3 概述
純紅細胞再生障礙性貧血（pure red-cell anemia，PRCA）是指因骨髓中紅系細胞顯著減少或缺如所致的一種貧血。1922年Kaznelson首先將此病從再生障礙性貧血中分出，此後這種病漸漸受到廣泛的注意。它和自身免疫和胸腺腫瘤有密切的關係。現在把這種病分爲先天性和獲得性兩種。獲得性的又分爲急性與慢性，急性的又叫做急性造血功能停滯，慢性獲得性純紅再障是一種少見的疾病。其特點爲骨髓中紅系細胞顯著減少，並常合併胸腺瘤。1939年Opsahl首先發現這種合併症，自此屢有報道。據統計約20%～50%的病例合併胸腺瘤，這可能與病因和發病有關。貧血是本病患者主要的症狀和體徵。起病緩慢，可有頭暈、乏力、心悸、氣短、一般無出血發熱的表現，無淋巴結腫大，肝脾腫大。
9 流行病學
患者年齡多爲20～67歲，多見於中年人。有的合併胸腺瘤，而胸腺瘤合併純紅再障者約佔全部胸腺瘤患者的7%。純紅再障合併胸腺瘤組女性多於男性（2∶1），但純紅再障不合並胸腺瘤組男性多於女性。需要指出的是有些純紅再障在病程中發生了白細胞減少、血小板減少，成爲一般的再障。
10 病因
10.1 胸腺瘤
10.2 感染
如傳染性單核細胞增多症、腮腺炎、呼吸道感染、病毒性肝炎、支原體肺炎等。
10.3 自身免疫病
10.4 腫瘤性疾病
如惡性淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病、血管免疫母細胞淋巴結病、膽管癌、甲狀腺癌、乳腺癌、支氣管肺癌等。
10.5 藥物因素
某些藥物如氯黴素、異煙肼、硫性嘌呤、苯妥英鈉、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、可誘發PRCA，多數屬於急性過程，停藥大多病例可完全恢復。
11 發病機制
發病多數與免疫因素有關，目前認爲的發病機制：①體液免疫異常：部分患者血漿IgG對紅細胞系具有選擇性的抑制活性；②細胞免疫異常：部分患者CD4+/CD8+比例下降或倒置，存在T淋巴細胞介導的紅細胞系免疫損傷；③某些藥物對紅系祖細胞具有直接毒性作用；④病毒誘發所致，如B19微小病毒感染可以誘導紅系祖細胞產生凋亡而發病。
11.1 免疫介導性PRCA
11.1.1 （1）體液免疫介導性PRCA
早期研究證明，將PRCA患者血漿注入實驗動物體內後能抑制骨髓紅系造血，進一步研究表明PRCA患者血漿抑制活性來源於其IgG組分（PRCA-IgG），PRCA-IgG體外表現出抑制自身及正常紅系祖細胞（BFU-E及CFU-E）生長活性，且呈濃度依賴性，但對自身及正常粒-單系祖細胞（CFU-GM）生長無明顯影響，緩解期患者PRCA-IgG濃度明顯降低或消失。PRCA-IgG造血抑制活性確切機制尚未明瞭。已知PRCA-IgG並不干擾患者體內殘餘BFU-E及CFU-E對紅細胞生成素（EPO）的反應性；此外，PRCA-IgG對59Fe標記的自身及正常BFU-E及CFU-E缺乏直接細胞毒性作用。僅少數患者PRCA-IgG能直接損傷其自身CFU-E，這一效應表現爲補體依賴性及非補體依賴性。個別患者體內存在抗EPO抗體，目前尚未發現PRCA患者體內存在抗EPO受體（EPOR）抗體。由於PRCA患者體內BFU-E、CFU-E及形態學上可辨認紅系細胞呈嚴重不均一性減少，因此PRCA-IgG抑制活性表現出高度可變性，可能作用於紅系造血不同發育階段細胞，且多數情況下需要補體參與。目前對PRCA-IgG抑制活性的靶抗原並不清楚，推測可能爲EPOR。
11.1.2 （2）T淋巴細胞介導性PRCA
基於相當比例患者體內缺乏PRCA-IgG抑制活性，加之PRCA與胸腺瘤及慢性淋巴細胞白血病（CLL）關係密切，且臨牀上胸腺切除術及抗T淋巴細免疫抑制劑治療PRCA的有效性，故不少學者認爲PRCA主要病理機制爲T淋巴細胞介導的BFU-E及CFU-E免疫損傷，上述患者體內T及NK細胞數量明顯增高，去除T或NK細胞後骨髓BFU-E及CFU-E數量呈進行性上升，並可恢復正常水平。體外T細胞對正常及自身BFU-E及CFU-E均表現出明顯抑制效應。
11.2 藥物相關性PRCA
已知多種藥物可能與PRCA發生相關。尤以異菸肼、氯黴素、硫唑嘌呤及甲基多巴等最爲常見，有學者從1例二苯基己內酰脲（diphenylhydantion）誘發的PRCA患者體內分離出一種獨特PRCA-IgG，其僅在二苯基己內酰脲參與下才能顯著延緩體外BFU-E及CFU-E生長。由於多數藥物相關性PRCA患者體內並不存在相似異常免疫反應。故一般認爲其主要病理機制爲相關藥物對BFU-E及CFU-E的直接毒性作用。
11.3 病毒誘發性PRCA
現已明確，絕大多數一過性PRCA是由於B19微小病毒感染所致。B19微小病毒爲一種DNA病毒，對BFU-E及CFU-E具有特異趨向性及高度親和力。其受體爲紅細胞糖苷脂（globoside）。B19微小病毒侵入BFU-E後迅速增殖，其非結構蛋白可直接誘導BFU-E及CFU-E呈“凋亡”樣滅亡。文獻報道應用PCR技術，發現8/57例PRCA患者血清中存在B19微小病毒DNA。免疫功能缺陷（如AIDS患者）及應用免疫抑制治療的患者可併發持久性B19微小病毒感染，從而導致慢性難治性PRCA。
14 實驗室檢查
14.1 血常規
血紅蛋白、紅細胞減少、網織紅細胞顯著減少、爲正細胞正色素貧血，白細胞及血小板計數在正常範圍，白細胞分類正常，紅細胞及血小板形態無異常，無病態造血現象。
14.2 MCV、MCH和MCHC
正常。
14.3 骨髓象
紅系統顯著減少，粒系及巨核細胞系統各階段正常。原粒及早幼粒不多。個別患者巨核細胞增多。脂肪細胞不增多。
14.4 Ham和Coombs試驗
17 鑑別診斷
17.1 先天性體質性PRCA
17.2 骨髓增生異常綜合徵（MDS）
其中難治性貧血型（MDS-RA）易與純紅再障性相混淆，MDS-RA骨髓三系細胞可見病態造血，染色體檢查校型異常佔20%～60%，骨髓組織切片可見造血前細胞異常分佈沉澱，且免疫抑制劑治療無效。
17.3 陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）
尤其是血紅蛋白尿不發作者易與純紅再障相混淆，本病網織紅細胞常增高，骨髓幼紅細胞增生尿含鐵血黃素，擴大試驗及Ham試驗呈陽性，均有助於鑑別。
18 純紅細胞再生障礙的治療
爲了減輕症狀，患者常需輸紅細胞，一般1～2周輸1次。其他常用的治療方法如下：
18.1 首選藥物爲皮質激素
它可使某些患者獲得緩解。如用甲潑尼龍（甲基強的松龍）1g/d，靜滴3天后改用潑尼松（強的松）口服。如用潑尼松，40～60mg/d。雄激素也對某些患者有效，治療須持續較長時間，需數月至半年。
18.2 免疫抑制劑
抗胸腺細胞球蛋白（ATG）有效率50%，環孢素（環孢素A ）5～15mg/（kg·d）根據血藥濃度調節劑量全血藥濃度，在200～400mg/ml爲宜，有效率65%～82%左右。靜脈注射大劑量人血丙種球蛋白（丙種球蛋白）400mg/（kg·d）×5天。
18.3 胸腺切除術
當發現胸腺腫大時進行手術切除。切除的目的是可以準確的診斷有無惡性變，並促進骨髓造血。有人報道純紅再障56例，其中25例作了胸腺切除，16例有效。另有5例胸腺X線照射，皆無效。純紅再障如無胸腺腫大、無胸腺瘤者，切除無效。
18.4 血漿置換
18.5 紅細胞生成素（EPO）
大量EPO治療可產生一過性療效。
18.6 脾臟切除術
約14%患者有效。