急性間歇性卟啉病

卟啉病 紅細胞疾病 疾病 血液科

心氣虛,則脈細;肺氣虛,則皮寒;肝氣虛,則氣少;腎氣虛,則泄利前後;脾氣虛,則飲食不入。
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1 拼音

jí xìng jiān xiē xìng bǔ lín bìng

2 英文參考

acute intermittent porphyria

3 概述

急性間歇性卟啉病(acute intermittent porphyria,AIP)是卟啉病中較多見的一種。1911年,由Gunther首先報道,Waldenstrom在1937年廣泛家族研究的基礎上,全面描述了本病。臨牀特徵爲腹部絞痛、頑固性便祕精神症狀和尿中排泄大量ALA及卟膽原。常見誘因包括飲酒、感染月經期、飢餓、鎮靜安眠藥抗癲癇藥、降糖藥、磺胺藥灰黃黴素、女性激素、某些避孕藥妊娠分娩等。急性間歇性卟啉病爲常染色體顯性遺傳腹痛是大多數患者的主要症狀,發作性的絞痛可輕可重,但大多較嚴重,甚至難以忍受。疼痛部位可以是侷限的或波及整個腹部,或放射至背部、腰部或外生殖器,不伴有腹肌緊張和腹膜刺激徵。如果注意積極的防治,預後不一定很嚴重。

5 英文名稱

acute intermittent porphyria

7 分類

血液科 > 紅細胞疾病 > 卟啉

8 ICD號

E80.2

9 流行病學

急性間歇性卟啉病發病率因地區不同而不同,國外的總髮病情況大約占人口的1.5/10萬,瑞典高達1/1.3萬,美國發病率5/10萬~10/10萬。男女均可發病,女性比男性多見(佔60%~70%)。發病年齡大多在20~40歲,兒童期開始起病者極少見。

10 急性間歇性卟啉病病因

急性間歇性卟啉病尿卟啉原合成酶部分缺乏,即卟膽原脫氨酶缺陷引起。患者的此酶活性大約只有正常人的50%。用核酸原位雜交等技術已確定卟膽原脫氨酶基因位於11q23-qter區域,含有5個外顯子。卟膽原脫氨酶至少有3種不同的同工酶  已知一種存在於所有組織中,另一種只存在於紅細胞中。但缺陷雖然在這些組織紅細胞存在,但其功能上的表現似乎僅限於肝臟

急性間歇性卟啉病常在青春期發病,月經期易誘發發作。某些藥物激素能誘發本病發作或使病情加重是因能促進肝臟中ALA合成酶的作用糖類和正鐵血紅素ALA合成酶有暫時的抑制作用

11 病機

急性間歇性卟啉病爲常染色體顯性遺傳,位於11號染色體11q24上卟膽原脫氨酶等位基因發生突變患者細胞淋巴皮膚、上皮、羊膜及紅細胞內卟膽原脫氨酶活性僅爲正常人50%。致使卟膽原轉爲尿卟啉原途徑受阻,同時由於ALA合成活性增強表現卟膽原和ALA在體內蓄積。研究報道這種基因突變至少有4種類型,因而酶活性表現不一。有些酶的免疫活性及催化生物活性減低,有些免疫活性正常,催化活性減低。此外,因有的患者紅細胞酶活性正常,而其他組織內減低。證明很可能控制酶表達的不止1個等位基因控制紅細胞爲1個基因控制其他組織內酶表達的爲另1個基因

急性間歇性卟啉病患者代謝異常與神經系統症狀間關係目前還不十分明瞭。研究發現,卟膽原和ALA對神經系統毒性作用。以ALA作用爲主。包括:①抑制神經肌肉接頭傳導介質釋放,體外培養可引起神經和腦細胞壞死;②抑制神經傳導介質γ-氨基丁酸受體的強興奮劑;③遺傳酪氨酸血癥患者和嚴重缺乏ALA脫水酶患者的ALA均過量蓄積,其發生神經系統症狀與本病相似;④神經系統內血紅素合成缺陷,體外細胞培養試驗表明抑制血紅素合成可使細胞嚴重退化,投予血紅素後可抑制本病的神經系統症狀。多數雜合子基因攜帶者缺乏症狀,但某些因素可促進其發病。

12 急性間歇性卟啉病的臨牀表現

急性發作約有60%可找到誘因,如飲酒、感染月經期、飢餓等。某些藥物也可誘發,有鎮靜安眠藥抗癲癇藥、降糖藥、磺胺藥灰黃黴素、女性激素和某些避孕藥等,妊娠分娩也可引起發作。

大多數患者腹痛是其主要的症狀,發作性的絞痛可輕可重,但大多較嚴重,甚至難以忍受。疼痛部位可以是侷限的或波及整個腹部,或放射至背部、腰部或外生殖器,不伴有腹肌緊張和腹膜刺激徵。查體時,腹部大多沒有明顯壓痛,除略有脹氣外,很少陽性發現。發作時間自數小時至數天或數週不等。一次或多次不規則發作,伴有噁心嘔吐、頑固性便祕腹脹。急性發作的持續時間和次數很不一致。有些病人僅仍然有間歇性輕微腹痛,但有些初次發作就病勢兇險,很快死亡。

神經系統方面的症狀可以多種多樣。周圍神經受累類似末梢神經炎,有四肢神經痛、痛覺減退或麻木感,但檢查痛覺的消失較少見。可因肌力減退,出現運動方面的症狀,如肌無力、垂腕、垂足或四肢鬆弛性癱瘓都有。可伴有肌肉劇痛,特別是小腿。受累肌羣可發生萎縮肌腱反射減低或消失,但緩解時又可恢復。末梢神經的累及兩側可不對稱。腹部、肋間或膈肌癱瘓導致呼吸麻痹或呼吸停止。上運動神經元癱瘓罕見。累及腦神經出現眼肌麻痹視神經萎縮面神經癱瘓聲嘶呃逆吞嚥困難症狀。自主神經症狀以竇性心動過速是經常存在的症狀之一,與迷走神經病變有關,短暫高血壓亦多見。精神方面有性格改變,神經衰弱癔症樣發作,不少病人在急性發作之前常有精神緊張、煩躁不安、容易激動,甚至出現幻覺、狂躁、語無倫次等。個別病人可暫時失明,最嚴重者可發生驚厥,甚至昏迷。發作時腦電圖可出現癲癇電解質平衡的變化。神經精神症和心動過速。不少病人可被誤診神經官能症癔症,甚至被認爲有意誇大症狀

患者的父親或母親及兄弟姊妹中有時可發現尿中含有過多的卟膽原,但可能從來沒有明顯的症狀,這種情況稱爲隱性卟啉病。上述急性症狀包括腹痛末梢神經炎精神失常及紫紅色尿,有人稱爲“4P”。 詳見表1,2。

13 急性間歇性卟啉病的併發症

急性間歇性卟啉病可因嘔吐發生脫水和少尿。可以癲癇發作,肢體麻痹和呼吸肌麻痹,可有性格改變,如抑鬱、神經質、愛哭,並有幻視幻聽,或出現狂躁、語無倫次、哭笑無常等癔病樣發作,可出現精神錯亂,發生肌羣萎縮等。

14 實驗室檢查

14.1 尿液一般檢查

發作時,大量的ALA和PBG由尿中排出,剛排出新鮮尿尿色正常,經過一段時間,尤其在陽光暴露後,PBG轉變爲尿卟啉糞卟啉尿色漸加深,呈咖啡色。在Wood光照射下尿卟啉顯有紅色熒光尿比重增高,可能由於抗利尿激素分泌過多所致,但尚不能證實垂體的病變。

14.2 PBG定性試驗(Watson-Schwartz試驗)

此試驗有特異性,對診斷較有意義,並可檢出無症狀基因攜帶者。

驗方法:取1ml Hoesch試劑,(磷-二甲氨基苯甲醛2g置於6mol/L鹽酸100ml中)加入新鮮尿標本1~2滴,在試劑溶液滴尿處立即呈現櫻桃紅顏色。輕輕搖動,櫻桃紅色向周圍溶液擴展。

14.3 尿中ALA和PBG定量檢查

ALA和PBG可比正常人增加100倍以上,在間歇期雖然減少,但比正常人仍高。正常人每24h PBG的排出量爲0~2mg,ALA爲0~7mg。PBG定量對於基因攜帶者的診斷比ALA定量更有意義。病人肝細胞紅細胞成纖維細胞中的尿卟啉原Ⅰ合成酶明顯降低。羊水穿刺細胞培養尿卟啉原Ⅰ合成酶定量,可在產前診斷此病。一些無症狀兒童與成人基因攜帶者此酶活性亦低。

14.4 血生化檢查

在急性發作時,常因發作時嘔吐腹痛不能進食導致水電紊亂,常有低鈉血癥,血鈣濃度亦降低,甚至有的病人可發生少尿和氮質血癥。

15 輔助檢查

根據臨牀表現症狀、體徵,可選擇做B超X線心電圖腦電圖、CT等檢查

16 急性間歇性卟啉病的診斷

急性間歇性卟啉病的臨牀表現主要是腹部絞痛末梢神經炎神經精神症狀尿液呈紫紅色,尿液卟膽原試驗陽性,診斷不困難。對發作間歇期和隱性病例最可靠的診斷依據是用色譜法測定尿中ALA及卟膽原的含量,確立即可。

17 鑑別診斷

急性間歇性卟啉病應與以下情況鑑別:

17.1 遇有腹痛注意與各種急腹症鑑別

腎結石膽囊膽總管結石急性胰腺炎、胃或十二指腸潰瘍急性闌尾炎腸梗阻等,甚至因此而誤施行外科手術。

17.2 原因不明的神經系統功能紊亂

原因不明的神經系統功能紊亂,特別是出現末梢神經症狀、機體局部的肌無力、癱瘓等,應特別注意卟啉病的可能。

17.3 中毒

中毒患者也有腹痛便祕神經系統症狀,尿中ALA的排泄也是增多的,但二甲氨基苯甲醛試驗的結果通常爲陰性,應注意鑑別。

18 急性間歇性卟啉病的治療

1.控制腹痛可用嗎啡,應避免使用有害藥物,特別是巴比妥及磺胺類藥物。吩噻嗪類藥物可用作症狀治療。氯丙嗪25mg,4次/d,可有效控制疼痛精神症狀

2.每天葡萄糖300~500g靜脈或口服,可使ALA合成酶受抑制,使患者尿中ALA和卟膽原排出減少,部分患者可減輕發作症狀

3.血紅素治療  如患者24h內症狀無改善,可用正鐵血紅素治療。應用劑量4mg/kg,12h內均勻輸注。如大劑量快速輸注可致急性腎功能衰竭

4.癲癇發作的治療  是急性發作少見併發症,可由低鈉、低鎂或卟啉本身對神經膠質細胞作用引起。溴劑和硫酸鎂可能有效,糾正電解質紊亂可控制癲癇發作。

19 預後

如果注意積極的防治,預後不一定很嚴重。1966年以前,22%急性發作的病人死亡,死亡病例大多是30歲以前的青年,死因往往是呼吸麻痹心律失常。1966年以後,急性發作的死亡僅佔5.1%,1979年後,急性發作期很少死亡。隨着年齡的增長,本病傾向於減輕,預後較好。

20 急性間歇性卟啉病的預防

急性間歇性卟啉病是常染色體顯性遺傳性疾病,預防方法參照遺傳性疾病的預防方法。疑及本症者應注意避免應用某些藥物,如巴比妥類磺胺類、氨基比林和類固醇類如孕烷醇酮,皆可防止本病的發作。

21 相關藥品

磺胺灰黃黴素、嗎啡、巴比妥、氯丙嗪葡萄糖硫酸鎂氨基比林

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