3 疾病別名
老年溶血性貧血,senile hemolytic anemia
5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
溶血性貧血是指由於紅細胞過早地破壞,其速度超過骨髓代償能力時出現的貧血。易見於70~80 歲的老年人,起病急緩不一,臨牀表現會被原發病的表現所掩蓋。溶血性貧血也可以是最早出現的症狀,而原發病在數月甚至數年後纔出現。患者除貧血外,大多數有輕度~中度的黃疸及脾大,也可有肝大及淋巴結腫大或皮膚紫癜。
8 症狀體徵
起病急緩不一,臨牀表現會被原發病的表現所掩蓋。溶血性貧血也可以是最早出現的症狀,而原發病在數月甚至數年後纔出現。患者除貧血外,大多數有輕度~中度的黃疸及脾大,也可有肝大及淋巴結腫大或皮膚紫癜。如系慢性淋巴細胞白血病或淋巴瘤引起者,脾臟腫大常較明顯。
9 疾病病因
溶血的原因有:由於紅細胞本身的異常,以致容易被破壞,發生溶血;或者紅細胞本身無異常,而由於溶血因子的作用致紅細胞大量破壞,超過骨髓造血功能的代償作用而發生的溶血性貧血。由於老年人常有的淋巴增生性疾病(如淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病、多發性骨髓瘤及巨球蛋白血癥等)、免疫性疾病(類風溼性關節炎、舍格倫綜合徵等),導致機體內免疫功能失調,對自身紅細胞失去識別能力,從而產生異常的自身抗體,這類自身抗體可爲IgG、IgA、IgM 或C3。根據抗體作用於紅細胞時所需的溫度又可分爲溫抗體型(以IgG 爲主,IgM、IgA 罕見,於37℃時作用最活躍)及冷抗體型(主要爲IgM,20%時作用最活躍)爲不完全抗體。這種不完全抗體吸附在紅細胞膜上,可以改變紅細胞膜的性能,使紅細胞成爲球形,容易被單核-巨噬細胞吞噬而破壞,爲血管外溶血。老年人繼發性自身免疫性溶血性貧血多屬此種形式。藥物誘導免疫性溶血性貧血的機制有多種。老年人的藥物性免疫性溶血性貧血多爲:
1.自身抗體機制 以a-甲基多巴爲代表,一般認爲是由於a-甲基多巴類藥物使T 抑制細胞減少導致自身免疫功能異常。這類患者的紅細胞表面被覆的抗體多爲IgG 抗體,約10%患者的抗人球蛋白試驗(Coombs 試驗)可爲陽性,且持續時間較久(3~6 個月)。這類溶血性貧血僅發生於0.5%服藥的患者,起病緩慢,服藥後3~4 個月後纔出現,症狀較輕,且有自限傾向,停藥後血象可恢復,少數人需要類固醇治療。引起這類自身免疫性溶血性貧血的藥物除a-甲基多巴外,還有左旋多巴、普魯卡因胺、甲芬那酸及氯氮等。
2.半抗原機制 半抗原指分子量<10KD 的抗原。這類抗原一般不能誘導免疫反應,當患者靜脈注射一些免疫源性藥物,如靜脈注射大劑量(每天用量超過100 萬U)青黴素,持續1 周以上時,青黴素能作爲半抗原與正常紅細胞膜上的蛋白質牢固地結合產生IgG 抗體。這種抗體只破壞有青黴素結合的紅細胞,貧血大多是輕度~中度,極少患者用藥時間過長亦可發生血管內溶血及血紅蛋白尿,可有嚴重的貧血。在用青黴素治療期間,患者的直接Coombs 試驗及間接Coombs試驗(即患者血清與體外青黴素致敏的紅細胞作用)也是陽性的,這類溶血在停用青黴素後即會迅速終止。類固醇治療不會使貧血減輕,最重要的是停止用青黴素,否則貧血可加重,甚至威脅生命。頭孢黴素可導致這類免疫性溶血。一般均較輕微。
10 病理生理
正常紅細胞的壽命爲100~120 天。由於紅細胞本身的缺陷(細胞膜、紅細胞能量代謝有關酶和血紅蛋白分子),紅細胞的壽命縮短,以致被破壞,另外是紅細胞以外的因素是後天獲得的,它們可以是異常的免疫作用,或化學、物理作用或生物因素。少數情況下,以上2 種因素可以同時存在於同一個患者。溶血的部位大致可分爲血管內和血管外2 部分。血型不符的輸血(達50ml 以上有生命危險),大量的紅細胞破壞,發生的急性溶血屬於血管內溶血,可有寒戰、發熱、腰背痛、心動過速、血紅蛋白尿,嚴重的可發生休克、急性腎功能衰竭。紅細胞異常或衰老時在網狀內皮系統破壞,血紅蛋白不直接釋放到血漿中,而是經過膽色素代謝變成膽紅素,表現爲高膽紅素血癥的慢性溶血,由於紅細胞破壞的速度較慢,遊離血紅蛋白能全部與結合珠蛋白結合,因此無血紅蛋白尿。
11 診斷檢查
診斷:溶血性貧血的典型表現及抗人球蛋白試驗陽性爲診斷依據。原發病的診斷主要依據病史和有關的檢查。藥物性自身免疫性溶血性貧血應有相應的藥物服用史。
實驗室檢查:血紅蛋白有不同程度的降低。網織紅細胞增高,但如出現溶血危象或有葉酸缺乏時,網織紅細胞不會增高,反而會低於正常。溶血嚴重時,血片中可見有核紅細胞或球形紅細胞。白細胞計數高低不一,在急性溶血時常增高。血小板計數正常。血清膽紅素增高,以間接膽紅素增高爲主。在血管內溶血時常有血漿結合珠蛋白減少及血紅蛋白尿。抗人球蛋白試驗常爲陽性。
13 治療方案
2.糖皮質激素 爲治療溫抗體型自身免疫性溶血性貧血的主要藥物。開始劑量要用足。潑尼松1~1.5mg/(kg.d),分次口服。約1 周後紅細胞迅即上升。如治療3 周無效,更換其他療法。紅細胞恢復正常後維持治療劑量1 個月。每週減少日服量10~15mg;待每天量達30mg,每週或2 兩週再減少日服量5mg;至每天量僅15mg 後,每2 周減少日服量2.5mg。小劑量潑尼松(5~10mg)持續至少3~6 個月。82%患者可獲早期全部或部分緩解,但僅有13%~16%患者在撤除潑尼松後能獲長期緩解。如至少需潑尼松15mg/d 才能維持血象緩解者應考慮改換其他療法。糖皮質激素作用機制可能有:①作用於淋巴細胞及漿細胞,抑制抗體產生;②改變抗體對紅細胞膜上抗原的親和力;③減少巨噬細胞上的IgM 及C3 受體,或抑制這些受體與紅細胞結合。
3.脾切除 脾是產生抗體的器官,又是致敏紅細胞的主要破壞場所。切脾後即使紅細胞仍被致敏,但抗體對紅細胞生命期的影響卻減小。根據316 例切脾患者隨訪統計,術後有效率爲60%。預測手術效果仍缺乏有效方法。間接抗人球蛋白試驗陰性,或抗體爲IgG 型者,切脾療效可能較好。術後復發病例再用糖皮質激素治療,仍可有效。
4.免疫抑制劑 指徵如下:①糖皮質激素和脾切除都不緩解者;②脾切除有禁忌;③潑尼松量需10mg/d 才能維持緩解者。硫唑嘌呤、環磷酰胺、甲氨蝶呤、丙卡巴肼(甲基苄肼)等均爲常用免疫抑制劑。每天劑量硫唑嘌呤爲1.5~2mg/kg。免疫抑制劑可與糖皮質激素同用,待血象緩解後,可先將糖皮質激素減量停用。免疫抑制劑如硫唑嘌呤可用25mg,隔天1 次或每週2 次維持。總療程約需半年。在減量過程中如疾病復發,可恢復至原來劑量;停用免疫抑制劑後患者又復發,可重新用糖皮質激素。任何1 種免疫抑制劑試用4 周如療效不佳,可稍加大劑量,或改用其他製劑。療程中必須密切觀察藥物的不良反應。