7 疾病概述
類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌所致的地方性傳染病，流行於東南亞和澳大利亞北部等熱帶地區。人主要是通過接觸含有致病菌的水和土壤，經破損的皮膚而受感染。本病潛伏期一般爲3～5 天，但也有感染後數月、數年，甚至有長達20 年後發病，即所謂“潛伏型類鼻疽”，此類病例常因外傷或其他疾病而誘發。
8 疾病描述
是由類鼻疽伯克霍爾德菌所致的地方性傳染病，流行於東南亞和澳大利亞北部等熱帶地區。人主要是通過接觸含有致病菌的水和土壤，經破損的皮膚而受感染。本病臨牀表現複雜，有急性敗血症者常伴多處化膿性損害，慢性者類似空洞型肺結核表現。病情一般較爲嚴重，如不及時治療，病死率甚高。
9 症狀體徵
本病潛伏期一般爲3～5 天，但也有感染後數月、數年，甚至有長達20 年後發病，即所謂“潛伏型類鼻疽”，此類病例常因外傷或其他疾病而誘發。臨牀上可有急性敗血型，亞急性型、慢性型及亞臨牀型四種。
1.急性敗血型 爲最嚴重類型，約佔60%。起病較急，寒戰高熱，並有氣急、肌痛等，同時出現肺、肝、脾及淋巴結炎症與膿腫形成的症狀和體徵。特別以肺膿腫最爲多見，好發於肺上葉並可累及胸膜，此時患者多有咳嗽、胸痛、咯血性和膿性痰，胸部可聞及幹、溼性囉音及胸膜摩擦音，並有肺實變及胸膜腔積液(膿胸)的體徵。肺部病竈融合成空洞。其他尚有腹痛、腹瀉、黃疸、肝脾腫大及皮膚膿皰等。
2.病程數星期至數月。多數是急性感染消退後而形成多處化膿性病竈的症狀與體徵。
3.慢性型 病程達數年。常由於膿腫潰破後造成瘻管，長期不愈。典型病例以肺上葉空洞性病變(肺化膿症)爲主，常被臨牀誤診爲肺結核病。曾有報道一例骨類鼻疽膿腫患者病程長達18 年。此型患者在漫長的病程中，常有間歇性發熱、咳嗽、咯血性或膿性痰，體質逐漸消瘦、營養不良及衰竭等。
4.亞臨牀型 流行區中有相當數量的人羣，受類鼻疽桿菌感染後而臨牀症狀不明顯，血清中可測出特異性抗體。這種現象在東南亞國家(泰國、越南、馬來西亞)人羣中約佔6%～8%。亞臨牀型患者一般不會發展爲顯性類鼻疽，但當有糖尿病等誘因存在時，仍有機會發病。據報道，在20 世紀60 年代越南戰爭美軍中有9%的亞臨牀型病例回國後相繼發病，其中潛伏期最長者爲26 年，故有“越南定時炸彈(Vietnamese time bomb)”之稱。
10 疾病病因
本病病原體爲類鼻疽伯克霍爾德菌(Burkholderia pseudomallei)。本菌於1912 年首先被Whitmori 和Krishnaswami 在仰光確定。因其形態與培養特性類似鼻疽桿菌， 血清學上又有明顯交叉， 當時將其命名爲類鼻疽桿菌(Pseudomonas psedomallei)，1921 年又將其改名爲惠特莫爾桿菌(Whitmore’sbaciilus)，於1957 年易屬，改名爲類鼻疽假單胞菌。1993 年國際上根據其新發現的生物學特性，將其定名爲類鼻疽伯克霍爾德菌。因國內廣泛使用類鼻疽桿菌，所以本節仍用此簡稱。類鼻疽桿菌爲短而直的中等大革蘭陰性球桿菌，長1～2μm，寬0.5～0.8μm，多單在，偶成對或叢集，不形成莢膜及芽孢。一端有叄根以上鞭毛，故運動活潑。普通染色常見兩極濃染，用感染臟器樣品製備的壓印片染色時，可見菌體周圍有不着色的白圈，即所謂僞莢膜。本菌爲需氧菌，能在普通培養基上生長良好，加入甘油可促進生長。在4%甘油營養瓊脂上培養24h，形成正圓形，中央微隆起，呈光滑型菌落，48～72h 後變爲粗糙型，表面出現蜂窩狀皺褶，並呈同心圓狀，培養物有強烈的黴臭味。本菌生化反應特性活潑，能分解葡萄糖、乳糖、麥芽糖、甘露醇、左旋核糖及蔗糖等，產酸不產氣，但不分解左旋木糖。其與鼻疽伯克霍爾德菌的鑑別見表1。
本菌含有兩種主要抗原，一爲特異性耐熱多糖抗原，另一爲與鼻疽桿菌相同的不耐熱蛋白質共同抗原；其次還有鞭毛抗原。根據其不耐熱抗原的有無，又可分爲兩個血清型：Ⅰ型菌具有耐熱和不耐熱兩種抗原，主要分佈於亞洲地區；Ⅱ型菌只有耐熱抗原，主要分佈於澳大利亞和非洲地區。類鼻疽桿菌在外界環境中的抵抗力較強，在糞便中存活27 天，尿液中17 天，腐敗屍體中8 天，在水和土壤中可存活1 年以上。在自來水中也可存活28～44 天，據國內廣州觀察該菌在約含40%水的土壤中經726 天仍存活。加熱56℃，10min 可將其殺死，各種消毒劑常用濃度迅速殺滅本菌，但苯酚和甲酚皁溶液的殺菌效果不理想。一般選用5%的氯胺T(chloramines-T)作爲常規的消毒劑。
11 病理生理
類鼻疽桿菌具有幾種毒力：一爲不耐熱的外毒素，包括壞死性毒素與致死性毒素；二爲耐熱的內毒素及幾種組織溶解酶，這些毒力在發病中的真正作用尚不明。據Clara 人工感染九隻猴子試驗，接種量爲1.3×102～3.7×103 個細菌，僅兩隻猴子發病死亡。因而可見，並非每個受染者均能發展爲敗血型類鼻疽。現已查明約70%發展爲敗血型者，病前多有糖尿病、腎病、結核病、吸毒或酗酒者，這些消耗性疾病也能使亞臨牀型感染者轉爲敗血型。提示免疫功能缺陷(包括艾滋病)是敗血型類鼻疽發生的基礎。急性敗血型類鼻疽的致病菌可以擴散至身各器官，尤以肺、肝、脾和淋巴結最嚴重。肺部損害通常由於血行播散所致，有時亦可由於肺部吸入含致病菌的氣溶膠而直接感染。病變主要爲多發性小膿腫形成，膿腫內有壞死組織、中性粒細胞和大量致病菌，有時小膿腫融合成空洞可造成肺出血。慢性類鼻疽以肺部及淋巴結病變最突出，病竈呈現由中性粒細胞組成的中心壞死及周圍肉芽腫混合而成，並可見巨細胞。病竈內致病菌稀少。
12 診斷檢查
診斷：本病的分佈有較嚴格的地區性，患者大多有接觸受染史，對於任何不能解釋的化膿性疾病(特別是空洞性肺部疾患)或發熱性疾病，都應考慮有類鼻疽的可能。病原學檢查及血清學反應對本病有確診意義。實驗室檢查：
1.血象 大多有貧血。急性期白細胞總數增加，以中性粒細胞增加爲主。
2.病原學檢查 取患者的血液、痰、腦脊液、尿、糞便、局部病竈及膿性滲出物作細菌培養或動物接種，以分離類鼻疽桿菌。未污染的臨牀標本可直接接種於營養瓊脂或營養肉湯，37℃培養24～48h，可獲純培養陽性結果。血培養在未使用抗菌藥物者，血與培養基的比例爲1∶4；若已應用抗菌藥物者其比例爲1∶10。已污染的標本需改用選擇培養基，常用麥康凱培養基的基礎上按每10ml 加入多黏菌素2mg。對培養所獲疑似菌苔用生理鹽水稀釋成5000 個/ml 細菌左右，取0.5m1 菌液注射人幼齡雄性地鼠(或體重200～250g 豚鼠)腹腔，動物死亡後剖視，如見到睾丸紅腫、化膿、潰爛，陰囊穿刺有白色於酪樣滲出液，即爲Straus反應陽性，必要時對滲出液或膿汁再作細菌培養分離，進一步證實。
3.血清學檢查 對本病的診斷有較大價值。常用有以下四種方法。
(1)間接血凝試驗：國內外均以效價1∶40 以上爲診斷的臨界值。但由於疫區本底較高，血凝抗體出現較晚等缺點，因而臨牀實用性較差，只能作爲流行病學調查應用。近來將類鼻疽桿菌的外毒素連接於細胞，測其外毒素抗體作爲現症感染的標誌，提高此試驗的臨牀價值。
(2)補體結合試驗：要求效價在1∶8 以上纔有診斷意義。雖然補結抗體出現較早，並可保持2 年以上，其敏感性優於血凝試驗，但特異性較差，交叉反應較高，實用價值不大。
(3)酶聯免疫試驗：Dharakul 在包被抗原方面作了改進，使用DNA 片段分子量爲30×103、19×103，作抗原和抗抗原IgG 和IgM 等單克隆方面的提純，其診斷有效率爲85%以下，誤診率和漏診率均在15%。國內陳光遠等對此又作了改進，採用2000bp 特異抗原作間接ELISA 包被抗原的研究，結果其診斷有效率提高到98%，漏診率爲3.9%，誤診率僅爲1%。並認爲以前後2 次抗體呈4 倍以上升高者爲現症感染，下降者爲既往感染。
(4)PCR 技術：採用22bp 寡核苷酸引物擴增出178bp 的DNA 產物。可以檢測到1ml 全血中含10 個菌的水平。其他尚有瓊脂免疫擴散試驗和熒光抗體技術檢查等方法，目前較少應用。
實驗室檢查：
1.血象 大多有貧血。急性期白細胞總數增加，以中性粒細胞增加爲主。
2.病原學檢查 取患者的血液、痰、腦脊液、尿、糞便、局部病竈及膿性滲出物作細菌培養或動物接種，以分離類鼻疽桿菌。未污染的臨牀標本可直接接種於營養瓊脂或營養肉湯，37℃培養24～48h，可獲純培養陽性結果。血培養在未使用抗菌藥物者，血與培養基的比例爲1∶4；若已應用抗菌藥物者其比例爲1∶10。已污染的標本需改用選擇培養基，常用麥康凱培養基的基礎上按每10ml 加入多黏菌素2mg。對培養所獲疑似菌苔用生理鹽水稀釋成5000 個/ml 細菌左右，取0.5m1 菌液注射人幼齡雄性地鼠(或體重200～250g 豚鼠)腹腔，動物死亡後剖視，如見到睾丸紅腫、化膿、潰爛，陰囊穿刺有白色於酪樣滲出液，即爲Straus反應陽性，必要時對滲出液或膿汁再作細菌培養分離，進一步證實。
3.血清學檢查 對本病的診斷有較大價值。常用有以下四種方法。
(1)間接血凝試驗：國內外均以效價1∶40 以上爲診斷的臨界值。但由於疫區本底較高，血凝抗體出現較晚等缺點，因而臨牀實用性較差，只能作爲流行病學調查應用。近來將類鼻疽桿菌的外毒素連接於細胞，測其外毒素抗體作爲現症感染的標誌，提高此試驗的臨牀價值。
(2)補體結合試驗：要求效價在1∶8 以上纔有診斷意義。雖然補結抗體出現較早，並可保持2 年以上，其敏感性優於血凝試驗，但特異性較差，交叉反應較高，實用價值不大。
(3)酶聯免疫試驗：Dharakul 在包被抗原方面作了改進，使用DNA 片段分子量爲30×103、19×103，作抗原和抗抗原IgG 和IgM 等單克隆方面的提純，其診斷有效率爲85%以下，誤診率和漏診率均在15%。國內陳光遠等對此又作了改進，採用2000bp 特異抗原作間接ELISA 包被抗原的研究，結果其診斷有效率提高到98%，漏診率爲3.9%，誤診率僅爲1%。並認爲以前後2 次抗體呈4 倍以上升高者爲現症感染，下降者爲既往感染。
(4)PCR 技術：採用22bp 寡核苷酸引物擴增出178bp 的DNA 產物。可以檢測到1ml 全血中含10 個菌的水平。其他尚有瓊脂免疫擴散試驗和熒光抗體技術檢查等方法，目前較少應用。
14 治療方案
病人應立即進行隔離。對急性敗血型病例必須採取強有力的治療措施。近來發現類鼻疽桿菌對臨牀上常用的青黴素、鏈黴素、氯黴素、四環素、慶大黴素等有較強的耐藥性，因而對敗血型病例不能作爲主要藥物，推薦第叄代頭孢菌素中頭孢他啶(2～4g/d)作爲首選藥物或聯合其他廣譜青黴素類藥物或磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑）等。但據國內賈傑等報道(1999 年)從海南島分離到類鼻疽桿菌15 株，作抗菌藥物敏感試驗，其敏感率亞胺培南爲93.3%，替卡西林、阿莫西林爲73.3%；而頭孢噻肟、頭孢他啶僅爲13.3%；磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑）、諾氟沙星、頭孢替坦均爲6.7%；其他抗菌藥物均不敏感。因而對本病治療，國內推薦前叄種抗生素較爲妥當，即亞胺培南/西司他丁鈉(成人1～2g/d)靜脈滴注；替卡西林/克拉維酸鉀(成人3.2g, 3～6 次/d)靜脈注射或靜脈滴注；阿莫西林(amoxicillin，成人500～1000mg，3～4 次/d)口服或阿莫西林/克拉維酸鉀（奧格門汀）(成人375～750mg)口服或1.2g，3～4 次/d靜脈注射或靜脈滴注。最近又據國內吳至成等報道從1 例敗血型中分離到類鼻疽桿菌作藥敏試驗，結果除亞胺培南敏感外，頭孢他啶及磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（複方磺胺甲噁唑）也敏感，仍可選用。上述藥物療程一般需30～90 天，亞急性型或慢性型病例的抗菌藥物劑量是急性期的半量，但給藥時間要更長些，並應根據抗菌藥物的副作用，適當加以調整。有膿腫者宜作外科切開引流，對內科治療無效的慢性病例，可採用手術切除病變組織或器官。
16 預後及預防
預後：未作治療的急性敗血型類鼻疽，其病死率在90%以上，隨着近來診斷技術和抗菌藥物的不斷改進，病死率已下降到30%左右。亞急性型或慢性型類鼻疽病死率較低，治療後可下降至10%或更低。
預防：尚無特效的預防方法。主要防止污染類鼻疽桿菌的水和土壤經皮膚、黏膜感染。在可疑染菌的塵土條件下工作，應戴好防護口罩。患者及病畜的排泄物和膿性滲出物應徹底消毒。接觸患者及病畜時應注意個人防護，接觸後應作皮膚消毒。疫源地應進行終末消毒，並須採取殺蟲和滅鼠措施。對可疑受染者應進行醫學觀察2 周。從疫源地進口的動物應予以嚴格疫。變態反應檢查可適用於馬屬動物檢疫重要措施，即採用粗製類鼻疽菌素經親和層析法提純製品，給動物點眼後分泌膿性眼眵者，判爲陽性反應。
17 流行病學
類鼻疽的流行，大多發生在北緯20°至南緯20°之間的熱帶地區，繼後的研究工作進一步證明了從美洲的巴西、祕魯、加勒比地區、非洲中部及馬達加斯加島到亞洲的南亞、東南亞和澳洲北部均爲類鼻疽疫區。近來報道澳大利亞西南部和伊朗等地也有本病暴發流行。本病一般散發，無明顯季節性。我國類鼻疽疫源地主要分佈於海南、廣東、廣西南部的邊緣熱帶和南亞熱帶地區，已超出北緯20°範圍。
1.傳染源 本病的傳染源以往認爲與野生動物有關，特別是鼠類曾被認爲是主要帶菌者和病原體在外環境中的播散者，但迄今尚無足夠的證據。羊、馬、豬、猴和齧齒類動物都可能感染本病，但它們與人一樣，都是偶然的宿主，雖然均能排菌，但在地方性流行區，維持本病流行的連續性作用不大。已有報道，進口動物能將本病引入新的疫區，造成暴發流行，因而動物在擴大本病疫區範圍的作用，亦不能忽視。患者作爲本病的傳染源意義較少。近年來大量的調查證明，本病的感染來源主要是流行區的水和土壤，類鼻疽桿菌在流行區的水或土壤中是一種常居菌，可以在外界環境中生長，不需要任何動物作爲它的貯存宿主。水土的性狀可能與類鼻疽桿菌生存更密切，據報告，在馬來西亞採集的5621 份水樣，陽性率爲7.6%，其中稻田水最高(14.6%～33%)，可能與水中有機質的含量有關。土壤也以稻田泥土爲最高。Thomas 調查發現地表下25～45cm 的黏土層適合本菌生存，沙土層未分離出細菌。
2.傳播途徑 可能有5 條途徑：①直接接觸含有致病菌的水或土壤，經破損的皮膚而受感染，這是本病傳播的主要途徑。②吸入含有致病菌的塵土或氣溶膠，經呼吸道感染。③食用被污染的食物，經消化道感染。④被吸血昆蟲(蚤、蚊等)叮咬而造成感染。動物實驗證明，類鼻疽桿菌能在印度客蚤和埃及伊蚊的消化道內繁殖，並保持傳染性達50 天之久。⑤人與人間傳播，已有報道可通過家庭密切接觸、性接觸等途徑。
3.人羣易感性 人羣對類鼻疽桿菌普遍易感。流行區的患者主要與接觸含有本菌的水和土壤有關，所以長期在稻田中作業的農民感染率最高。人羣隱性感染率在流行區約7%～10%。