4 疾病概述
原發性心臟橫紋肌肉瘤(primary rhabdomyosarcoma of heart)是自心肌組織發生除血管肉瘤外最好發的心臟惡性腫瘤。童患者罕見，患者年齡大多爲20～50 歲。男、女發病率相近。早期患者均常出現發熱、厭食、全身不適、體重減輕等惡性病症的症狀。當腫瘤發展到一定程度時，則可相繼引發心臟雜音、胸痛、胸腔積液、呼吸困難及全身各臟器的栓塞，其中以心肺栓塞和腦栓塞最多見。
5 疾病描述
原發性心臟橫紋肌肉瘤(primary rhabdomyosarcoma of heart)是自心肌組織發生除血管肉瘤外最好發的心臟惡性腫瘤。患者自嬰幼兒至80 歲的老人均有過記載，但多數發生在成人。腫瘤常自多處心肌發生，遍佈各部位心壁，無明顯好發的部位。約半數病例的腫瘤可浸潤生長至心包膜包括髒層和壁層，生長旺盛時可蔓延至縱隔障和胸膜腔。瘤組織在心肌中生長呈結節狀，因生長快中心部常可見壞死區，多數瘤結節均可突入心腔侵犯心內膜乃至心瓣膜，影響各瓣膜口的血流運行，當瘤組織壞死脫落時可隨血流至全身各臟器引起栓塞現象。
6 症狀體徵
發病年齡多在30～40 歲，男女發病率大致相當，一般病史較短。臨牀表現主要根據腫瘤的部位和心臟內梗阻的情況而定。早期患者均常出現發熱、厭食、全身不適、體重減輕等惡性病症的症狀。當腫瘤發展到一定程度時，則可相繼引發心臟雜音、胸痛、胸腔積液、呼吸困難及全身各臟器的栓塞，其中以心肺栓塞和腦栓塞最多見。當腫瘤影響心輸出量時，則出現相應的症狀如氣短、胸痛、充血性心力衰竭。典型的表現爲進行性的不能解釋的充血性心力衰竭，尤其是右心衰、心包積液、暈厥、心律失常、腔靜脈阻塞症和猝死等，常伴有心包積液和胸腔積液。由於發生於右心房橫紋肌肉瘤較多見，其症狀和體徵常易與右房黏液瘤混淆。主要臨牀表現爲右心衰竭，系外周血迴流受阻所致腔靜脈受壓、阻塞，可出現上、下肢水腫及肝脾腫大。由於肉瘤生長迅速並向心肌浸潤，阻塞心臟血流或遠處轉移而引起死亡。從出現症狀到死亡爲數週至2 年。據文獻報道，大約有75%的心臟肉瘤有遠處轉移。常見轉移的部位爲肺、胸部淋巴結、縱隔和直腸，其次是肝臟、腎、腎上腺、骨骼等。
7 疾病病因
腫瘤是一種多原因、多階段及多次突變所致的疾病，由內因外因交替、交互作用的結果，肉瘤的病因也是如此，軟組織肉瘤有人提出與外傷有關，但無充分依據，其他如遺傳、病毒、放射線以及片狀異物與肉瘤的關係多屬個別病種的病例報道或屬動物實驗的結果。迄今未能確定肉瘤的病因，尚待進一步探討。
8 病理生理
1.發病機制 心臟橫紋肌肉瘤被認爲是發育上異常，可能由原始間葉細胞分化而來，多屬先天性。從病理學上看，橫紋肌肉瘤是較常見而惡性程度很高的間葉組織腫瘤，多發生於四肢，並多位於肌肉內或其鄰近，呈結節狀或分葉狀。切面呈魚肉狀，灰白或灰紅色，常可見出血及壞死竈。鏡下觀，腫瘤主要由各種不同分化階段的橫紋肌細胞組成。在成人，瘤細胞多見明顯的多形性，以梭形細胞爲主，伴有圓形、多角形、蝌蚪形或帶狀細胞。瘤細胞質紅染，內有縱行的肌原纖維並可見橫紋。在青少年，常見的橫紋肌肉瘤則主要由分化較差、胞漿紅染的小圓形細胞構成，常呈腺泡狀排列。而小兒的橫紋肌肉瘤常見於眼眶、頸部，還可見於無橫紋肌組織的部位，如膀胱、陰道等，瘤細胞主要爲未分化的梭形細胞和小圓形細胞，橫紋難見。在電鏡下，橫紋肌肉瘤的瘤細胞質內可見在光學顯微鏡下往往不易發現的帶有明顯橫紋的肌原纖維。
2.病理 原發性心臟橫紋肌肉瘤分爲多形型、腺泡型和胚胎型三種病理類型。
(1)多形型橫紋肌肉瘤：體積較大，有時有假包膜，質較軟，切面呈魚肉狀灰白色或紅色，常伴有出血或壞死。腫瘤生長迅速，浸潤和破壞周圍組織，瘤細胞形態多樣，胞漿豐富，核不規則，染色深，分裂象多。
(2)腺泡型橫紋肌肉瘤：切面呈灰白色，質地如橡皮，瘤細胞胞漿少，嗜酸性，腫瘤細胞多排列成腺狀，也有呈瀰漫狀或巢狀排列，中央部分排列疏鬆。形成不規則空隙，即所謂的腺泡狀結構。
(3)胚胎型橫紋肌肉瘤：瘤細胞多呈胚胎髮育早期幼稚橫紋肌母細胞及原始間葉細胞，腫瘤內有黏液樣基質，切面呈黏液水腫狀，胞漿染深伊紅色，細胞核染色深濃(圖1 A，B)。上述分型中有時可見瘤細胞類型的交叉現象。
9 診斷檢查
診斷：對原因不明的進行性右心衰，除常規的心電圖、胸片外，超聲心動圖的檢查是必不可少的，右心造影也是必要的，胸部MRI 檢查也應考慮到，但最後確診仍需靠組織學證實。鏡下特點，瘤細胞排列彌散，膠原纖維少，瘤細胞及瘤組織結構呈多形性(小幼稚細胞，雙核，多核瘤巨細胞，具有肌原性細胞的特點，如胞漿豐富，嗜伊紅色)。
其他輔助檢查：
1.放射性核素門池掃描 用於診斷房、室心肌的腫瘤。此種檢查對小的充盈缺損敏感度低，故比超聲顯像和心血管造影的分辨率低。但當某些其他檢查方法對心室和心肌腫瘤顯示不清時，核素掃描卻能提供更加清晰的充盈缺損影像。
2.電子計算機體層掃描(CT) CT 可清楚地顯示心腔、肌壁、心包及其與周圍結構的關係，爲心臟腫瘤診斷及其與心旁腫塊鑑別診斷的無創性方法，但只能作橫斷面掃描，需注入造影劑，其對比分辨率遠不如MRI。
3.磁共振成像(MRI) 它能夠顯示心臟腫瘤的輪廓，對某些病例可顯示腫瘤的大小、形態和腫瘤表面的特徵，而且圖像比二維超聲心動描記術和CT 更清晰，也不需注入造影劑。但檢查費用相對偏高。
4.心血管造影 儘管心導管置入和選擇性肺動脈造影術不是所有的心臟腫瘤都必須的檢查方法。大多數病例經二維超聲、CT、MRI 即可獲得足夠的術前診斷信息。然而，在某些情況下通過心導管技術可獲得更準確的資料，雖然有風險，但也是十分必要的。這些情況包括：
②無創傷性檢查不能充分顯示四腔切面，而臨牀及疑爲多發性腫瘤時；
10 鑑別診斷
1.心臟黏液瘤 黏液瘤屬良性，起自心房間隔，常有蒂，多見於左心房，其臨牀表現極似二尖瓣狹窄，特徵是坐位時腫瘤阻塞二尖瓣口。症狀爲呼吸困難、發紺、昏厥、肺水腫，臥位時阻塞消除症狀消退，患者可有左心房擴大，心尖區雷鳴樣舒張期雜音，但無開瓣音。右心房黏液瘤的臨牀表現類似三尖瓣狹窄，可作心血管造影有助於診斷。
2.轉移性心臟腫瘤 比原發性心臟腫瘤多見，多數由鄰近淋巴組織直接蔓延。常見的原發性腫瘤爲支氣管肺癌和乳腺癌。轉移部位以心房及心包爲主，心內膜及心瓣膜較少累及，右側比左側多見。臨牀表現以心力衰竭、心律失常和心包積液爲主，心包受累時可產生大量心包積液，造成心臟壓塞，穿刺液是血性，可找到癌細胞，心肌受侵時易有心律失常，X 線檢查表現爲心影侷限突出或外形不整，心包積液、心搏減弱有助於診斷。
3.甲亢 女性多發，以20～40 歲多見，臨牀表現多樣，心血管系統患者主訴心悸、胸悶、運動時氣短、脈搏加速，重者有心律失常、心臟擴大、心力衰竭等。行基礎代謝率測定及放射性核素檢查有助於本病診斷。
11 治療方案
橫紋肌肉瘤與其他心臟腫瘤相似，可引起心內血流阻塞，影響瓣膜功能，導致心律失常，更重要的是生長快，易轉移，因此更需儘快施行手術。手術方式和途徑與黏液瘤大致相同。但是橫紋肌肉瘤浸潤心壁，存在廣泛的粘連，切除時應着重保護房室瓣和傳導系統，尤其是位於心室的腫瘤，應注意不損傷乳頭肌和腱索。必要時應行瓣膜置換和安裝起搏器。如遇瘤體大，波及範圍廣，只能部分切除，以改善阻塞，緩解症狀。術後輔以化療或放射治療，延長壽命。
13 預後及預防
預後：原發性心臟惡性腫瘤手術治療的遠期療效甚差，常有復發。據報道，手術部分切除加化療、放療和其他治療的存活期約爲1～3 年。復發的遲早取決於腫瘤組織學類型及切除的範圍。術後輔助治療對延遲復發有一定幫助。一般診斷明確後，自然病程短，1 年生存率極低，預後差。單純手術治療一般無助於改善生存。
預防：
1.腫瘤的預防不同於一般傳染病的預防 由於它的病因及發病機制複雜，故其涵義遠非單純消除致病因素所能包括。所以腫瘤預防的概念，突出祛除病因，亦即在腫瘤流行病學病因學基礎上，減少或祛除致病因素，治療癌前疾患，充分運用綜合治療的手段提高腫瘤的治療水平，降低病死率，最大限度地取得腫瘤的有效控制。
2.早期發現、早期診斷和早期治療的綜合措施，本病首選手術切除，然而能完全切除者甚少，部分切除雖能緩解臨牀症狀，但預後差。本病對放療、化療不敏感。