，其肋膈角大部已有粘連故穿刺引起膿胸之機會不大。
14 膈下膿腫的診斷
1.病史 大多數膈下膿腫有肝癌、胃腸腫瘤、急性瀰漫性腹膜炎、腹部外傷、腹部大手術病史，但肝膿腫穿破，膿液積聚於膈下也不罕見。
2.高熱 在腹部手術後體溫持續下降或下降數天、1周甚至2周以後又逐漸上升至39℃以上，持續不退，呈弛張型熱。脈搏增快、乏力，無食慾，少數上腹部有鈍痛。
3.體檢 患側肋間隙、腰背部、上腹部常見水腫、肋間隙飽滿，有深壓痛和叩擊痛。叩診肝濁音界擴大，聽診病側下肺呼吸音減弱。
4.輔助檢查 X線透視可見患側膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊、積液。X線顯示胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等；膈下可見佔位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣者可有液平面。診斷性穿刺爲膿性積液，但穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。
15 膈下膿腫的治療
膈下膿腫起始於感染，如能積極治療使炎症逐漸消散，則能預防膿腫形成。因此，半臥位、胃腸減壓、選用適當之抗菌素、以及加強支持療法等都是預防形成膿腫的治療。一旦形成膿腫必須及早手術引流。以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸，或破入腹腔再次形成瀰漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。過去，膈下膿腫基本上採用手術引流。近年多采用經皮穿刺插管引流術，並取得較好的治療效果。治療前，均應進行充分的術前準備，包括補液、輸血、營養支持和抗生素的應用等。
15.1 經皮穿刺插管引流術
經皮穿刺插管引流術創傷小，可在局部麻醉下施行，一般不會污染腹腔，引流效果較好。
（1）適應證：與體壁貼近的、侷限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫師和超聲醫師或放射科醫師配合進行，如穿刺失敗或發生併發症，便於及時手術治療。
（2）操作方法：根據超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。這個部位應是膿腫距腹壁最近處，其間無內臟。選定部位後，常規消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導引，將20號四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5～10ml送細菌培養和藥物敏感試驗。從套管插入細的血管造影導針直達膿腔後，即將套管拔出，再用血管擴張器經此導針擴張針道，然後放入一較粗的多孔導管，拔出導針，吸盡膿液，固定導管。導管可接牀邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨牀症狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每天10ml以內後，即可拔管。吸盡膿液後，也可不留置導管。因有的病人經一次抽膿後，臨牀症狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。
經過此種方法治療，約有80%的膈下膿腫可以治癒。如引流不暢，膿腔縮小不多，體溫不退或退後復升，應手術引流。
15.2 切開引流術
膿腔較大或穿刺引流無效者，應儘早手術切開引流。術前應常規進行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。根據膿腫所在的位置來選擇適當的切口。原則上切口愈接近膿腫引流愈好。
15.2.1 （1）手術路徑
①經前腹壁途徑：右或左側肋緣下切口，進腹。是常用的手術切口，右側膈下膿腫，常用右側肋緣下切口（圖7）。
經前肋緣下部引流是最常用之途徑。優點是此途徑較安全，缺點是膈下膿腫多數偏高偏後，從前壁引流不易通暢，目前加用負壓吸引可彌補其不足。對位置較前的膿腫，此手術進路最爲理想。方法是局麻下作前肋緣下切口、切開皮膚和肌層顯露腹膜後，用長9號針穿刺以確定膿腔位置，若靠上可在腹膜外向上分離至接近膿腔部位，再穿刺抽出膿液後沿穿刺針進止血鉗以擴大引流口，吸盡膿汁，置管引流。若膿腫在切口附近，可直接引流，不要進入腹膜腔去分離膿腫周圍之粘連，以防濃汁進入腹腔造成腹膜炎。
②經後腰部切口：適合於左膈下位置靠後的膿腫（圖8），即使是右肝上間隙靠後的膿腫，也可採用此引流途徑。（圖2－41），方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（圖2－42），平第一腰椎棘突平面橫行切開肋骨牀，然後進入腹膜後間隙，用粗針穿刺找到膿腔，再用手指插入膿腔排膿。（圖2－43）。手術儘可能在直視下進行，避免誤入胸腔。
③經側胸部引流：適用於右肝上間隙的高位膈下膿腫，此途徑須經過胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此處已粘連閉合，否則均應分二期進行。第一期在側胸部第8或第9肋處作切口並切除一小段肋骨直至胸膜。然後用碘仿紗布和酒精紗布填塞傷口，使引起周圍粘連一週後再行第二期手術時即可在穿刺定位後，切開已粘連的胸腔肋膈角，直達膿腫置管引流。
15.2.2 （2）操作方法
在局麻或硬膜外麻醉下切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸淨膿液後，用低壓灌洗，放置多孔引流管或雙套管並用負壓吸引。術後換藥並沖洗。
15.2.3 （3）注意問題
①膿腫周圍一般都有粘連，分離時切忌分破粘連，以免膿液流入腹腔造成擴散。
③膈下膿腫多數偏後方，前腹壁路徑雖較安全，但易引流不暢，加用負壓袋吸引可彌補其不足。
15.3 抗生素治療
引流前即應開始。
（1）用藥原則：早期治療可根據經驗用藥，待細菌培養和藥敏試驗結果出來後再調整；抗厭氧菌與抗需氧菌抗生素聯合用藥；經靜脈途徑給藥，至病人體溫及外周血白細胞正常時爲止。
（2）常用抗生素：氨基苷類對膿腫中最常見的腸桿菌高度有效；氨曲南（aztreonam）、亞胺培南（亞胺硫黴素）（imipenem）、α-羧基噻吩青黴素、克拉維酸（clavulanic acid）及喹諾酮類，或第2、3代頭孢菌素，均可覆蓋革蘭陰性桿菌；抗厭氧菌常用甲硝唑和克林黴素（氯林可黴素），兩者效用相似，但前者價廉，國內應用更廣泛；亞胺培南（亞胺硫黴素）、α-羧基噻吩青黴素等兼有抗需氧與抗厭氧菌的作用，有時可單獨使用。對於少數有腸球菌存在證據者，常規加用氨苄西林。