1 概述
鞍結節腦膜瘤於1899年由Stewart首次介紹，Cushing等於1929年將其稱之爲“鞍上腦膜瘤”。包括起源於鞍結節、前牀突、鞍隔和蝶骨平臺的腦膜瘤。因上述解剖結構範圍不超過3cm，臨牀對上述區域腦膜瘤習慣統冠以鞍結節腦膜瘤稱之（圖1）。而起自篩板、蝶骨嵴、斜坡等部位累及鞍上的腦膜瘤，因臨牀表現、影像學檢查結果和手術方法有別，不屬此範疇。
鞍結節腦膜瘤女性發病較多，男女之比爲1∶2.06，可發生於任何年齡，但以30～40 歲中年人較多見。發病年齡從21－68歲，平均年齡49.8歲。視力、視野障礙爲鞍結節腦膜瘤最常見症狀。約半數以上病人有頭痛病史；腫瘤晚期，主要表現爲頭痛、噁心、嘔吐、視盤水腫等。少數病人以癲癇爲主。手術切除是治療鞍結節腦膜瘤最有效的治療方法，不適宜手術或手術後有殘留者可施立體定向放射外科治療。早期較小腫瘤，手術多可完全切除而治癒，死亡率很低。如腫瘤較大，手術危險性增加。
8 病因
鞍結節腦膜瘤的發生原因目前尚不清楚。有人認爲與內環境改變和基因變異有關，但並非單一因素所致。顱腦外傷、放射性照射、病毒感染等使細胞染色體突變或細胞分裂速度增快可能與腦膜瘤的發生有關。近年來，分子生物學研究已經證實，腦膜瘤最常見爲22對染色體上缺乏一個基因片段。
9 發病機制
鞍結節腦膜瘤多呈球形生長，與腦組織邊界清楚。瘤體剖開呈緻密的灰色或暗紅色組織，有時可含砂粒體，瘤內出血壞死可見於惡性腦膜瘤。鞍結節及其附近蝶骨平臺骨質增生，有時鞍背骨質變薄或吸收。病理類型常見有內皮細胞型、血管型、成纖維型、砂粒型等，惡性腦膜瘤及腦膜肉瘤較少見。
10 鞍結節腦膜瘤的臨牀表現
10.1 視力、視野障礙
爲鞍結節腦膜瘤最常見症狀。幾乎所有病人都有視力、視野的改變，80%以上的病人爲首發症狀。視力障礙多爲緩慢、進行性減退，可持續數月或數年。早期一側視力減退伴顳側視野缺損，單側視力障礙佔55%，隨後對側視神經和視交叉受壓表現爲雙眼視力下降或雙側視野缺損，雙側視力障礙者佔45%，最後可導致失明。但雙側視力或視野的改變往往不對稱，不規則，甚至極少數病人一側已經失明而另一側尚屬正常。這部分病人常首診於眼科。此外，由於視神經、視交叉受壓，眼底常出現視盤原發性萎縮，可高達80%。晚期由於顱內壓增高，也可同時發生繼發性眼底水腫。
10.2 頭痛
爲早期常見症狀。約半數以上病人有頭痛病史。多以額部、顳部、眼眶等間歇性疼痛爲主，不劇烈。顱內壓增高時，頭痛加劇，伴有嘔吐，常在晚間和清晨發作。
10.3 垂體和丘腦下部功能障礙
垂體內分泌功能障礙和下丘腦損害症狀較少見，但腫瘤長大後壓迫垂體時，也可發生垂體功能減低的症狀，如性慾下降、陽萎或閉經；丘腦下部受累時，也可出現多飲、多尿、肥胖及嗜睡等表現。
10.4 鄰近結構受累症狀
影響嗅束時有一側或兩側嗅覺減退或消失。累及額葉時可產生嗜睡、記憶力減退、焦慮等精神症狀。壓迫海綿竇時可引起動眼神經麻痹及眼球突出等。
10.5 顱內壓增高症狀
腫瘤晚期，由於腫瘤增大或由於腫瘤突入第三腦室內阻塞室間孔導致腦脊液循環障礙，發生腦積水所致。主要表現爲頭痛、噁心、嘔吐、視盤水腫等。
10.6 其他
12 其他輔助檢查
1.顱骨X線平片 約半數病人頭顱平片可有陽性發現。以鞍結節及其附近的蝶骨平臺骨質增生，呈結節增生特徵，有時還可見鞍背骨質吸收，少數出現局部骨質破壞。蝶鞍一般不擴大。
2.CT檢查 鞍結節腦膜瘤在CT片上可見鞍上等密度或高密度區，注射對比劑後腫瘤影像明顯增強，骨窗像可見鞍結節骨質密度增高或疏鬆，冠狀掃描可以判斷腫瘤與蝶鞍、視交叉及頸內動脈的關係。應當指出的是，在CT逐漸普及以後，現在對可疑鞍區病變者多首先採用CT檢查。但對鞍上高密度病變，應注意經腦血管造影與動脈瘤相鑑別，以防術中意外。
3.MRI檢查 其作用與CT相同，但顯示腫瘤與周圍重要結構的比鄰關係更加清楚（圖2），而且T2加權像上腫瘤信號的高低將有助於瞭解腦膜瘤的質地，即T2加權像高信號提示腫瘤含水量較高，質地偏軟；低信號或等信號則表示腫瘤纖維化和鈣化成分較多，質地偏硬，不利於切除。MRA可以幫助瞭解腫瘤供血情況。
4.腦血管造影 腫瘤較小時，不一定有血管移位現象。中等以上大小腫瘤可有大腦前動脈第一段及前交通動脈向上、向後移位，動脈管腔變細，少數可引起動脈閉塞。通常眼動脈增粗並有分支向鞍結節腦膜瘤供血，有時可見鞍結節爲起點向周圍呈放射狀的異常血管。
13 診斷
鞍結節腦膜瘤由於缺乏特異性的症狀及體徵，故不易早期發現，因此凡發現成年人有進行性視力減退、單或雙顳側偏盲，伴有頭痛，眼底有原發性視神經萎縮或Foster-Kennedy綜合徵者，即應考慮鞍結節腦膜瘤的可能性，確診主要靠影像檢查。CT、MRI的普及爲此病診斷提供了簡單易行、安全可靠的診斷手段。在無上述檢查設備的基層醫院，顱骨X線拍片及腦血管造影也有一定的診斷價值。
14 鑑別診斷
鞍結節腦膜瘤應與以下疾病鑑別：
1.垂體腺瘤 通常以垂體內分泌障礙爲主，70%以上病人出現內分泌障礙，50%以上病人以此爲首發症狀。視神經受壓初期以視野缺損爲主，視力改變不明顯。顱骨X片約97%病人出現蝶鞍擴大、變形或骨質破壞。
2.顱咽管瘤 年齡多較輕，尿崩症和肥胖等丘腦下部受累症狀明顯，66%～74%病人鞍上和（或）鞍內有鈣化，特別是蛋殼樣鈣化對確定診斷更有價值。
3.視交叉部蛛網膜炎 視力減退緩慢，常有症狀緩解期，視野改變很不規則，蝶鞍正常，鞍結節附近無骨質增生及破壞，CT掃描鞍區無團塊狀影。
4.球后視神經炎 發病急，常爲雙眼視力喪失，進展較快，多爲向心性視野縮小，非手術治療效果明顯。蝶鞍無擴大，無內分泌障礙，CT掃描無鞍區佔位表現。
5.異位松果體瘤 發病年齡以7～20歲多見，多以尿崩症爲首發症狀，並伴有其他內分泌異常（70%左右），視神經可有原發性萎縮，腫瘤鈣化不常見。
15 鞍結節腦膜瘤的治療
15.1 手術治療
手術切除是治療鞍結節腦膜瘤最有效的治療方法。直徑小於3cm小型腫瘤較易全切除，可獲得治癒的良好效果；直徑大於5cm的大型腫瘤，因與視路、垂體、下丘腦、海綿竇、頸內動脈及其分支關係密切，手術全切除難度較大。近年來，隨着現代診斷設備如CT、MRI、電生理檢測等的發展及顯微外科技術的提高以及超聲吸引、激光刀的應用，鞍結節腦膜瘤全切除率逐步提高，手術效果不斷改善。鞍結節腦膜瘤的手術入路主要取決於腫瘤的大小及生長方向。常用的手術入路主要有翼點入路、縱裂入路及單側額下入路等，通常右額開顱即可。如腫瘤較大，也可以取過中線的雙額開顱。腫瘤偏左時，也可以左額開顱。無論如何入路，骨窗前緣應儘量低，直抵前顱窩底，以保證術中不必要過分牽拉額葉腦底面。近年也有人報道，經蝶入路切除鞍旁腦膜瘤取得成功的報道。開顱時額竇開放時，應注意封閉，以防鼻漏。
對於較小的腫瘤，先分離腫瘤與鞍結節的附着點，切斷供應動脈，可使用雙極電凝。如將腫瘤的附着處全部遊離，四周再分離，腫瘤即可完整切下。分離時注意保護雙側頸內動脈和視神經。腫瘤大時，不可企圖完整切除。應先在瘤內分塊切除（用超聲吸引器），再四周分離。腫瘤較大時，其後方常影響到丘腦下部，分離時應注意。另外，腫瘤的後上方可能與前動脈——前交通動脈相連，手術中應注意分離後保護之。分離和切除腫瘤可以在手術顯微鏡下進行，對保護頸內動脈和視神經不受損傷是十分有幫助的。
手術如能全切腫瘤是理想的，但因腫瘤大，與視神經和頸內動脈粘連緊密，病人高齡等不利因素，全切常有困難。在這種情況下不應勉強全切，先儘量瘤內切除腫瘤，達到視神經減壓的目的。對殘存的腫瘤用二氧化化碳激光燒灼，可望延長復發的時間。
15.2 立體定向放射外科治療
主要適用於：
（1）年齡大，全身情況差，不能耐受手術治療者。
（3）腫瘤切除術後有殘留者。
目前主要有X-刀或γ-刀治療。國外報道應用γ-刀治療23例鞍結節腦膜瘤病人，術後平均隨訪56個月，7例病人症狀消失，1例部分消失。CT隨訪20例，僅3例腫瘤增大，餘縮小或無變化。作者認爲，對鞍區腦膜瘤病人採用此法治療是安全和有效的。
16 鞍結節腦膜瘤的併發症
術後併發症：
1.視神經、視交叉損傷 是鞍結節腦膜瘤最常見併發症。除直接損傷外，供應視路的血管損傷也是術後視力減退甚至失明的原因。預防關鍵是手術應在顯微鏡下操作，並注意仔細辨認視神經、頸內動脈及動眼神經等，並注意保護。
2.頸內動脈及其分支損傷 在直視下操作，疑爲腦血管痙攣及腦梗死情況時，及早應用罌粟鹼、尼莫地平可以起到預防及治療作用。
3.動眼神經損傷 如腫瘤與動眼神經相鄰，分離牽拉該神經經常使病人在術後出現暫時的動眼神經麻痹。