3 疾病別名
血紫質病性周圍神經病
6 疾病概述
卟啉病(porphyria)又名血紫質病，屬色素代謝異常。爲血紅素生物合成過程中，因某些與卟啉代謝有關的酶發生基因缺陷，而導致酶的活性降低，使卟啉及卟啉前體在體內聚積。該病遍及全世界及所有民族，發病在男性更爲多見，但最近由於婦女使用口服避孕藥，絕經後服用雌激素和乙醇增加，其發病率也隨之增加。在某些地區，有近80%的患者同時有丙型肝炎。
8 症狀體徵
卟啉病有多種分類方法，根據卟啉代謝紊亂出現的部位不同分爲：①發生在骨髓的紅細胞生成性卟啉病；②發生在肝臟的肝性血卟啉病；③發生在肝或骨髓的原卟啉病。
也有學者根據臨牀表現分爲神經卟啉病、神經皮膚卟啉病和皮膚卟啉病。現將3 種容易出現神經損害的卟啉病的主要臨牀表現分述如下。
1.急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria，AIP) 屬常染色體顯性遺傳，肝性血卟啉病。多於青春期後發病。臨牀表現爲發作性腹部絞痛伴以噁心、嘔吐和便祕，還可有腸痙攣、心率加快(通常爲100～160 次/min)、血壓升自主神經功能障礙，1/4 的患者可有癲癇發作。
腹痛最常見，其嚴重程度可被誤診爲急腹症。其他腹部症狀包括噁心，嘔吐，便祕和腹瀉。麻痹性腸梗阻可引起腹脹。腹部症狀是由於對內臟神經的作用，同樣膀胱亦可受累，可見有尿瀦留，尿失禁，排尿困難和尿頻。因爲沒有炎症，故腹部壓痛和反跳痛不明顯，體溫正常或略高，因此，體徵不如症狀明顯。
心動過速、高血壓、出汗、煩躁不安常見，這可能是由於作用於自主神經系統及兒茶酚胺釋放入血過多所致。運動神經病變常見，可出現嚴重麻痹，呼吸功能不全，死亡少見。由於下丘腦的病變，不適當ADH 分泌可導致水瀦留和低鈉血癥，可引起癲癇。高血壓可持續存在，可能與腎臟受損有關。慢性肝臟異常常見，存在無法解釋的肝細胞癌發病率升高。
周圍神經受累時，約半數患者有感覺減退或疼痛，影響單肢或多肢，多在1周內迅速出現肌肉萎縮並發展爲弛緩性癱瘓，後者以近端和下肢爲重。少數病人肢體遠端感覺缺失，腱反射減弱或消失。在幾天內病情可有好轉，但嚴重肌無力可持續數月或數年，特別是延誤診治時。
腦神經常受累以第Ⅶ、Ⅹ對最爲常見，第Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ對也可受累。主要表現爲構音、吞嚥障礙和面肌癱瘓。此外，可出現震顫和癲癇，其他中樞神經系統症狀包括精神障礙，如易激動、幻覺，還可出現抑鬱及躁狂等症狀。
上述症狀可因服用苯巴比妥、磺胺類、氨基比林、雌激素、琥珀酰胺等藥物而加重。因這些藥物引起對肝血紅素的需求增多，促使肝細胞色素P450 合成，因而ALA 合成酶增多，尿中排泄大量卟啉前體PBG 及ALA。
2.變異型卟啉病(variant porphyria) 屬常染色體顯性遺傳肝性卟啉病，見於青春期後。
臨牀表現爲皮膚色素沉着及對光過敏，發作性腹部絞痛及多發性周圍神經病，與急性間歇性卟啉病相似。急性發作期尿中ALA 和PBG 排出增多。尿及糞中糞卟啉及原卟啉也顯示增多。
3.糞卟啉病(coproporphyria) 又稱遺傳性糞卟啉病。屬常染色體顯性遺傳，爲肝卟啉病。任何年齡均可發病，表現腹部絞痛、周圍神經和精神症狀，有時出現皮膚對光反應敏感，但較輕微。有些病人臨牀並無症狀，但尿及糞中可排出大量糞卟啉。發作期尿中ALA及PBG 均顯着增高。
9 疾病病因
卟啉(porphyrin)是合成血紅素(heme)的主要物質。血紅素與蛋白質結合不但可以合成血紅蛋白，也可合成肌紅蛋白、細胞色素以及過氧化物酶等體內代謝不可缺少的物質。卟啉主要在紅骨髓和肝內合成，雖然合成的部位不同，但其合成步驟是一致的，並各自受到獨立的調節。
10 病理生理
病程較慢者，周圍神經可有不同程度的髓鞘脫失，伴有逆死性軸突變性(dying-back axonal degeneration)。Pathak 及Asbury(1970)認爲運動纖維的損害比感覺纖維嚴重，運動纖維的軸突變性常發展至前根，而感覺纖維變性不廣泛。嚴重病人遠端肌肉中的神經纖維完全消失，但來自肌梭的大纖維可不受損害。脊髓及腦幹中的運動神經元可有逆行性改變，出現中央性尼氏體溶解。具有精神症狀的病人，大腦幾無損害。此外，內臟有輕度慢性被動性充血，腎臟小管可有片狀壞死。
11 診斷檢查
診斷：本病無特異性臨牀表現，診斷比較困難。尿液經太陽光照射後顏色變暗，呈咖啡色或葡萄酒紅色提示有本病的可能。確診要依靠24h 尿卟啉、糞卟啉總量及血漿卟啉總量的測定，尿中卟啉前體ALA 和PBG 檢測也有助於診斷。
實驗室檢查：
1.24h 尿卟啉、糞卟啉總量及血漿卟啉總量的測定，尿中卟啉前體ALA 和PBG檢測也有助於診斷。
2.大多數AIP 病人紅細胞PBG 脫氨酶活性約是正常人50%。這對伴有血漿或尿PBG 升高病人的確診有幫助。
家族中如有PBG 脫氨酶活性下降時，測定紅細胞PBG 脫氨酶對家屬進行篩查是有用的。與伴有新發症狀的病人不同，無症狀但紅細胞PBG 脫氨酶活性低下的家屬，其尿PBG 不會升高。
在對家屬進行篩查時，應同時測定紅細胞PBG 脫氨酶和尿PBG，因爲任何一個試驗也不能完全檢測出所有該病的攜帶者。對有AIP 遺傳性基因突變的家屬，DNA 檢測是最敏感和最特異的方法，但只適用於在基因突變已明確的情況下。
3.其他血液檢查 包括血清鐵、肝功、腎功、血沉常規檢查；風溼系列、免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關的血清學檢查。
其他輔助檢查：
12 鑑別診斷
急性間歇性卟啉病的周圍神經病表現與吉蘭-巴雷綜合徵相似，容易誤診。前者有腹痛、腎區腰痛、精神異常、明顯的心律失常以及腦脊液蛋白正常或僅輕微升高可資鑑別。鉛中毒和卟啉病均可有肢體癱瘓、腹痛、心律失常、高血壓和腦病，且鉛中毒也可有卟啉代謝障礙，二者易混淆。但鉛中毒時尿中糞卟啉和ALA 的排除量明顯增加，而尿中尿卟啉和卟吩膽紅素原僅有輕度升高，此點與卟啉病不同，鉛中毒時血鉛水平升高可資二者進行鑑別。此外，急性間歇性卟啉病的腹痛易被誤診爲急腹症而行手術探查；精神症狀易誤診爲精神分裂症或腦炎；皮膚改變易誤診爲凍瘡，臨牀應注意鑑別。
13 治療方案
PCT 是最容易治療的卟啉症，首要的治療方法是識別和避免促發因素。放血通常可有效地誘導臨牀緩解。每1～2 周放掉473ml 的血，通常需放血5～6次。通過放血，排掉肝臟的鐵使病人處於輕微的缺鐵狀態。當血清鐵稍低於正常時，放血術就停止，過多的放血可引起貧血。有強有力的證據證明，放血具有減少體內鐵貯存的有益作用。隨着治療，尿和血漿中的卟啉逐漸降低，和鐵的降低相平行。皮膚損害逐漸改善到正常，臨牀緩解後，就沒有必要進行放血治療或保持低鐵濃度，當疾病復發可再行放血術。避免乙醇有利於保持緩解狀態。放血術後可恢復雌激素療法，特別是絕經後的婦女，很少引起復發。
低劑量的氯喹或羥氯喹口服半片分別125mg 或100mg，每週2 次，當放血不方便時它是一種有效的方法。這些藥物能從肝臟排除過多的卟啉。大劑量除去卟啉太快，可引起暫時的卟啉症惡化和損害肝臟。緩解後小劑量法可停止。氯喹療法的效果和放血相似。
家族性和非家族性的PCT 對放血術和小劑量氯喹的反應是一致的，但是其他類型的卟啉症並不這樣，因此，在治療前的正確診斷是重要的。目前尚無糾正代謝缺陷的方法。應避免過度疲勞及精神激惹等誘發因素，禁用苯巴比妥、卡馬西平和大劑量地西泮等能使病情加重的藥物。對有精神症狀的患者可應用氯丙嗪25～50mg, 3～4 次/d。急性發作的精神症狀可用100～200mg，肌內注射。硫酸鋅對腸痙攣引起的腹痛有效，必要時也可用哌替啶。
癲癇患者可用苯妥英9 苯妥英鈉）或小劑量氯硝西泮。有報道靜脈給予高鐵血紅素(hemin)，通過負反饋機制使ALA 及PBG 合成減少，不僅能迅速改善臨牀症狀，還可中止急性發作或預防復發。用法爲4mg/(kg·d)，分1～2 次於10～15min 內靜脈推注，3～14 天爲1 個療程。
普萘洛爾（心得安）對治療急性發作有效，每4 小時100mg 普萘洛爾(心得安)不僅能控制心率，控制高血壓，而且還可緩解焦慮症狀，改善病人的全身情況。患者飲食宜採用高糖類飲食，要求每天至少攝入300～400mg。由於有時合併維生素B6 缺乏，每天可常規補充維生素B6 100mg。此外，還應避免皮膚被日光照曬。對擬行外科手術的患者，可選用氟烷、氯胺酮和阿法多龍(安泰酮)比較安全。
15 預後及預防
預後：本病預後欠佳。一項29 例急性間歇性血卟啉病的隨訪觀察發現，7 例死於第1 次神經症狀發作。4 例有2 次發作，其中3 例死亡。主要死因爲心率失常，其次爲呼吸衰竭。存活的病人多在神經症狀達到高峯後2～3 周纔開始恢復，遠端運動感覺障礙恢復較慢。
預防：預防卟啉病發作最重要的，應是個體化原則，包括以下幾方面：
1.應對家庭成員進行篩查，以建立預防措施，發現潛在病人。
2.應避免有毒藥物。
3.應避免禁食，甚至短時間飢餓(如術後或疾病間歇)，在卟啉病臨牀緩解期的肥胖病人飲食療法應逐漸使體重減輕。
4.血紅素治療可預防頻繁複發，但沒有標準治療方案；現在研究主張每週1次或2 次血紅素治療。
5.對經常在月經前發作病人，促性腺激素釋放激素類似物及小劑量雌激素替代治療可以預防，但尚待研究。口服避孕藥有時有效，但孕酮有加重卟啉病的危險。
16 流行病學
在所有的卟啉病中遲發性皮膚卟啉病(PCT)可能最爲常見，其確切的發病率並不清楚。該病遍及全世界及所有民族，發病在男性更爲多見，但最近由於婦女使用口服避孕藥，絕經後服用雌激素和乙醇增加，其發病率也隨之增加。在某些地區，有近80%的患者同時有丙型肝炎。
北歐更多見急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria，AIP)，美國和其他多數國家AIP 和其他急性卟啉病的發病率約爲5/100 萬。精神病人羣的發病率會增高。本病在青春期後纔有臨牀症狀，且女性較男性更常見，某些女性在月經週期後半段時間發病。有報道存在AIP 純合子，兒童期發病，所有種族都可患病。紅細胞生成性原卟啉症(EPP)的發病率尚未確定，無民族或性別傾向。