2 基本信息
《創傷後應激障礙診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
創傷後應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指個體經歷、目睹或遭遇到一個或多個涉及自身或他人的實際死亡，或受到死亡的威脅，或嚴重的受傷，或軀體完整性受到威脅後，所導致的個體延遲出現和持續存在的一類精神障礙。
3.1 一、臨牀特徵與評估
創傷後應激障礙的核心症狀即創傷性再體驗症狀、迴避和麻木症狀、警覺性增高。兒童與成人的臨牀表現不完全相同，有些症狀是兒童的特殊表現。
3.1.1 （一）臨牀特徵
1.創傷性再體驗
患者主要表現爲思維、記憶或夢中反覆、不自主地闖入與創傷有關的情境或內容，在接觸創傷性事件相關的情景、線索時，誘發強烈的心理痛苦和生理反應。有些患者會出現分離症狀，持續時間可從數秒到數天，稱爲閃回（flash back）症狀，此刻患者感受再次親臨創傷性事件的現場，當時的情景如同放電影一樣生動、清晰。患者還會頻繁出現與創傷性事件相關的噩夢。
2.迴避與麻木
患者對創傷相關的刺激存在持續的迴避，表現爲有意識迴避與創傷性事件有關的話題、影像和新聞；也可表現無意識對創傷事件的選擇性/防禦性遺忘或失憶，或在創傷事件後拼命地工作，也是一種迴避的表現。許多患者還存在被稱之爲“心理麻木”的現象。患者對任何事情都興趣索然，對他人和周圍環境產生顯著的非真實感，感到自己與外界疏遠、隔離，很少與人交談和親近，情感範圍狹窄，常有罪惡感，失去對人和事物的信任感和安全感，難以與他人建立親密的關係。
3.警覺性增高
該症狀在創傷暴露後的第一個月最普遍且嚴重。患者表現爲高警惕性、長時間尋找環境中的危險線索、驚跳反應、激越、煩躁不安、易激惹、注意力難以集中、噩夢、易驚醒等。
兒童創傷後應激障礙多與他們發育過程中遇到的恐懼性事件有關，包括目睹家庭暴力或受到身體虐待，或多次暴露於低強度的應激性事件（與家人分離、歧視、侮辱等）。兒童創傷後應激障礙常表現爲：①夢魘、反覆扮演創傷性事件、玩與創傷主題有關的遊戲、面臨創傷相關線索時情緒激動或悲傷等；②迴避症狀常表現分離性焦慮、依戀父母或成人；③警覺性增高、過度的驚跳反應、防禦性增強、膽小害怕、發脾氣或暴怒、入睡困難、噩夢等；④兒童還有一些特殊表現，如攻擊行爲、搶奪等；強烈的軀體反應，如頭暈、頭痛、腹痛、嘔吐、大汗等；強烈的心理痛苦和煩惱及反覆闖入的痛苦回憶、情感爆發，經常從噩夢中驚醒、恐懼不安，少見迴避行爲。
5.複雜性創傷後應激障礙的臨牀特徵
複雜性創傷後應激障礙（C-PTSD）是指長期、反覆經歷創傷事件後出現的一種精神障礙，除了創傷後應激障礙的核心症狀外，C-PTSD還存在嚴重的人際關係障礙，負性的自我認知和情緒調節障礙。①人際關係障礙：表現爲濫交、過度依賴他人、過度取悅他人、過度控制他人或對人際關係敏感、警覺性或防禦性增強、難以建立親密關係；②負性自我認知：表現爲自暴自棄，常有消極觀念和自殺行爲；③情緒調節障礙：情緒不穩定，長期情緒惡劣，無快樂的體驗；④可有物質/酒精濫用，不能上學或工作，經常衝動攻擊和破壞性行爲。
6.常見的創傷後應激障礙共病
創傷性應激事件是創傷後應激障礙發生的主要原因，但是應激事件本身不但導致創傷後應激障礙，也可能導致其他精神障礙的發生。創傷後應激障礙常會共病抑鬱障礙、焦慮障礙、物質依賴等多種精神障礙，也可能共病高血壓、糖尿病、支氣管哮喘等心身疾病。與單純創傷後應激障礙患者相比，共病患者診斷更復雜，病程長，且往往治療困難、預後不佳。
3.1.2 （二）臨牀評估
目前國內常用於評估創傷後應激障礙的工具包括篩查量表和診斷量表，診斷量表最常用的是創傷後應激障礙臨牀醫師評定量表（CAPS），篩查量表爲創傷後應激障礙症狀訪談量表（PSS-I）。
3.2 二、診斷及鑑別診斷
3.2.1 （一）診斷要點
創傷後應激障礙的診斷要點：
1.一種（或多種）方式暴露於真實的死亡、被死亡威脅的情況、嚴重的人身傷害或性暴力等場景。
2.以生動的闖入性記憶、閃回或噩夢的形式，重新體驗當前的創傷性事件。通常伴隨着強烈情緒反應，特別是緊張恐懼，以及強烈的軀體不適。
3.迴避想起或回憶的創傷性事件，或避免相關的活動、情境或人物。
4.持續警覺當前所謂的威脅，如對意想不到的聲音或刺激驚跳反應、煩躁、失眠噩夢、注意力不集中等。
5.症狀持續超過 1 個月，並導致家庭、社會、學習、職業功能或其他重要功能領域嚴重損害。
3.2.2 （二）鑑別診斷
1.急性應激障礙急性起病，病程不超過 1 個月。
2.適應障礙主要是生活環境或社會地位的改變，這些改變是長期存在的，其中人格特徵與應對方式也與本病有關。創傷後應激障礙的創傷事件是嚴重而異乎尋常的。
3.抑鬱障礙主要表現情緒低落、思維遲緩、活動減少，無創傷後應激障礙的特有症狀和重大創傷事件。
4.焦慮障礙往往對自身健康過分憂慮，過度關注,軀體主訴較多，而無明顯重大精神創傷因素和軀體疾病，突然發作不可預測。
3.3 三、治療原則與常用藥物
3.3.1 （一）創傷後應激障礙的心理行爲治療（表 8-2）
治療方法 | 步驟 |
至少包括四種緩解的治療方法，其中的技術有：暴露、系統脫敏、應激接種訓練、認知加工治療、自信心訓練、生物反饋和放鬆治療等。 | |
1.延長暴露療法（prolonged exposure therapy，PET） | 通過對創傷事件的想象或情境接觸，增加對創傷事件的適應和耐受能力，直至消退恐懼記憶，也可與虛擬現實技術相結合。常採用暴露與反應阻止療法（exposure and responseprevention ， ERP ） 、 敘 述 性 暴 露 療 法（narrative exposure therapy，NET）、想象暴露療法（imaginary exposure therapy，IET）。 |
2.認知加工治療（cognitive process therapy，CPT） | 是一種由 12 節治療組成的心理治療體系，包括識別思想和感受、回憶創傷事件、創傷事件複述、安全、尊重等治療內容。教患者如何評估和改變自創傷後的煩惱想法。通過改變想法改變患者的感受。 |
3.眼動脫敏和再加工（eye movement desensitization andreprocessing，EMDR） | 讓患者想象一個創傷場景，同時讓受試者的眼睛追蹤治療師快速移動的手指，然後集中調節其認知和警覺反應。反覆多次，直至移動眼球過程中，產生的正性冥想與恐怖場景聯繫起來，使警覺性反應逐漸減弱。 |
3.3.2 （二）藥物治療
創傷後應激障礙的藥物使用均爲對症治療，包括抗抑鬱藥、抗焦慮藥、抗驚厥藥和非典型抗精神病藥等。
選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptakeinhibitor，SSRI）是創傷後應激障礙治療的一線藥物，可以改善創傷後應激障礙症狀與總體功能。帕羅西汀的起始劑量爲 10 mg，治療劑量爲 20～30 mg/d；舍曲林的起始劑量爲 25 mg，治療劑量爲 50～150 mg/d。如果合併抑鬱障礙，患者的治療劑量通常高於單純的抑鬱障礙患者，療程多在 1 年以上。持續治療 3 個月～6 個月，需動態評估創傷症狀的改善狀況。如合併睡眠障礙，可考慮換用或聯合其他類型的抗抑鬱藥如小劑量米氮平、曲唑酮、阿米替林等。
2.抗焦慮藥物
苯二氮䓬類藥物可以降低創傷後應激障礙患者的警覺程度，抑制創傷記憶的再現，但是對創傷後應激障礙核心症狀改善不明顯，且會增加藥物濫用或依賴的風險，通常不作爲首選藥物。即使患者合併睡眠障礙，也優先考慮使用具有鎮靜作用的抗抑鬱藥物曲唑酮、米氮平，或者合併小劑量具有鎮靜作用的非典型抗精神病藥物。非苯二氮䓬類抗焦慮藥物如丁螺環酮、坦度螺酮，可改善創傷後應激障礙患者的核心症狀和認知功能，且不影響精神運動功能，也沒有過度鎮靜、肌肉鬆弛或停藥綜合徵。
3.抗驚厥藥
抗驚厥藥對創傷後應激障礙的治療也有一定療效。拉莫三嗪治療伴衝動、激越及雙相抑鬱的創傷後應激障礙有效。加巴噴丁常首選用於改善創傷後應激障礙患者的睡眠、減少夢魘及與創傷後應激障礙相關的其他症狀。託吡酯對創傷後應激障礙的夢魘和閃回症狀均有效。卡馬西平、丙戊酸鹽對情感爆發、過度興奮、持續的閃回體驗可能有效。
4.非典型抗精神病藥物
非典型抗精神病藥物通常不作爲創傷後應激障礙的首選藥物，但可用於控制行爲紊亂、情感爆發、衝動自傷等症狀。喹硫平、奧氮平可用於改善創傷後應激障礙患者的睡眠、興奮衝動，小劑量利培酮、阿立哌唑有助於改善創傷後應激障礙的精神病性症狀如妄想或類妄想觀念，也有利於改善創傷後應激障礙的核心症狀如創傷性閃回。
5.其他藥物
β受體阻滯劑如普萘洛爾可降低創傷再暴露時的不良應激生理反應，在創傷早期使用可能降低創傷後應激障礙發病的風險。甲狀腺素可作爲 SSRI 類藥物治療的增效劑。創傷後應激障礙的藥物初始治療劑量和有效劑量鬚根據患者的個體情況，並權衡藥物的療效與副作用後決定。
3.3.3 （三）非藥物治療
創傷後應激障礙的非藥物治療包括生物反饋治療、冥想-放鬆療法、遊戲療法、藝術療法、內觀療法、太極療法、瑜伽療法、重複經顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS），合 並 抑 鬱 障 礙 可 選 用 改 良 電 抽 搐 治 療 （ modifiedelectro-convulsive therapy，MECT）。可以在藥物治療和心理治療的基礎上聯合開展，促進患者早日康復，迴歸社會。
3.4 四、疾病管理
（一）健康教育：通過信息傳播和行爲干預，幫助個體和羣體掌握心理衛生知識，樹立健康觀念，目的是消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病的發生。
（二）心理危機干預：幫助應激者處理心理生理反應，給以支持性心理治療，調動一切可利用的社會支持資源，精神科醫師、心理治療師、綜合科醫生和社會工作者聯絡會診，幫助應激者正確應對應激事件，改變認知系統，增強生活信心和活力。
（三）建立基於社區的心理社會康復系統，可採用團體心理干預方法進行健康系統講座；還要建立專家協助機制，及時地幫助應激者認識並解決問題，保障遠期的預後和康復進程。