2 概述
乳癰(acute mastitis[2])爲病名[2]。出《肘後備急方》卷五[3]。又稱奶癤、𤴱乳、妬乳、乳毒、吹妳、吹乳、內吹、外吹、乳根癰、乳瘋[3][3]。是指乳房的急性化膿性疾病[4]。根據發病時期的不同,又有幾種名稱:發於婦女哺乳期的,稱“外吹乳癰”,臨牀多見;發於妊娠期的,稱“內吹乳癰”,相對少見[4];在非哺乳期和非懷孕期發生者,名非哺乳期乳癰。其臨牀特點爲:乳房部結塊、腫脹疼痛,伴有全身發熱,潰後膿出稠厚。常發生於哺乳期婦女,尤以尚未滿月的初產婦多見。
《諸病源候論·妬乳候》:“此由新產後,兒未能飲之,及飲不泄,或斷兒乳,捻其乳汁不盡,皆令乳汁蓄積,與氣血相搏,即壯熱大渴引飲,牢強掣痛,手不得近也……”
3 奶癤的病因病機
《諸病源候論·婦人雜病》:“亦有因乳汁蓄結,與血相搏,蘊積生熱,結聚而成乳癰者”。
奶癤多由肝氣鬱滯,胃熱壅塞,乳汁瘀積,或乳頭破損,感染邪毒,致氣血凝滯而成[4][4]。
奶癤多由憂思惱怒,肝氣失於疏泄;或過食肥甘厚味,胃腑積熱,致使肝氣、胄熱相互鬱結,經絡氣血蘊熱阻滯,結腫成癰;或因產婦乳頭皸裂,乳汁不能吸盡而結;或因產後虛弱外邪易於侵入;或因乳汁壅滯;或因胎氣旺盛,胸滿氣脹,氣機失於疏泄。
3.1 肝鬱氣滯
乳頭屬足厥陰肝經,肝主疏泄,能調節乳汁的分泌。若情志內傷,肝氣不舒,厥陰之氣失於疏泄,使乳汁發生壅滯而結塊;鬱久化熱,熱勝肉腐則成膿。
3.2 胃熱壅滯
乳房屬足陽明胃經,乳汁爲氣血所生化,產後恣食肥甘厚味而致陽明積熱,胃熱壅盛,導致氣血凝滯,乳絡阻塞而發生癰腫。
3.3 乳汁瘀滯
乳頭破損或凹陷,影響哺乳,致乳汁排出不暢,或乳汁多而嬰兒不能吸空,造成餘乳積存,致使乳絡閉阻,乳汁瘀滯,日久敗乳蓄積,化熱而成癰腫。
3.4 現代醫學觀點
現代醫學認爲主要是由於乳頭破損而感染細菌,加上乳汁積聚,細菌得以迅速繁殖而造成[4]。
現代醫學認爲乳癰多因乳頭發育不良,妨礙哺乳,或乳汁過多不能完全排空,或乳管欠通暢,影響排乳,使乳汁淤積,利於入侵細菌的繁殖而致病。
4 奶癤的症狀
臨牀初起可見乳房硬結腫脹熱痛,可觸及結塊,排乳不暢,全身可伴有惡寒發熱[4][4]。如未及時控制,發熱不退,腫塊很快增大、跳痛、焮紅劇痛,爲內已釀膿,約10日膿成破潰[4][4]。如膿出熱退,則瘡口漸愈[4]。
癰腫之發於乳房者。指乳房紅腫疼痛、乳汁排出不暢,以致結膿成癰的急性化膿性病症。多發生於產後哺乳的產婦,尤其是初產婦更爲多見,發病多在產後2~4周,未分娩時、非哺乳期或妊娠後期也可偶見。相當於現代醫學急性化膿性乳腺炎。
5 奶癤的診斷
5.1 症狀體徵
奶癤多發於產後尚未滿月的哺乳婦女,尤以乳頭破碎或乳汁鬱滯者多見。
5.1.1 鬱乳期
病人感覺患側乳房腫脹疼痛,並出現硬塊(或無硬塊),多在乳房外下象限,乳汁排出不暢;同時伴有發熱、寒戰、頭痛骨楚、食慾不振等全身症狀。經治療後,若2~3日內寒熱消退、腫消痛減,病將痊癒。
乳房腫脹觸痛,乳汁淤積,排泄不暢,皮膚微紅或不紅,腫塊或有或無,可伴有寒戰、高熱、口渴、納差等症。
5.1.2 成膿期
上述症狀加重,硬塊逐漸增大,繼而皮膚發紅灼熱,疼痛呈搏動性,有壓痛,患側腋窩淋巴結腫大,並有高熱不退,此爲化膿的徵象。若硬塊中央漸軟,按之有波動感者,表明膿腫已熟。但深部膿腫波動感不明顯,需進行穿刺才能確定。
5.1.3 潰膿期
自然破潰或切開排膿後,一般腫消痛減,寒熱漸退,逐漸向愈。若膿流不暢,腫熱不消,疼痛不減,身熱不退,可能形成袋膿,或膿液波及其他乳囊(腺葉),形成“傳囊乳癰”,亦可形成敗血症。若有乳汁從瘡口溢出,久治不愈,則可形成乳漏。
膿腫形成,觸之有波動感,局部紅紫,經切開或自行潰後膿液大量流出。如膿流不暢,腫勢不消,發熱不退,可能波及其他乳絡,致成“傳囊乳癰”。
5.2 輔助檢查
血常規檢查,白細胞總數高於10X10的9次方每L,中性粒細胞高於75%。
5.3 需要與乳癰相鑑別的疾病
5.3.1 炎性乳癌
炎性乳癌是一種少見的特殊類型的乳腺癌。多發生於年輕婦女,尤其在妊娠或哺乳期。乳房迅速增大,常累及整個乳房的l乃或1/Q以上,並可迅速波及到對側乳房。其皮膚顏色爲一種特殊的暗紅或紫紅色,毛孔深陷呈橘皮樣或豬皮樣改變,局部腫脹有輕觸痛,但患側乳房多無明顯腫塊可觸及,患側腋窩常出現轉移性腫大淋巴結,但全身的炎性反應較輕微。針吸細胞學病理檢查可查到癌細胞。
5.3.2 漿細胞性乳腺炎
漿細胞性乳腺炎多發於非哺乳期婦女,哺乳期也可發生。其腫塊發於乳暈部,多伴乳頭凹陷內縮,乳暈皮膚紅腫,有瘙癢感或燒灼感,後期轉爲疼痛.乳頭溢出紅棕色、綠色或黑色液體,乳暈下區可捫及邊緣不清的軟結節,偶爲硬結節。
6 奶癤的治療
6.1 辨證治療
早期治宜舒肝理氣、清胃熱、通乳散結,方用瓜蔞牛蒡湯或橘葉散和乳湯內服;如意金黃散或蒲公英搗爛外敷;或隔蒜灸之;或蔥一握洗淨,連須搗爛作餅,置患處,以茶杯盛熱灰,覆蔥上熱熨之;或南星末調敷;或玉簪花根加鹽少許,共搗如泥外敷;鹿角尖磨汁敷之;若膿成宜服托里透膿湯,並於膿腫處切開排膿,餘按一般潰瘍處理[4]。
6.1.1 氣滯熱蘊
乳癰·氣滯熱壅證(acute mastitis with pattern of qi stagnation and heat congestion)是指氣滯熱壅,以乳汁淤積結塊,皮色不變或微紅,腫脹疼痛,伴有惡寒發熱,頭痛,周身酸楚,口渴,便祕,舌苔黃,脈數爲常見症的乳癰證候[4]。
6.1.1.1 症狀
乳房部腫脹疼痛,腫塊或有或無,皮色不變或微紅,乳汁排泄不暢;伴惡寒發熱,頭痛骨楚,口渴,便祕;舌淡紅或紅,苔薄黃,脈浮數或弦數。
6.1.1.2 辨證分析
情志內傷,肝氣鬱結,鬱久化熱,加之產後恣食厚味,胃內積熱,以致肝胃蘊熱,氣血凝滯,乳絡阻塞,不通則痛,故乳房腫脹疼痛有塊;毒熱內蘊,故患側乳房皮膚微紅;邪熱內盛,正邪相爭,營衛失和,故惡寒發熱,頭痛骨楚;胃經熱盛,故口渴、便祕、舌紅苔薄黃;弦脈屬肝,數脈主熱。
6.1.1.3 治法
6.1.1.4 方藥治療
瓜蔞牛蒡湯加減。乳汁壅滯太甚者,加王不留行、路路通、漏蘆通乳;產婦斷乳後乳汁壅滯者,加生山楂、生麥芽回乳;產後惡露未盡者,加歸尾、川芎、益母草祛瘀;乳房腫塊明顯者,加當歸、赤芍、桃仁等活血祛瘀;大便祕結者,加生大黃、火麻仁通便。
6.1.2 熱毒熾盛
乳癰·熱毒熾盛證(acute mastitis with blazing heat-toxin pattern)是指熱毒熾盛,以壯熱,乳房腫痛,皮膚焮紅灼熱,腫塊變軟,有應指感。或切開排膿後引流不暢,紅腫熱痛不消,有“傳囊”現象,舌質紅,舌苔黃膩,脈洪數爲常見症的乳癰證候[4]。
6.1.2.1 症狀
腫塊逐漸增大,皮膚掀紅,灼熱,疼痛如雞啄,腫塊中央漸軟,有應指感;可伴壯熱,口渴飲冷,面紅目赤,煩躁不寧,大便祕結,小便短赤;舌紅,苔黃幹,脈數或滑數。
6.1.2.2 辨證分析
肝胃蘊熱,熱毒熾盛,乳絡阻塞,氣血凝滯,故乳房腫塊逐漸增大,局部掀熱、疼痛、灼熱;熱盛則肉腐成膿,故腫塊中央變軟,按之有應指感;火熱炎上,故面紅目赤;熱擾心神,則煩躁不寧;火熱傷陰,津液被耗,故小便短赤;津傷則引水自救,故渴喜飲冷;腸熱津虧,故大便乾燥;舌紅、苔黃、脈數均爲熱象。
6.1.2.3 治法
6.1.2.4 方藥治療
透膿散加味。熱甚者,加生石膏、知母、金銀花、蒲公英清熱解毒。
6.1.3 正虛邪戀
乳癰·正虛毒戀證(acute mastitis with pattern of healthy qi deficiency and lingering toxin)是指正虛毒戀,以潰膿後乳房腫痛雖輕,但瘡口膿水不斷,膿汁清稀,癒合緩慢或形成乳漏,全身乏力,面色少華,或低熱不退,飲食減少。舌質淡,舌苔薄,脈弱無力爲常見症的乳癰證候[4]。
6.1.3.1 症狀
潰破後乳房腫痛減輕,但瘡口膿水不斷,膿汁清稀,癒合緩慢,或乳汁從瘡口溢出形成乳漏;面色少華,全身乏力,頭暈目眩,或低熱不退,食慾不振;舌淡,苔薄,脈弱無力。
6.1.3.2 辨證分析
膿成破潰後,膿毒盡泄,腫痛消減;但若素體本虛,潰後膿毒雖泄,氣血俱虛,故收口緩慢;氣血虛弱可見面色少華、全身乏力、頭暈目眩;舌淡、苔薄、脈弱無力爲氣血不足之象。
6.1.3.3 治法
益氣和營託毒。
6.1.3.4 方藥治療
托里消毒散加減。
6.2 鍼灸治療
鍼灸對早期出現腫塊而未化膿者有一定效果,初起可熱敷配合治療,已化膿須轉外科治療。
注意:鍼灸療法一般適用於乳癰早期膿未成者。膿成熟者則須切開排膿或用火針排膿[4]。治療期間可配合推拿、熱敷等法以提高療效[4]。
6.2.1 刺灸法
6.2.1.1 方一
取膻中、少澤、乳根、肩井、內關、足三裏等穴爲主[4]。肝鬱者加期門、太沖;胃熱者加梁丘、內庭;寒熱頭痛加大椎、合谷[4]。
6.2.1.2 方二
6.2.1.2.1 治則
6.2.1.2.2 處方
6.2.1.2.3 方義
肩井爲治療乳癰經驗穴,有消腫散結之功;天宗配少澤善治乳房疾患;膺窗、膻中兩穴疏通局部氣血,配合谷疏導陽明經經氣,太沖疏肝解鬱。諸穴共奏清熱、消腫、散結之功。
6.2.1.2.4 隨證配穴
6.2.1.2.5 操作
6.2.1.3 方三
取肩井、膻中、足三裏、列缺、膈俞穴,用針刺瀉法,留針15—30分鐘,每日1次。
6.2.2 隔灸法
灸法:用蔥白或大蒜搗爛敷患處,用艾條薰灸或小艾炷灸,以局部紅暈,皮膚微燙爲度[4]。每日1~2次[4]。
6.2.2.1 選穴
6.2.2.2 方法
初起時用蔥白成大蒜搗爛,敷患處,用艾條燻灸10~20min,每日1~2次。適用於乳癰尚未成膿者。
6.2.3 耳針
取乳腺、屏間、下屏尖,胸、枕等穴,每次酌選2~3穴,中強刺激[4]。
6.2.4 撥罐法
6.2.4.1 選穴
6.2.4.2 方法
6.3 外治法
6.3.1 鬱乳期
鬱乳期用金黃散或玉露散以冷開水或醋調敷;或用金黃膏或玉露膏敷貼;或用鮮野菊花、鮮蒲公英、鮮地丁草、仙人掌(去刺)等洗淨搗爛外敷;或用20%芒硝溶液溼敷;或用大黃、芒硝各等份研末,適量凡士林調敷。
6.3.2 成膿期
局部按之有波動感或經穿刺抽膿抽得膿液者,應及時切開引流。一般採用與乳頭方向呈放射狀的切口,切口位置選擇膿腫稍低的部位,切口長度與膿腔基底的大小基本一致,使引流通暢不致袋膿,但需避免手術損傷乳絡形成乳漏。而乳暈部的淺表膿腫、乳房後的膿腫或乳房周邊膿腫,則可在乳暈邊緣或乳房周邊作弧形切口。若膿腔較大者,必要時可在膿腔最低部位作對口引流。膿腫小而淺者,可用針吸穿刺抽膿。
6.3.3 潰後期
切開排膿後用八二丹、九一丹藥線或凡士林紗條引流,外敷金黃散或金黃膏;膿盡改用生肌散收口,外用紅油膏或生肌玉紅膏蓋貼;若有袋膿現象,可在膿腔下方用墊棉法加壓,使膿液不致瀦留;如有乳汁從瘡口溢出,則可在患側用墊棉法束緊,排出乳汁,促進癒合;若成傳囊乳癰者,則在腫塊按之應指處另作一切口;若形成乳房部竇道者,可用五五丹藥捻,插入竇道至膿腔深處,以腐蝕管壁,至膿液減少後用九一丹藥線,膿淨則改用生肌散紈條,直至癒合。
6.4 按摩療法
乳癰初起,局部腫痛,瘀乳明顯者,可行乳房按摩.先做熱敷,再在患側乳房塗上少許潤滑油,先輕揪乳頭數次,然後一手掌托起患乳,另一手手指併攏由乳房基底邊緣向乳頭方向輕輕推按,將鬱滯的乳汁逐步擠出。