6 疾病概述
皮質醇增多症，又稱庫欣綜合徵或柯興綜合症，主要是由於糖皮質激素過多引起的一系列臨牀症羣，死亡率較高，約40％死於心血管併發症。庫欣綜合徵約80％有高血壓症狀，是發生心血管疾病的主要危險因素。
病因：1、下丘腦－垂體功能紊亂導致ACTH分泌過多，即雙側腎上腺皮質增生，又稱庫欣病，最爲多見。2、各種腫瘤所致的異位ACTH分泌綜合徵。3、良性或惡性腎上腺腫瘤。4、長期服用較大劑量的糖皮質激素所致的醫源性庫欣綜合徵，停藥後症狀可緩解。
7 疾病描述
皮質醇增多症，又稱庫欣綜合徵或柯興綜合症，主要是由於糖皮質激素過多引起的一系列臨牀症羣，死亡率較高，約40％死於心血管併發症。庫欣綜合徵約80％有高血壓症狀，是發生心血管疾病的主要危險因素。
9 疾病病因
病因：1、下丘腦－垂體功能紊亂導致ACTH分泌過多，即雙側腎上腺皮質增生，又稱庫欣病，最爲多見。2、各種腫瘤所致的異位ACTH分泌綜合徵。3、良性或惡性腎上腺腫瘤。4、長期服用較大劑量的糖皮質激素所致的醫源性庫欣綜合徵，停藥後症狀可緩解。
10 病理生理
1、垂體分泌ACTH過多 ACTH過多可導致雙側腎上腺增生，分泌大量的皮質醇，Cushing病最常見，約佔70％。垂體病變最多見者爲ACTH微腺瘤（直徑＜10mm，蝶鞍X片往往無明顯異常，約見於80％Cushing病患者，其發病環節關於大部分病例在垂體，切除微腺瘤可治癒，其餘爲下丘腦功能失調，切除微腺瘤後仍可被大劑量外源性糖皮質激素抑制，也可受CRH （ACTH釋放素）或加壓素興奮，約10％患者爲ACTH大腺瘤，使蝶鞍受侵和鞍並外伸展，其中一部分爲侵襲性，侵犯鄰近組織少數爲惡性腫瘤，伴遠外轉移。少數病人垂體無腺瘤，而呈ACTH細胞增生，可能原因爲下丘腦功能系亂，CRH分泌過多，或蝶鞍附近神經系腫瘤或其他部分腫瘤分泌CRH，此外有作者提出少數腫瘤源於垂體殘存的中葉細胞，常伴催乳素升高，用漠隱亭直隸有一定效果。
Cushing病中由於過量ACTH刺激，雙側腎上腺皮質慢性增生，主要是產生糖皮質激素的束狀帶細胞增生肥大，有時分泌雄激素的網狀帶細胞亦增生，一部分病人呈大結節性增生（MNH），結節直徑一般在O.4CM一身，此類病人的病程較長，發病年齡較瀰漫性增生病人約大10歲，經證實的Cushig病中，約8％—40％爲MNM約2/3病人大劑量地塞米松試驗部分得到滿意抑制，而對外源性ACTH，約3/2病人有反應，體外研究顯示腎腺大結節組織較之間—患者小結節和瀰漫性增生組織以及其他Cushing病患者增生的腎上腺組織對ACTH刺激要敏感得多，只需低濃度的ACTH即可維持皮質醇分泌過多，MNH的發病機制可能在長期ACTH興奮下，腎上腺皮質由們滿性增生轉變爲大結節性增生，後者逐漸具有一定程度的自主性，不完全一來ACTH，或是隻需少量的ACTH即可維持皮質醇分泌過多，與不同病例，血漿ACTH測定可爲升高，正常或降低結節以外的腎上腺趾增生，病友少數病人爲萎縮，可能反應由有依賴ACTH發展至一定程度自主性的不同階段個，大多數MNH病人需作雙側腎上腺切除術放能奏效，只有小部分垂體切除術可使病情緩解，腎腺大結節病變減輕。
2、原發性腎腺皮質腫瘤 可爲腺瘤（約佔20％）或腺瘤（約佔5％），這些腫瘤的生長和分泌功能爲自主性，不受垂體ACTH控制，中流分泌大量皮質醇，反饋抑制垂體質醇，不受外源性糖皮質激素德抑制，對外外源ACTH的興奮，癌一般不起反映，腺瘤有時可起反應甚至達到增生患者的反應水平，皮質腺瘤：圓形或橢圓形，直徑多位2—5CM，包膜完整，切面呈黃色或和黃色，均勻或分葉狀，纖顯微鏡下意腺瘤含透明細胞和顆粒細胞部分細胞核致性及深染，多數以顆粒細胞爲主，皮質腺瘤一般病史短而發生長較快，體積較大，切面常見於出血，壞死，有異型腺瘤細胞核分裂，浸潤可穿過包膜，晚期可轉移至淋巴結，肝、肺等除處。
3、異位ACTH綜合症，異味ACTH綜合症是由於垂體以外的癌瘤產生ACTH刺激腎腺皮質增生，分泌過量的皮質類固醇，最常見的是肺癌（約佔50％） ，其次爲胸腺癌胰腺癌（各約佔10％），其他還有起源於神經組織的瘤，甲狀腺髓樣癌等，隨着對此性認識提高，發現的病例增多，有的報道達全部，CUSHING綜合症患者的20％，惡性程度較低，腫瘤（如類癌）引起者與垂體性CUSHING病人，的鑑別甚困苦，也有報道一些腫瘤可產生ACTH釋放素（CRH），後者興奮垂體ACTH細胞增生，分泌大量ACTH，在促進腎腺皮質增生，分泌增加。
4、不依賴ACTH的雙側小結節性增生或小結節性發育不良 此類患者多爲兒童或青年，一部分病人的臨牀表現通同於一般Cushing綜合症，另一部分爲家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀幹皮膚及口脣、結膜、鞏膜者色斑及藍痣還可板皮膚、乳房、心房粘液瘤，睾丸腫瘤垂體生長激素瘤等患者血中ACTH底或側不到，大劑量地塞米松不能抑制，腎腺正常輕度增大，兩側含大小不等結節由棕黃色到藍黑色結節含巨大適嗜酸性細胞超微結構類似束細胞，結節間皮質由萎縮的腎腺細胞組成，病因不明可能與某種能刺激類固醇生物合成及腎上腺細胞生長的免疫蛋白有關，但患者及其家屬中爲發現其他自身免疫疾病。"
11 診斷檢查
皮質醇分泌增多，失去晝夜分泌節律，且不能而小劑量地塞米松抑制。
1、尿17—羥皮質類固醇（17羥）在55nmol/24h以上，尤其是在70μmol/24h以上時，診斷意義更大。
2、尿遊離皮質醇多在304nmol/24以上（正常成人尿排泄量爲130—304nmol/24h，均值爲207＋44nmol/24h額，因其能反映血中遊離皮質醇水平，且少受其他色素干擾，診斷價值由於尿17—羥。
3、小劑量地塞米松抑制試驗：每6h口服地塞米松0.5mg，或每8h服，0.75mg，連服2d，第二天尿17—羥不能被抑制試到對造值的50％以下，或尿遊離皮質醇不能抑制在55nmol/L，以下，血漿皮質醇正常成人早晨8時均值爲276＋667nmoI/L，（範圍165—441nmoI/L，下午4時均值爲129.6＋52.4nmol/L（範圍55—248nmol/L，夜12時不明顯低於清晨（表示正常的晝夜節律消失）午夜服地塞米松1mg，次晨血皮質醇不受明顯抑制。
12 治療方案
12.1 治療原則
3.皮質醇分泌抑制劑適用於晚期癌不能切除時，或切除後癌腫復發轉移者：①雙氯苯二氯乙烷(mitotane；O，P-DDD)3～6g／d，持續治療4～6個月以上；②甲吡酮250～500mg，1／6h；③氨基谷硫胺(aminoglutethimide)，1～1.5g／d。
4.腎上腺增生的治療，①垂體無病變者，行腎上腺次全切除或全切除術，再加垂體放射治療；②垂體瘤者行垂體瘤切除術或行顱外丁刀切除術。如無效，則行腎上腺次全切除術或全切除術，多能收到較滿意的療效；③疑爲垂體癌腫者，應早期切除垂體。
5.對腎上腺次全切除或全切除的患者，手術前後必須按預定計劃補充腎上腺糖皮質激素，並防治感染，糾正高鈉低鉀血癥及低鉀性鹼血癥。
12.2 護理
1.悲觀情緒較重者應做好細緻的思想工作，對有明顯精神症狀者應採取必要的安全措施。加強生活護理，嚴防摔傷。
2.各種代謝紊亂較顯着者應給予低鈉、高鉀、高蛋白、易消化食物。
3.加強心血管併發症(如高血壓、心力衰竭、心律失常等)的護理，並及時通知經治醫師。
4.進行各項試驗檢查時，必須做到藥物劑量準、給藥時間準、留取標本量及時間準。
5.鼓勵患者咳嗽、咳痰，給予蒸氣吸入，嚴格執行各種無菌技術操作，注意皮膚清潔護理，保持病室環境清潔衛生，防止感染。
6.術後應嚴密觀察血壓、脈搏，如出現皮質危象，應加速輸血、輸液量，並及時通知經治醫師，以調整激素補充量。
12.3 隨訪
每3～6個月隨訪1次，觀察垂體有無病變，腎上腺次全切除或腫瘤摘除者，注意患者病變有無復發，腎上腺全切除者注意調整激素的補充量。