5 概述
Oddi括約肌成形術用於膽腸內引流手術。 手術相關解剖見圖1.11.8.3-1～1.11.8.3-5。
Oddi括約肌成形術原是膽道外科中常用的手術，用以治療膽總管末端的良性狹窄，如合併於膽囊及膽管結石時的Oddi括約肌狹窄、壺腹部結石嵌頓、原發性狹窄性乳頭炎等。Oddi括約肌狹窄常是引起“膽囊切除術後綜合徵”的主要原因，此外，乳頭部括約肌狹窄亦常引起慢性胰腺炎及胰管阻塞。
Oddi括約肌手術包含兩種術式，一是切開的長度較短（一般在1.5cm以內）的乳頭部括約肌切開術，只切開乳頭部括約肌，而膽總管下端括約肌仍保存，因而仍有一定的括約肌的功能，手術後腸液向膽管反流亦較輕或者沒有；但由於切開的長度短，故甚易再發生狹窄使症狀再發。此種術式一般稱爲Oddi括約肌切開術（sphincterotomy of Oddi）。
另一種手術是完全切斷Oddi括約肌，包括膽總管下端括約肌，切開之後，膽總管下端便完全失去括約肌控制，實際上相當於一低位的膽總管十二指腸吻合，因而不可避免地發生十二指腸液向膽管內反流。由於手術切開括約肌之後，需將十二指腸黏膜與膽總管黏膜縫合，故此類手術稱爲Oddi括約肌成形術（sphincteroplasty of Oddi）。括約肌成形術要求切開長度2.0～2.5cm。
患有膽囊切除術後綜合徵的病人，除了有膽總管末端開口狹窄外，可能同時有胰管開口的狹窄和伴發胰管擴張、慢性胰腺炎，此時，切開乳頭部和膽總管下端括約肌仍不能完全解除梗阻，需要做胰管開口切開，即切開膽管與胰管間之中隔，以解除胰管梗阻，此種即所謂膽、胰管雙切開。
Oddi括約肌成形術是一種在技術上要求很高和有相當難度的手術，以往常用的方法是經十二指腸的括約肌成形術，此手術的創傷大，在有慢性胰腺炎、胰腺頭部腫大和在肥胖的病人中，技術上難度很大，併發症和後遺症也是常見的，例如併發術後的出血，急性胰腺炎、十二指腸瘻、十二指腸穿破腹膜後感染、十二指腸狹窄等嚴重併發症和有一定的病死率。自從纖維十二指腸鏡的應用和開展內鏡外科之後，大部分的括約肌切開手術已爲內鏡下括約肌切開所取代。內鏡括約肌切開在有經驗的術者操作上比較簡單，創傷小，效果也滿意。然而，在複雜的情況下，如合併有乳頭旁十二指腸憩室、乳頭的炎症改變插管困難等，仍需要通過手術來解決。內鏡下括約肌切開亦可能發生像出血、急性胰腺炎、十二指腸穿孔、乳頭部再狹窄等併發症。
6 適應症
Oddi括約肌成形術適用於：
1.Oddi括約肌狹窄膽總管擴張不很明顯者。
2.乳頭部嵌頓結石。
3.內鏡括約肌切開有困難或切開後再狹窄者。
5.Oddi括約肌狹窄引起的膽囊切除術後綜合徵。
6.病人身體情況能耐受此項手術。
7 禁忌症
1.胰腺段的膽總管下端狹窄，狹窄的範圍較長，單純括約肌切開不能解決問題。
3.膽總管極顯著擴張，直徑＞2.0cm，單純括約肌切開尚不能解決膽管的引流。
4.高齡病人或因身體情況不能耐受複雜的手術者。
8 術前準備
1.應有詳細的以往手術和檢查資料。
2.近期的膽道造影照片以顯示膽總管下端狹窄的形態和範圍。
3.全面瞭解肝、腎、心、肺功能，並加必要處理。
10 手術步驟
1.一般使用右肋緣下斜切口，但若以往手術爲右腹直肌切口且癒合良好者，亦可經原切口進腹。
2.進腹後分離腹腔內粘連，做必要的腹腔內探查並瞭解膽道的病理改變和胰腺的情況。選擇合適的手術方案，必要時尚可以配合術中膽道造影。
3.分離肝十二指腸韌帶，遊離小網膜孔；分離結腸肝曲與肝右葉粘連（圖1.11.8.3-6）。
4.向下推開橫結腸系膜，剪開十二指腸外側後腹膜，鈍性分離，將十二指腸第2、3段向前分離，直至十二指腸和胰頭能提至手術野淺部（圖1.11.8.3-7），十二指腸及胰頭後方暫置一鹽水紗墊。
5.切開膽總管，取除膽管內結石，向上探查，確定肝內無遺留結石或主要肝管狹窄；向下探查，確定狹窄的部位和十二指腸乳頭的位置。此時若膽總管尚能通過F8導尿管,則將其留在原位，以利於十二指腸切開時尋找乳頭；否則，用一根Bakes探子放至膽總管下端，在十二指腸外所摸到的探頭的位置即爲十指腸主乳頭所在。
6.根據探頭所在的位置，在其下方1～2cm處置2條牽引縫線，筆者主張在該處十二指腸外側壁上做一長約2cm的橫切口，牽開牽引線敞開十二指腸腔，便可發現乳頭的所在；或將Bakes探子稍加用力，在十二指腸後壁充分遊離的情況下，可將十二指腸乳頭突出至十二指腸切口外（圖1.11.8.3-8，1.11.8.3-9）。
如果由於局部病變的關係或胰腺頭腫大，未能將十二指腸乳頭準確定位時，則可在十二指腸降部中段外側做一長3～4cm的縱行切口，以便於尋找乳頭。但必須注意在此種情況下手術常有較多困難。
7.在十二指腸乳頭的兩旁和下方，各縫以牽引線，稍加牽引，便可將乳頭提至十二指腸上的切口處（圖1.11.8.3-10）。
8.在乳頭開口的上方約11點鐘處切開，切開後，即用蚊式血管鉗夾住兩側，從兩鉗中間切開，每次鉗夾1～2mm，隨即用3-0線（最好是合成單纖維線）縫合十二指腸黏膜及膽管黏膜，達2.0～2.5cm的距離，該處已達到膽總管下端的膽管壁。必須認真縫合切開的頂端（圖1.11.8.3-11）。因爲膽總管下端斜穿十二指腸壁的長度因人而異，故頂部有可能已切透十二指腸壁，故需細緻縫合，以防發生十二指腸瘻。
9.括約肌切開後，將切開兩緣的縫線牽引，便可以仔細檢查切口上有無出血並妥爲止血。需要檢查胰管的開口。胰管開口一般位於乳頭開口的內下方，常在3點鐘處，並可見有胰液流出。可以用細的導管放至胰管內，檢查有無阻塞或狹窄。有時胰管開口可能有變異，如高位開口或分別開口，使尋找困難。但必須確定胰管開口未被縫合堵塞（圖1.11.8.3-12）。
10.分兩層縫合十二指腸上切口，縫合時必須仔細對合，防止發生十二指腸腔狹窄或發生十二指腸瘻。筆者一般是用橫切橫縫及直切直縫的方法；但當十二指腸遊離得較好，十二指腸上的縱行切開不過長時，也有采用縱切橫縫的方法。手術比較複雜的病例，在縫合之前宜將胃腸減壓管經幽門放至十二指腸供手術後持續減壓。
11.Oddi括約肌成形術時，一般宜同時切除膽囊，並在膽總管內放置T形管引流，但不主張用長臂T形管放至十二指腸內，以防堵塞胰管。在合併有慢性胰腺炎時，也有在胰管內放一導管，經T形管腔內引出。
12.如果病人合併有胰管開口狹窄和慢性胰腺炎，手術時可將胰管與膽管間之間隔剪開，以擴大胰管開口。
13.十二指腸上之切口縫合後，可以用大網膜或橫結腸系膜覆蓋加強（圖1.11.8.3-13），肝下區及小網膜孔處放置腹腔引流（圖1.11.8.3-14）。
11 術中注意要點
1.Oddi括約肌成形術是一細緻而複雜的手術，有時手術的難度很大，如在肥胖的病人、胰腺頭腫大和再次手術時，並且有一定的病死率和嚴重併發症，因而在選用此手術方式時應全面考慮。因爲從一些治療膽總管下端梗阻的遠期療效報道來看，其結果並不明顯優於簡單的膽總管十二指腸吻合術。
2.在膽胰管匯合區手術應是很細緻的手術，應儘量減少局部的創傷，因局部的創傷、炎症水腫，可使胰管開口受阻，術後急性胰腺炎是一嚴重併發症，局部的炎症可以引起後期的切開部再狹窄。