3 病理生理特點
1、消化系統病變的病人易發生脫水、電解質紊亂、貧血、營養不良等情況，嚴重者可引起循環紊亂。
（1）液體丟失的原因：
①胃腸道出血：如潰瘍病、惡性腫瘤、食道靜脈曲張、膽道出血、憩室及痔。
④發燒：引起不顯性失水增加。
（2）液體丟失的臨牀徵象：
①體位性低血壓及心率改變提示有中度的液體丟失。安靜狀態下出現心動過速和低血壓說明液體丟失嚴重。
②粘膜乾燥、皮膚彈性及溼度降低提示由於低血容量引起外周循環灌注下降。
③尿量明顯減少。
（3）液體丟失的實驗室檢查：血細胞壓積升高，血漿滲透壓改變，電解質異常。
2、酸鹼平衡失調：
3、腹腔臟器受植物神經支配，受到手術擠壓、牽拉時可發生神經反射性血壓、心率及呼吸改變。
4、嘔吐、反流及誤吸：
(1)腹部手術的病人胃排空延遲，特別是急診手術胃排空時間明顯長於4-6小時，加之術前準備不充分，易引起嘔吐、反流及誤吸。
(2)預防原則：
①確保胃內容物不流出；
②胃內容物的徹底清除；
(3)預防方法：
①胃腸減壓。
⑤全麻病人誘導時充分氧合，避免正壓通氣，進行快速誘導。病人意識喪失後用力下壓病人喉頭，使食道關閉。快速氣管內插管並將氣囊充氣。胃內容物極多者可行清醒插管。
⑥椎管內麻醉時病人意識存在，對防止誤吸具有幫助。但如果使用過多的鎮靜劑使意識消失、呼吸抑制，或阻滯平面過廣、反流物過多時也無法排除誤吸的危險。
5、脾切除、肝葉切除、粘連較多的腫瘤、再次手術、腹腔感染、放療後、激素治療後的病人術中出血可能較多，應做好輸血、輸液準備。
4 麻醉處理的一般原則
4.1 全麻
1、優點：
(1)安全的呼吸道保護。
(2)保證充足的通氣。
(3)作用迅速，節省時間。
(4)麻醉深度及時間具有較好的可控性。
2、缺點：吞嚥反射消失或減弱，誘導和插管時有引起誤吸的危險。
4.2 椎管內麻醉
2、硬膜外阻滯可產生節段性神經阻滯，有時也可用於上腹部手術如膽囊切除術、胃大部切除術等。硬膜外腔留置導管施行連續硬膜外麻醉可使麻醉時間延長。
3、腰麻一般僅偶爾用於下腹部如疝修補手術。單獨腰麻難以滿足腹部手術的要求。
4、優點：
(1)肌肉鬆弛良好。
(2)腸管收縮，手術野易於暴露。
(4)呼吸道反射存在，降低誤吸的危險性。
(5)腸管血液供應增加。
(6)可用於術後止痛。
(7)術後恢復較快，減小臨牀護理的難度。
5、缺點：
(1)有一定的失敗率，有時需改全麻。
(2)低血容量的病人應用椎管內麻醉可引起嚴重的低血壓，屬於相對禁忌證。
(3)手術牽拉疼痛難以完全消除。
5 麻醉注意事項
5.1 補液
1、腹部手術的病人除術前易於丟失液體外，術中的液體丟失也十分明顯，應予以適當的補充。
2、術中液體丟失的原因：
(1)出血：失血量可以從手術野、吸引瓶及血紗布的血量進行估計。但手術單下及腸管內的血量騅以計算。
(2)腹膜、腸管及腸繫膜水腫：多因手術操作損傷毛細血管內膜引起。
(3)蒸發：因腹腔內臟器暴露於空氣中，可引起明顯的蒸發失水，失水量與暴露面積有關，一般爲7-15ml/kg.h。
(4)腹水的放出使腹內壓突然降低，除引起低血壓外還可引起腹腔內臟的水腫。
(5)各種引流液。
5.2 放置胃管
1、腹部手術的病人常需要放置胃管，可將胃內氣體及液體吸出。但飽胃者的胃內食物難以經胃管吸出，應予以注意。
2、術前放置胃管可妨礙面罩與面部密封接觸，影響麻醉誘導的正壓通氣。同時胃管的置入可使食管括約肌鬆弛，並起引流條作用使胃內液體反流。
3、全麻者術中放置胃管較困難，可在喉鏡直視下插入，或先將氣管導管插入食管，再經此導管將胃管置入。
5.3 呃逆
2、終止方法：
（1）去除對膈肌的外界刺激如胃擴張、拉鉤、紗布、血塊等。
（2）適當加深麻醉或給予肌松劑。
5.4 n2o的應用
吸入n2o10min內可使空腔臟器的容積增加一倍，因此，腸梗阻病人禁忌使用。
5.5 肌松劑
應根據手術進程和病人反應適時、適量地使用肌松劑。
6 特殊手術的麻醉處理
6.1 胃部分切除、胃腸吻合
2、消化性潰瘍病例屬於迷走神經興奮型，術中易出現低血壓、皮膚輕度發紺、脈壓低，嚴重者可出現心跳停止。
3、幽門梗阻者往往有不同程度的低鉀、低氯性鹼中毒，術前應予以糾正。
4、部分病例特別是胃癌患者由於病程長，出現慢性消耗，機體營養不良，代謝紊亂，術前可經過靜脈營養改善病人的一般情況。
5、急、慢性失血、營養不良、慢性消耗易導致貧血。可根據具體情況術中輸血。
6、麻醉一般選用全麻。連續硬膜外阻滯經胸8-9或胸9-10間隙穿插置管，小量分次給藥使阻滯平面達胸4~腰1範圍，配合以適當的輸血、輸液、血管收縮藥、鎮靜劑、麻醉性鎮痛藥也可較順利地完成手術。
6.2 腸梗阻
1、急性腸梗阻：
(1)腹腔內腸腔擴張，腹內壓增加，膈肌活動受限，致使通氣功能降低。
(2)全身呈現不同程度的脫水、電解質紊亂(低氯、低鈉或、和低鉀)，酸鹼平衡失調(多爲代謝性酸中毒)，加之毒素吸收，極易引起休克。
(3)麻醉前準備：胃腸減壓，積極糾正脫水並適當糾正電解質紊亂及酸中毒。
(5)危重病人以全麻較安全，全麻的最大危險爲嘔吐和誤吸，預防見前述。
2、慢性腸梗阻：慢性腸梗阻一般麻醉無特殊困難，可根據具體情況選用局麻、區域阻滯或全身麻醉。
6.3 膽道手術
1、多數爲膽囊炎、膽囊結石、膽總管結石或膽囊息肉。患者一般情況較好，但少數病人因反覆發作、感染而發生化膿性膽管炎，更嚴重者發生化膿性毛細膽管炎，導致感染性休克。
2、因迷走張力增高，術前應給予阿托品。
3、合併梗阻性黃疸者，往往有肝功能障礙，術前應改善肝功能，並給予維生素k1。
5、經腹腔鏡膽囊切除術：
(1)手術特點：肌松要求較高，手術時間短(30-60min)。
(2)術中需採用高壓氣腹，向腹腔內持續注入co2。
(3)對生理的影響：高腹壓壓迫膈肌，限制通氣功能；co2吸收，引起paco2升高；高腹壓壓迫腔靜脈，影響靜脈迴流和co降低。
6、化膿性膽管炎：
（1）常伴有肝功能損害、發熱、黃疸、水電解質紊亂、酸鹼失衡；膽管壓力過高，膽汁逆流可引發化膿性毛細膽管炎，則病情危千瓦時，絕大多數病人處於感染性休克狀態。
（2）麻醉方法：以全麻較爲安全，硬膜外阻滯可引起嚴重低血壓。
（3）術前應積極進行抗休克治療，但膽道梗阻不解除，休克難以糾正。因此，應儘早手術。
（4）阻塞性黃疸嚴重者有發生急性腎功能衰竭的危險，好肝腎綜合徵。術中應防止長時間低血壓。
6.4 脾切除術
1、脾腫大：
（1）原因較多，共同特點是貧血、血小板降低，肝功能降低者可合併低蛋白血症、黃疸和腹水。
（2）術前應改善肝功能，糾正貧血、低蛋白血症和血小板降低；腹水多加上脾大可使通氣功能受到嚴重影響，術前可行放腹水治療。
（4）巨脾切除的主要危險爲失血性休克。應做好快速輸血（血源、開放兩條粗大靜脈），脾血和腹腔內血的加收與回輸的準備。
（1）脾較小，位置深藏於季肋下，手術需優良的肌松。
（2）血小板降低，術前準備的關鍵爲恢復血小板量，最好輸入濃縮血小板。
（3）麻醉方法：一般採用全麻，但應防止因氣管內插管引起的氣管內出血。
3、脾破裂：
（2）麻醉方法：以全麻爲宜，麻醉維持應平穩，不宜過深；誘導應選用對心血管功能影響小的藥物如安定類或氯化酮。
（3）肌松應良好，以利於顯露和止血。
（5）腹腔內積血可經濾過後回輸。
6.5 肝葉切除術
1、疾病包括：原發性肝癌、肝血管瘤或良性腫瘤、肝膽管結石、肝囊腫、肝包囊蟲及侷限性轉移癌。
2、肝循環具有門靜脈和肝動脈二系統，血液供應極爲豐富，加之肝組織脆弱，止血較困難衣病人凝血機制障礙，術中易出現失血。
3、病人一般情況較差，常伴消瘦、衰弱、營養不良、貧血、腹水、肝功能損害等。手術和麻醉可進一步抑制已受損的肝功能，嚴重者可發生急性肝功能衰竭。
4、麻醉處理：
（1）可選用連續硬膜外阻滯，但應防止低血壓，以免影響肝臟的血液灌注。也可採取硬膜外阻滯複合淺全麻的方法，使麻醉對肝功能的影響降至最低程度。
（2）術中阻斷門靜脈及肝動脈的時間常溫下不超過20min。否則應採取全身低溫配合肝表面局部低溫，以使肝臟代謝降低，耗氧量減少，對缺氧的耐受時間延長。