4 別名
吻合血管的肌皮瓣移植；transplantation of musculo cutaneous flap with vascular anastomosis；transplantation of musculocutaneous flap with vascular anastomosis
7 概述
肌皮瓣包括肌肉及其表面的深筋膜、淺筋膜和皮膚。吻合血管的肌皮瓣移植，具有血供豐富、抗感染力強等優點。Haxii等（1976）通過動物實驗進行吻合血管的股薄肌移植取得成功。此後，國內外臨牀應用於修復組織缺損和肌肉運動功能重建的報道逐漸增多。隨着解剖學研究的深入，目前全身可供切取的肌皮瓣有20餘種。
8 術前準備
8.1 1.供區的要求和準備（Requirments and Preparation of Donor Area）
（1）供區是指切取的移植組織如皮瓣、肌肉、骨骼、或神經等組織的部位。其皮膚外觀正常，無瘢痕和炎症，骨骼無變異。
（2）供區在切除遊離組織後，不應對局部功能和外觀有明顯影響。應衡量手術後對供區組織功能的影響與受區功能重建的得失，特別是部分皮瓣、肌肉皮瓣、足趾或神經等移植手術尤需慎重考慮。
供區的組織，尤其是帶有皮膚的移植組織，必須考慮到與受區的色澤和毛髮分佈相適應。移植組織厚薄也應與受區缺損區相一致。
要注意供區移植組織的大小範圍與其厚薄間的關係。由於病變切除後的受區創面會擴大，而皮瓣離體後會縮小，若皮瓣與創面等大，縫合後將張力過大而影響血液循環。因此皮瓣的長寬應比創面大2～3cm，若皮下脂肪厚者還要加大。否則創口不易順利縫合。
（3）切口的設計既要滿足受區的需要，還要考慮到供區的局部血液循環供應區域和功能。切口要注意移植組織血管解剖特點。超出皮瓣血供範圍較大面積的皮瓣，需在移植術前進行皮瓣延遲術。
（4）無論是吻合血管的皮膚、肌肉、骨骼、神經和大網膜還是它們的複合組織的移植，必須具有一條知名動脈和其伴行靜脈或鄰近的知名靜脈。血管要有明確的解剖位置，變異少，而且易於解剖。如果計劃移植的組織能找到2條供血動脈和2條以上的靜脈，就更有利於移植組織的成活。供區血管應無病變。在切取足部組織時，必須檢查患者供足的足背動脈搏動情況，足背靜脈是否完好。如有多次局部靜脈穿刺史，可能會使足背靜脈（特別是大隱靜脈）管壁纖維化增厚，管腔狹窄或閉塞。這種血管往往會影響組織移植的成活，不宜採用。
（5）供區組織的血管，應有合適的外徑，太小的血管對移植組織的存活有影響。供區與受區的血管外徑和蒂的長短應相適應，有的移植組織血管蒂短而外徑大，或血管蒂長而外徑小。爲了彌補此種差別，有時可切取與移植組織營養血管相連的主幹血管段或血管盤，以利於血管吻接成功。
（6）供區組織的選擇，還應考慮受區修復的需要。如受區創面是否需要修復深部組織，擬同時修復還是分期修復，以此決定切取皮瓣同時是否需要切取肌腱、肌肉、骨骼或神經、以及皮瓣的厚薄等。
（7）需要帶運動神經的肌肉皮瓣移植時，要注意支配肌肉的運動神經不應是分散的多支，而應爲集中的單支。
對移植組織血管牀內殘留血液的處理，有人主張用肝素等滲鹽水或肝素普魯卡普魯卡因液灌洗，防止血凝塊形成。也有人主張將移植組織浸入冷的肝素生理鹽水中，並用手輕柔擠壓組織，使殘血排出。
8.2 2.受區的要求和準備（Requirments and Preparation of Recipicnt Area）
受區的局部組織常因外傷、炎症、腫瘤及瘢痕等原因處於病理狀態，這給移植術帶來一定的困難。因此，必須在術前充分判斷局部病變情況，周密地設計手術方案，嚴格掌握手術適應證，才能順利地進行移植手術。爲此應注意下述幾點：
（1）受區創面準備：對外傷後新鮮創面需急症進行吻合血管的組織移植修復者，必須徹底清創，骨折行內固定（以免骨折斷端刺傷已縫接好的血管），並修復斷裂的肌腱、神經、血管等深部組織。如有慢性潰瘍存在，應在術前3d開始應用有效的抗生素，局部創面也可選用抗生素溶液溼敷，每日數次。術中應首先切除炎性潰瘍及瘢痕組織，達到比較正常的組織層次爲止。對非開放性的受區，應切除病變組織，解剖需要縫接的血管，修復已損傷的深部組織。
（2）受區要選用的動脈和靜脈應是平行或相接近的，最好有一條動脈和兩條以上的靜脈，例如橈動脈及其伴行的靜脈，附近還有頭靜脈；脛後動脈及其伴行靜脈，附近還有大隱靜脈。血管要有適當的長度和口徑，最好受區的口徑與移植組織血管口徑相一致。二者口徑相差最多不可超過1倍，以免有一端血管壁出現皺縮，形成渦流，發生血栓。最小的口徑要能在手術顯微鏡下縫接。並注意選擇血管縫合的部位，以方便血管吻合操作和避免在受區造成血管受壓和扭曲爲原則。因此，最好在比較淺表的部位進行操作。
（3）受區的動脈與移植組織的動脈做對端吻合時，需注意以不影響受肢遠側端的血液循環爲原則。在肘、膝部以下，則可選用兩條主要供應動脈之一。如傷肢僅有一條供應動脈時，就須依靠動脈造影來判斷其側支循環情況以決定取捨。
（4）遊離受區的血管時，必須沿血管壁解剖，最好在手術顯微鏡下細心分離及剝除縫接處的血管外膜、避免損傷血管。同時也可觀察血管有無損傷和其他病理狀況，如因過去受傷、炎症及周圍瘢痕等影響而致血管外膜形成瘢痕，管壁增厚，失去正常彈性等，或切斷動脈後血流非噴射而出，而爲湧溢而出者，雖有搏動，亦屬不正常的血管。動脈的搏動不是判斷血管是否正常的唯一標誌，有的搏動雖好，但血管壁的質量不好。對不好的血管段均應切除，直至正常處爲止。如因此血管長度不夠時，需行靜脈移植。若伴行靜脈也因損傷等因素而不正常時，可以在受區附近尋找正常皮下靜脈以供應用。不能勉強吻合受損傷的病變血管。
（5）對於血管痙攣，可應用2%利多卡因溶液或罌粟鹼外敷，使之緩解。對頑固的痙攣，小段的血管可以切除。如長時間痙攣不能解除者，應暫時放棄移植手術。
（6）受區靜脈的解剖和處理也需要在手術顯微鏡下進行，由於靜脈壁薄，操作更須輕柔。如局部靜脈因外傷和炎症等病變而不能利用時，應在受區的皮下或相鄰的組織內找到兩條以上的靜脈。如長度不足，亦可用靜脈移植來彌補。
（7）帶神經的組織移植，在受區也應找到適當的感覺神經支或運動神經支。前者在皮下較易找到，後者可在混合神經幹中尋找，但要分辨出運動束或感覺束常較困難。此外也可利用已受損毀的肌肉支配神經，或腫瘤切除後殘存的神經支。這類神經肌支一般比較正常。不正常的神經束，應逐段徹底切除，直至出現正常神經斷面爲止。
9 手術步驟
9.1 1.背闊肌皮瓣切取術（Dissection of Latissimus Dorsal Flap）
背闊肌皮瓣的血管蒂長、口徑粗，切取較易，還有可利用的長度合適的運動神經，肌皮瓣範圍大，因此可廣泛應用於修復大面積軟組織缺損或重建上肢肌肉功能（圖3.8.1.2-1）。
（1）肌皮瓣設計：在腋毛下緣處做一橫切口，切口起於腋中線並向背部橫向走行達所需長度，找出背闊肌前緣和上緣。沿背闊肌的前緣和內緣做兩個縱切口，然後在縱行切線間橫行切開皮膚。
（2）顯露血管和神經：前緣切開後，在切口內尋找並分離出供應背闊肌的胸背動、靜脈和胸背神經，沿血管、神經向上分離至腋動、靜脈並分離出肩胛下動、靜脈及旋肩胛動、靜脈。在胸壁外側切斷結紮胸背血管與胸外側血管的交通支（圖3.8.1.2-2）。
（3）切取肌肉皮瓣：切斷背闊肌近側腱部、沿其前沿分離在下方橫行切背闊肌。沿內緣皮膚切口，切斷並分離背闊肌。爲保護其間的肌皮血管，可將肌肉筋膜與皮緣暫做間斷固定縫合。肌皮瓣完全遊離後，待受區準備就緒後即可切斷血管神經蒂。若需較長的血管蒂，可在靠近腋動、靜脈處切斷肩胛下動、靜脈。
切取的肌肉皮瓣組織不進行任何液體灌注。供區創面儘量縫合，必要時行遊離植皮覆蓋。
9.2 2.胸大肌皮瓣切取術（Dissection of Pectoralis Major Myocutaneous Flap）
胸大肌的主要功能是使臂內收和內旋。此外，鎖骨部可協助三角肌前部使臂前屈。由於臂前屈和後伸的主要肌是三角肌的前、後部，使臂內收的肌尚有背闊肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌和喙肱肌等，背闊肌和三角肌前部也有內旋臂的作用。因此，切取胸大肌全部或一部後，衆多協同肌的可代償胸大肌部分功能。對臂的正常活動不至於造成明顯的影響。胸大肌皮瓣移植術也可用於重建上肢伸屈肌功能及填充組織缺損。根據胸大肌皮瓣的局部解剖特點，可將手術步驟分爲兩種切取方法（圖3.8.1.2-3）。
（1）胸肩部胸大肌皮瓣切取法（Dissection Technique for Pectoralis Major Muscle Flap of Thoracic Shoulder Region）
①肌肉皮瓣的設計：從肩峯到劍突之間畫一線，此線即標誌胸肩峯動脈的胸肌支的走向。此線爲中心軸，根據受區需要，設計切取肌皮瓣的範圍，皮瓣內界可達胸骨緣，外界達腋前線，上界爲腋皺紋平面，下界不過劍突平面（圖3.8.1.2-4）。
②顯露血管和神經：爲切取較粗的血管，可顯露胸肩峯動脈和靜脈。從喙突處開始，於鎖骨下1cm向內側做3～4cm橫切口，到鎖骨中1/3處，向下至設計皮瓣上緣做縱行切口。切開皮膚和筋膜，將胸大肌的鎖骨部暫時切斷（待術終時原位縫合），並拉向兩側，即可見從臂叢發出的胸前神經，該神經近似垂直下行。在切口外上方見胸肩峯動脈。小心切開喙鎖胸筋膜，可見腋動、靜脈。分辨出胸肩峯靜脈，該靜脈一般匯入腋靜脈，遊離出血管神經蒂備用。
③切取肌皮瓣：按術前設計由外向內，由下向上做切口，首先切開皮瓣外側，深達外層肌筋膜，爲防止皮瓣與肌肉間的移動，保護其間的肌皮血管，應及時將肌筋膜與皮緣暫時縫合固定，且應邊切開皮膚，邊進行縫合。鈍性分離需切取的胸大肌，直達肋骨面，勿使胸大肌內層肌筋膜從肌肉分離，以保證血管神經蒂安全保存在肌肉內不受損傷。切斷肌肉起始部，在胸大肌與肋骨、胸壁及胸小肌之間，繼續從下向上分離，反覆觀察肌肉下層血管神經蒂在肌肉內的情況，免受損傷。然後切斷胸大肌止腱（後層）。這時胸大肌皮瓣除血管神經蒂外完全遊離。待受區準備就緒後，再切斷血管神經蒂。爲爭取較大的血管口徑，可在腋動、靜脈附近處切斷胸肩峯動、靜脈。肌肉皮瓣不進行灌洗。
（2）鎖骨部胸大肌皮瓣切取法（Dissection Technique for Pectoralis Major Musculocutaneous Flap of Clavical Region）
①肌肉皮瓣的設計：根據需要畫出切取肌肉皮瓣的範圍：上界達鎖骨下緣，下界平腋皺紋平面，內界至胸骨緣，外界接近三角肌前緣。先從胸骨旁第2肋骨上緣開始，經鎖骨下向外至胸大肌在肱骨上的止點，做皮瓣上緣切口。最後再做皮瓣下緣切口（圖3.8.1.2-5）。
②顯露血管和神經：當皮瓣上緣切口的皮膚及皮下組織切開後，將肌筋膜與皮瓣的皮緣縫合固定。沿頭靜脈將胸大肌與三角肌分開，靜脈留於三角肌一側。向上將胸大肌上緣遊離到它在鎖骨上的起點外側。胸大肌鎖骨部起於鎖骨的內半部，做骨膜下剝離，使其起端全部遊離。在三角肌、胸大肌和鎖骨之間的三角內，沿頭靜脈向上解剖，即可找到並遊離出到胸大肌鎖骨部的血管神經，即胸肩峯動脈的胸肌支及其伴行靜脈以及胸前外側神經。血管神經均在肌上緣進入肌內，血管在進入肌肉前分爲2支，1支靠近起端，分出後即入肌肉；一支沿肌上緣向外至接近上端才進入，沿途發出許多細支至肌肉。
③切取肌肉皮瓣：切開皮瓣下緣，深達筋膜，注意邊切開邊縫合固定皮瓣的皮膚與肌筋膜。找出胸大肌的鎖骨部和胸肋部間的肌溝，沿此溝順肌纖維予以分開，至腱板處靠肌腹切斷腱板前層，翻起腱板，將鎖骨部與胸壁、胸小肌分開，注意勿損傷至胸大肌腹部的血管神經。順胸大肌鎖骨部和胸肋間的肌溝向內側分離至鎖骨部起點，這時帶有血管神經蒂的肌肉皮瓣已完全遊離。待受區準備就緒後斷蒂肌肉皮瓣不進行灌洗。
④供區創面處理：胸大肌皮瓣切取後，前胸部創面小者可直接縫合，縫合有困難時可行中厚遊離植皮修復。
9.3 3.腹直肌皮瓣切取術（Dissection of Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap）
腹直肌皮瓣具有血管蒂長，口徑粗，適宜修復長形組織缺損等優點。但腹直肌皮瓣切取後會影響腹前壁的堅固性和收縮力，留下比較長的瘢痕，因此對於青壯年體力勞動者，採用此肌皮瓣應慎重（圖3.8.1.2-6,3.8.1.2-7）。
（1）切口：根據受區組織缺損大小，以腹直肌爲中心，設計肌皮瓣切取範圍，上界不超過劍突，下界抵恥骨聯合，內側不過中線，外側可在腹直肌緣外2～3cm。腹壁下動脈起點到肌門的距離約爲11cm，應注意保護（圖3.8.1.2-8）。
（2）顯露血管：以切取腹壁下血管爲例，從腹股溝韌帶中點上做長6～8cm縱行切口，在切口內暫時切斷腹股溝韌帶，顯露髂外動、靜脈，在腹股溝韌帶平面上下尋找發自股動脈或髂外動脈上的腹壁下動脈該動脈，在腹膜和腹橫筋膜之間走向內上方平行腹股溝韌帶上方，向恥骨聯合方向做切口，切開腹外、內斜肌腱膜及腹橫筋膜，沿其血管束鈍性分離，見血管穿腹橫筋膜順血管束向內解剖，直至腹直肌鞘後壁半環線下緣進入腹直肌爲止。
（3）切取肌肉皮瓣：妥善保護血管束，然後在腹直肌深面行鈍性分離，按畫線切開皮瓣下，內、外側皮膚及腹直肌鞘，切斷該肌在恥骨上的起點，從內側切開腹白線，在外側平皮膚切緣切開腹直肌鞘前壁外緣，分離腹直肌深面，在半環線下分離時注意勿損傷腹膜及腹腔器官。過臍平面，至上腹部，近劍突處切斷腹直肌上端及皮膚，帶有血管蒂的腹直肌皮瓣（包括腹直肌前鞘）完全遊離，待受區準備就緒後可斷蒂。
（4）縫合創面：創面多可直接縫合，特別是前鞘要加強縫合。
9.4 4.臀大肌皮瓣切取術（Dissection of Gluteus Maximus Musculotaneous Flap）
臀大肌皮瓣由於肌肉豐滿，可行吻合血管的肌皮瓣移植重建乳房或上肢肌肉功能，用於遊離移植修復肢體的組織缺損也比較理想。因血管蒂長、口徑較粗、成功率高。由於肌皮瓣主要爲兩組動脈供應血供（圖3.8.1.2-9～3.8.1.2-12）。皮瓣切取方法可依血管蒂不同而各異。
（1）以臀下動脈爲蒂的肌皮瓣切取法（Dissection of Myocutaneous Flaps with Interior Gluteal Artery as Pedicle）
①肌皮瓣設計：在髂嵴與坐骨結節連線中、下1/3交點處的稍內側，此處即爲臀下動脈，以此爲中心軸，根據受區需要，畫出切取肌皮瓣的範圍，上界爲髂後下棘至大粗隆之間連線。下界平臀溝、外至大粗隆、內至髂後下棘垂直線處。
②顯露血管：在皮瓣上界切口，至大粗隆處垂直縱行切開。皮膚及皮下筋膜切開後，鈍性分開臀大肌，從諸外旋肌羣中找到梨狀肌，在梨狀肌下緣後找到臀下血管束及臀下神經，保護勿損傷。
③切取臀大肌下部肌皮瓣：沿畫出的皮瓣切口線切開皮膚，由外到下，再切開內側皮膚切斷臀大肌下部在各部的附着處。臀大肌與其深層的肌肉羣很容易分離。帶有臀下動、靜脈爲蒂臀大肌皮瓣完全遊離，待受區準備就緒後再斷蒂。
（2）以臀上動脈爲蒂的肌皮瓣切取法（Dissection of Myocutaneous Flaps with Superior Gluteal Artery as Pedicle）
①切口：在髂嵴與坐骨結節連線中點，距離髂嵴和坐骨結節均爲8.7cm。此處即爲臀上動脈。以此處爲中心，根據受區需要，畫出切取肌肉皮瓣範圍，上界髂嵴緣，下界髂後下棘至大粗隆之間連線，外至大粗隆處，內至髂後上棘處。
②顯露血管：從髂前下棘至大粗隆連線，切開皮膚及皮下筋膜分開臀大肌，找到梨狀肌，在該肌上緣處找到臀上血管束保護。
③切取臀大肌上部肌皮瓣：順皮瓣下界切口，向內界、上界及外界切開皮膚、皮下筋膜及臀大肌在髂嵴等處附着處。臀大肌與臀中肌之間爲疏鬆組織，很容易分離。帶有臀上動、靜脈爲蒂的臀大肌上部肌皮瓣完全遊離，待受區準備就緒後再斷蒂。創面不能直接縫合，可切取大腿處中厚皮片遊離移植覆蓋。
9.5 5.股直肌皮瓣切取術（Dissection of Rectus Femoris Flap）
股直肌皮瓣表淺，顯露容易，切取方便，其肌腹爲雙羽狀肌、其形態、大小、長度及血管神經等適合重建前臂伸、屈肌功能。又由於旋股外側動脈所組成的主要血管的來源行程、外徑、長度、伴行靜脈比較恆定，血管吻合成功率高，是修復組織缺損的較爲合適的供區。肌皮瓣切取後對股四頭肌的功能沒有明顯影響，其他3條肌肉可代替股直肌功能（圖3.8.1.2-13）。
（1）肌皮瓣設計：根據受區組織缺損大小，以股直肌爲中心畫出需切取肌肉皮瓣的切口範圍。皮瓣呈梭形，上極在髂前上棘下3～5cm，下端位於膝上20cm左右（相當於肌肉與腱的移行位）外界闊筋膜張肌前緣，內界縫匠肌外側緣。
（2）顯露血管和神經：在腹股溝韌帶下3～5cm的股動脈搏動處做縱行切口，長5～6cm，找到股靜脈和大隱靜脈，仔細找出旋股外側靜脈，予以保護。分離出股動脈和股深動脈將縫匠肌上端切斷翻下，辨別出旋股外側動脈，保護好到股直肌的血管支。爲獲取血管蒂的長度，可切斷結紮到其他肌肉的肌支。在股動脈外側處，找到股神經分離至股直肌的肌支，予以保護（圖3.8.1.2-14）。
（3）切取肌皮瓣：先做外側及下端切口，切開皮膚、筋膜至股直肌外緣間隙，用手指鈍性分離肌肉下組織，然後切開內側皮膚、筋膜，至股直肌內緣間隙，切開上極皮膚筋膜，切斷股直肌的直頭和反折頭，再切斷該肌的下端，帶有血管神經蒂的股直肌皮瓣完全遊離。血管儘量在旋股外側動脈起點切斷，創面小者可直接縫合，有困難時可遊離皮片移植覆蓋。
9.6 6.股薄肌皮瓣切取術（Dissection Technique of Gracilis Muscle Flap）
股薄肌皮瓣除用之於修復軟組織缺損外，用於重建前伸屈肌功能比較理想，其優點有：①可爭取較長的營養血管和有較粗的血管外徑；②有可利用的運動和感覺神經；③可切取較大範圍的皮瓣；④肌肉皮瓣血管神經易於尋找；⑤切取後的缺損創面可以直接縫合，瘢痕隱蔽；⑥切取皮膚肌肉後對肢體功能影響不大（圖3.8.1.2-15）。
（1）肌皮瓣設計：在恥骨結節下約4cm處，做一橫切口，與大腿縱軸垂直。切口後端起於股薄肌後緣，外端止於大隱靜脈。切開皮膚及筋膜，找到長收肌及股薄肌，按股薄肌寬度（根據需要可比該肌稍寬或稍窄），沿其前後緣向遠端做平行的縱切口。根據所需皮膚和肌肉的長度，在兩條縱切口下端之間做橫行或弧形切口。
（2）顯露血管和神經：切口標記後，在前側縱切口的皮下，找到進入大隱靜脈的2～3條可利用的皮下靜脈，於靠近大隱靜脈處切斷，並用線結紮，標記備用。在上面的橫切口內，橫行切斷位於股薄肌外側的長收肌，其下即可找到進入股薄肌的神經和血管。沿此血管向上尋找，找到股深動脈和靜脈，或旋股內側動脈和靜脈。辨認入股薄肌的神經後將其切斷，標記備用（圖3.8.1.2-16）。
（3）切取肌皮瓣：根據需要長度，切斷股薄肌的上、下端。切開該肌後緣皮膚和筋膜，從股薄肌和內收肌羣的肌間隙進入，由遠向近，由後向前，分離薄肌皮瓣。注意保護該肌與皮膚之間的聯繫，勿使其分離。
當受區準備就緒後，切斷血管蒂。爲爭取血管有充分長度和較大外徑，可在靠近股深動、靜脈處切斷。若血管外徑小，可切取一段股深動脈連同營養血管一起移植；若營養血管來自旋股內側動脈，可在該動脈的近側端切斷。如果有兩條營養動脈供應股薄肌，可一併保留備用。
（4）供區創面可直接縫合。
9.7 7.闊筋膜張肌皮瓣切取術（Dissection of Tensor Fasciae Latae Muscle Flap）
闊筋膜張肌由於其寬而扁平及支配肌肉的神經不易切取，不宜用以修復肢體的肌肉缺損和重建功能，然而用以修復大面積軟組織缺損較理想。
（1）肌皮瓣設計：根據受區組織缺損大小，以闊筋膜張肌爲中心，畫出需切取肌肉皮瓣切口範圍：上達髂嵴緣，下至膝關節平面上約5cm，前後縱切口可沿該肌及髂脛束的前後緣切開（圖3.8.1.2-17）。
（2）顯露血管和神經：先在腹股溝韌帶下3～5cm的股動脈搏動處做縱切口，長5～6cm，找到股靜脈和大隱靜脈，仔細尋找旋股外側靜脈，予以保護。分離出股動脈和股深動脈，辨別出旋股外側動脈。向大腿外側逐漸解剖出旋股外側動、靜脈的血管支，爲獲取血管蒂的長度，可暫時切斷覆蓋其上的縫匠肌和腹直肌。如受區需修復感覺神經時，可在髂嵴和髂前上棘處的切口內分別找出並切取胸12神經支和股外側皮神經，遊離一段後，予以切斷並加標記，保留在皮瓣內（圖3.8.1.2-18）。
（3）切取肌皮瓣；先做外側和下緣切口，將闊筋膜張肌與皮瓣一起從下外側翻起進行肌肉下筋膜分離。外側切口向上延長，將闊筋膜張肌從髂嵴上起點處剝離，並小心分開臀小肌，結紮到臀小肌的動、靜脈。肌肉皮瓣向內側分離及做內側切口時，小心保護已解剖出的血管蒂。待受區準備就緒後，切斷血管神經蒂。供區創面行遊離植皮修復。
9.8 8.腓腸肌皮瓣切取術（Dissection of Gastrocnemius Muscle Flap）
腓腸肌內側頭肌肉皮瓣由於肌肉粗大，營養血管直徑較粗，並有一條運動神經支配，適合修復肢體皮膚肌肉缺損及重建前臂伸屈肌功能（圖3.8.1.2-19, 3.8.1.2-20）。
（1）肌皮瓣設計：根據受區皮膚肌肉等組織缺損情況，設計皮瓣切取範圍。但切取肌皮瓣的前緣應在脛骨的內側面，後緣不超過小腿的中線，上界達膕窩，下至小腿中下1/3爲止。若需較大的皮瓣，則應在術前做一次皮瓣延遲術。
（2）顯露血管和神經：先做膕窩部切口，切開皮膚後，注意保護小隱靜脈及腓腸神經，保留備用。切開深筋膜，找到膕窩部的神經和血管，顯露出腓腸肌的內側頭，分離出進入內側頭的腓腸內側動、靜脈及支配該肌的神經。
（3）切取肌肉皮瓣：縱行切開小腿後側中線皮膚，切開筋膜，從腓腸肌內外側頭之間劈開該肌，鈍性分離腓腸肌內側頭與其深面比目魚肌之間的間隙。做小腿中下1/3後側橫行切口，皮膚和肌肉（肌腱）一起切開，然後做皮瓣的前切口。然後從下向上分離腓腸肌與比目魚肌的間隙至膕窩處，小心保護血管神經蒂。供區創面以皮片移植覆蓋。應注意在皮瓣前切口內將大隱靜脈一起切取，因該靜脈還可供皮瓣血液迴流之用（圖3.8.1.2-21）。
9.9 9.趾短伸肌皮瓣切取術（Dissection Technique for Extensor Digitorum Brevis Myocutaneous Flap）
由於此肌皮瓣肌肉解剖結構的特點，適合重建手內肌或面部肌肉功能。又因其體積小，適宜於治療小範圍慢性骨髓炎。趾短伸肌解剖變異和足背動脈類型見下圖（圖3.8.1.2-22,3.8.1.2-23）。
（1）肌皮瓣設計：根據受區皮膚缺損範圍，以趾短伸肌爲中心，設計切取皮瓣的大小。除包括趾短伸肌上覆蓋的皮膚外，還可以向足背外側及遠側切取較多的皮瓣。爲此，必須按照切取吻合血管的足背皮瓣的要求保護好足背的弓形動脈的分支。
（2）顯露血管神經：在踝前上方縱行切口，暫時切開小腿橫韌帶和“十”字韌帶，分離出脛前動、靜脈和足背動、靜脈，至跗外側動脈爲止。在踝外側切口，顯露小隱靜脈及外側皮神經（圖3.8.1.2-24）。
（3）切取肌皮瓣：做足背內側切口，找到第1蹠背動脈，予以保護，沿血管找到足底深支；切斷結紮，這時見趾短伸肌腱在血管淺層，可切斷該肌腱，並與皮緣縫合，連同血管及皮瓣一起向上遊離。切開足背遠側切口，切斷3條趾短伸肌腱，同時切斷走行在趾短伸肌上的趾長伸肌腱，並將其從踝上切口抽出（切取肌肉皮瓣完畢後再予縫合）。這樣既有利於操作，又不損傷肌皮血管。將切斷的趾短伸腱與皮緣固定縫合，連同皮瓣一起，從遠側向近側，在肌腱及肌肉下分離。於足背外側切口應注意保護小靜脈。切斷結紮跗外側動脈及足外側的吻合支。從跗骨竇前方的跟骨上切斷趾短伸肌的起點，肌筋膜與皮緣暫時間斷固定縫合。待受區準備就緒後，再切斷脛前動、靜脈，腓深神經支配趾短伸肌的運動支，小隱靜脈及腓淺神經。足背創面用遊離皮片移植覆蓋（圖3.8.1.2-25，3.8.1.2-26）。
10 術後處理
吻合血管的組織移植成功關鍵在於吻合血管的通暢，血管通暢率高主要依靠精細的縫合針線、手術器械和精湛熟練的縫合技術。但是從臨牀和實驗的觀察，即使血管吻合的當時情況良好，血管腔內血液通暢，但在後期仍可因感染、血管痙攣及血栓形成而致移植組織失敗，因此術後積極進行抗感染、抗痙攣、抗血栓的“三抗”治療是預防吻合血管的組織移植重要因素。
10.1 1.抗感染
吻合血管的組織移植手術後發生感染，不僅使傷口不能一期癒合，更嚴重的是炎症波及到血管，可引起血管持續性痙攣，血管管壁明顯炎性反應，壁層組織腫脹，引起血管閉塞，最後形成血栓，甚至可使血管壁壞死，發生吻合口破裂出血。這些不僅導致血流中斷，有時還可發生敗血症等，危及病人生命。
預防感染，應該從術前一直貫徹到創面完全癒合的全過程中。手術前的準備和手術中的無菌技術，是預防感染的關鍵。
因吻合血管的組織移植手術時間一般較長，5～10h甚至更長，這就增加了感染的機會。爲此，術後應使用抗生素，一般可先用青黴素80萬U，每4～6h1次，鏈黴素0.5g，2次/d。這樣對革蘭陰性和陽性細菌都有作用。如感染發生或創面細菌培養陽性，則應根據其敏感試驗結果，進行藥物更換調整。
術後病人應轉入特護病房，由專人觀察護理，在觀察血運時，應嚴格注意無菌技術。
10.2 2.抗痙攣
血管痙攣是血管外科中比較常見的現象。痙攣後血管通暢性將受影響，並能繼發血栓形成，使管腔完全阻塞。
小血管痙攣的原因有二：一是神經性痙攣，爲交感神經興奮所致，常由疼痛，寒冷等因素引起；二是肌肉性痙攣，爲血管壁層的平滑肌纖維高度收縮所致，常由手術中對血管外膜的分離，牽拉、創傷等機械性刺激和術後炎症對血管壁的化學性刺激以及固定不充分的骨斷端的刺激等引起。針對以上原因，術後應採取下列抗痙攣措施：①適時給予止痛藥，傷肢石膏託制動、體位舒適，減少病人躁動；②糾正血容量不足，予以輸液輸血維持血壓，增加血流速度；③予以保溫，室溫在25℃爲宜；④應用解痙藥：常用的有交感神經拮抗藥和平滑肌鬆弛藥，前者如罌粟鹼、普魯卡因、氯丙嗪等，後者爲煙酸肌肌肌醇肌醇酯、妥拉蘇林、菸草酸等。這些藥物可選擇1～2種應用，必要時可在血管的近側段內直接注射。
罌粟鹼口服劑量每天200～250g，分2～3次服用，其3%鹽酸罌粟鹼溶液可做皮下注射，每次30～60mg，每6h1次。靜脈注射應緩慢進行或慎用，以免全身血管牀迅速擴張，血壓和心排出量不能維持在正常水平，加之對心臟有抑制傳導作用，減低興奮性，故可出現心室纖維顫動，甚至心跳驟停而死亡。
（1）手術探查：對頑固性血管痙攣（有時與血管栓塞不易鑑別）應及時進行手術探查。手術顯露血管吻合處及受區血管段，檢查有無血管段損傷，血管外膜下血腫及血管內栓塞等，排除這些因素後，血管周圍用溫的生理鹽水，或3%～4%硫酸鎂溶溶液，罌粟鹼溶液和2%利多卡因溶液外敷，必要時可用溫熱普魯卡因溶液注入血管做液壓擴張。頑固性血管痙攣經上述處理後仍無效者，可切除痙攣段血管，進行靜脈移植。
肝素的使用途徑，一般以靜脈滴注比較安全，若經靜脈注射後其作用發生快，消失亦快。沒有蓄積作用。肝素也可肌內或皮下注射，但常常引起局部刺激作用，甚至在注射部位發生血腫，並且連續應用1～2d後，就會發生蓄積作用，使用劑量難於掌握。
肝素首次應用和以後應用的反應基本相同。因此其首次劑量的確定是很重要的。爲使用安全，有人主張在應用肝素前，先做肝素耐量試驗。在臨牀實踐中，我們認爲下列方法簡便可靠；手術中首次應用肝素1mg/kg體重後，注意觀察手術創面，如無明顯出血現象，術後即可按此劑量繼續使用；如果創面出血明顯，則說明抗體對肝素較爲敏感，此後則可將劑量減半應用。間隔時間以每小時靜脈注射爲宜。
硫酸魚精蛋白是肝素的拮抗藥。當肝素過量引起嚴重出血時，可用硫酸魚精蛋白中和。1mg硫酸魚精蛋白可中和100U肝素，一般靜脈注射1%硫酸魚精蛋白5ml即可，必要時經15min再補充注射5ml。
（2）右旋糖酐-40：系葡萄糖組成的多糖，由於分子中葡萄糖部分相互連接的方式和數量不同，所以衍生出中、低、小三種分子量的右旋糖酐製劑。右旋糖酐-7酐-70分子量約爲70000，右旋糖酐-40爲40000，右旋糖酐-20爲20000。其黏度隨分子量增大而增高，故右旋糖酐-7酐-70黏度最大，爲0.210～0.260，右旋糖酐-40黏度爲0.160～0.190，右旋糖酐-20的黏度則在0.160以下。而體內排泄的速度則隨分子量減小而增快，輸入人體1h後，右旋糖酐-7酐-70、-40、-20分別從尿中排出30%、50%、70%；24h分別排出60%、70%、80%。比較起來右旋糖酐-20的黏度和排泄速度介於中、小分子右旋糖酐之間，不僅改善微循環，還能擴充血容量，具有較好的抗凝作用。其作用機制是：①使血液稀釋，擴充血容量；②減少血小板；③可使紅細胞和血小板的負電荷增加。
右旋糖酐-40溶液，連續應用數天後，紅細胞、血紅蛋白、血小板均可明顯下降。所以應每日檢查血常規、血小板，適當輸血。另外，由於右旋糖酐能與血漿中纖維蛋白原和抗血友病球蛋白相結合，血小板又因吸附右旋糖酐分子而失效，所以連續應用後，可以發生出血現象。當血小板減少至術前的1/2時，常常會出現傷口滲血，甚至形成血腫。如將右旋糖酐減量或停用，則血小板就會上升，滲血就會停止。
（3）阿司匹林：在臨牀上常用於抗炎、退熱、安定鎮痛，它的抗凝作用機制爲：進入血液後易與白蛋白結合，使已與白蛋白結合的抗凝藥遊離，而發生抗凝作用；能抑制肝臟合成凝血酶原，通過血小板釋放二磷腺苷，而阻礙血小板的凝集，能使血小板中抗肝素因子不易釋放，故減少了血管內栓塞的機會。
在用阿司匹林做抗凝治療時，應注意三點：①用量要小於常規用量。一般用0.3g，每日2～3次，否則容易引起出血；②要注意觀察阿司匹林的過敏反應，除可發生蕁麻疹、支氣管哮喘、血管神經性水腫外，有時還可發生過敏性休克；③阿司匹林可引起過敏性皮疹，有多形性紅斑型、水皰型和紫斑型三種類型。停藥後一般可消退；④雙嘧達莫：具有擴張血管和預防血栓形成的作用。雙嘧達莫能降低血小板黏附性、聚集性和第Ⅳ因子的功能。當雙嘧達莫在血液中超過常規濃度時，可抑制血小板的功能，如低於常規濃度，則對血小板的功能無影響。故用藥量應根據其血中濃度來調節。與阿司匹林合用時，效果更好。每次25～50mg，3次/d。如血中濃度過高時，可能出現持續性頭痛、消化不良、肌肉軟弱及低血壓所致的眩暈不良反應。
由於抗凝療法可發生一些併發症，許多學者不主張應用，特別是肝素的併發症較多，掌握不好弊多利少。在臨牀多采用右旋糖酐-40並用小劑量阿司匹林治療。
10.3 3.抗血栓
吻合血管時，血管內膜損傷越重血栓的發生率就越高。在血栓形成及抗凝治療的動物實驗中觀察到，當血管內膜挫傷達到剝脫程度時，其血栓發生率高達75%。但在同樣血管條件下，如採用抗凝治療，可使血栓發生率下降至13.6%。這說明抗凝治療在預防血栓方面是有作用的。因此抗凝藥的使用，在某些情況下是必要的。但必須指出，凡準備做抗凝治療者，術中必須徹底結紮止血，特別是毛細血管的滲血處應一一處理。在抗凝治療過程中，需要有化驗監護。對平時出血傾向或有其他臟器出血者，如潰瘍病、食管靜脈曲張或月經過多症等，不應使用抗凝治療。肝素爲一種黏多糖的硫酸酯。它能延長凝血時間，其作用主要是抑制血漿中凝血活素的活性，阻止凝血酶原轉變爲凝血酶；同時又降低凝血酶原的活性，抑制纖維蛋白原變成纖維蛋白，從而防止纖維素凝塊的形成。