2 基本信息
《髖膝關節置換術操作規範（2022年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2022年3月18日《國家衛生健康委辦公廳關於印發冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範（2022年版）和髖膝關節置換術操作規範（2022年版）的通知》（國衛辦醫函〔2022〕77號）印發，要求各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委組織做好實施工作。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範（2022年版）和髖膝關節置換術操作規範（2022年版）的通知
國衛辦醫函〔2022〕77號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步規範醫療行爲，促進相關耗材合理使用，保障醫療質量安全，維護患者健康權益，我委組織制定了《冠狀動脈球囊成形術與支架植入術操作規範（2022年版）》和《髖膝關節置換術操作規範（2022年版）》。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），請各地衛生健康行政部門組織做好實施工作。
附件：
國家衛生健康委辦公廳
2022年3月18日
4 全文
4.1 一、前言
人工髖、膝關節置換是治療各種原因導致的關節終末期疾病的最有效方法，目前在世界範圍內廣泛開展。我國髖關節置換術和膝關節置換術分別起步於20 世紀70年代初和 80 年代末期，發展較快。特別是20 世紀90 年代中期以後，我國人工關節事業進入了蓬勃發展階段。據統計顯示截至 2019 年，全國髖、膝關節置換年手術量逾90萬臺，國產假體構成比例逐年上升。2011 年，原國家衛生部委託中華醫學會骨科分會，組織編寫了《臨牀技術操作規範——骨科學分冊》。同年12月，《中華人民共和國衛生行業標準——人工髖、膝關節置換術》發佈實施，自此對人工髖、膝關節置換術的基本操作有了全國統一的規範。目前，我國人工髖、膝關節置換所用耗材得到了進一步發展，在種類、產品特點及適用範圍等方面尚缺乏全國性指南或共識，同時伴隨着機器人等數字化設備的引入，相關技術有所更新，手術併發症及其處理、注意事項等亟待進一步規範和統一。爲規範髖、膝關節置換臨牀操作，促進髖、膝關節耗材合理使用，保障醫療質量安全，切實維護患者權益，國家衛生健康委員會委託北京大學第三醫院牽頭承擔操作規範制定工作，牽頭單位依託中華醫學會骨科學分會關節外科學組，組織行業內權威專家廣泛參與，多方聯合撰稿，編寫本版《髖膝關節置換術操作規範》。
4.2 二、髖關節置換術
4.2.1 （一）髖關節置換術目標。
緩解疼痛、改善步態、改善穩定性、恢復下肢長度，獲得日常活動能力等；如條件允許，手術應儘可能達到患者更多的個體預期目標。
4.2.2 （二）手術適應證和禁忌證。
4.2.2.1 1.適應證。
（1）股骨頭置換：股骨頭置換術，主要用於髖臼狀況尚好的下列情況：①高齡移位股骨頸骨折，且傷前患髖無骨關節炎表現；②單純股骨頭頸粉碎性骨折；③高齡股骨頭缺血性壞死 Ficat*或 ARCO** Ⅲ期，髖臼無受累；④高齡陳舊性股骨頸骨折不癒合，髖臼側軟骨無明顯受損者；⑤某些股骨頭頸部良惡性腫瘤無法保留股骨頭頸者；⑥不穩定的高齡股骨轉子間骨折，不適合內固定者。（2）全髖關節置換術：適用於各種原因引起的終末期髖關節疾患，具體包括：①原發性或繼發性髖關節骨關節炎；②股骨頭缺血性壞死（Ficat 或ARCO Ⅲ、Ⅳ期）；③類風溼性關節炎累及髖關節。④強直性脊柱炎累及髖關節；⑤有移位的老年股骨頸頭下型或Garden Ⅳ型骨折，或不適宜行內固定治療的股骨頸骨折和粗隆間骨折；⑥股骨近端或髖臼腫瘤；⑦血友病性關節炎等多種疾患；⑧化膿性或結核性髖關節炎靜止期；⑨髖關節強直，特別是強直於非功能位時，或髖融合術失敗者。此外，應綜合考慮患者的年齡、對活動量需求、職業特點以及對手術的期望等。
4.2.2.2 2.禁忌證。
（1）絕對禁忌證：髖關節置換術的絕對禁忌證包括：髖關節或其他任何部位難以控制的感染，全身情況不能耐受手術者。
（2）相對禁忌證：患有嚴重內科疾病而可能導致死亡率顯著增高的患者；沙爾科關節、各種原因導致的髖關節周圍肌力不佳的患者，可視爲髖關節置換術的相對禁忌證；股骨上段嚴重畸形，髓腔硬化性疾病，以致假體柄難以插入股骨髓腔者，行髖關節置換術時應慎重，須術前對手術可行性進行充分評估。
4.2.2.3 3.股骨頸骨折手術治療方式選擇。
目前，對於老年股骨頸骨折患者的治療，應根據具體情況採取相應的治療方式：
（1）對於無移位型股骨頸骨折（Garden Ⅰ/Ⅱ型）：可選擇閉合或切開復位內固定，根據患者具體情況，也可以選擇髖關節置換手術治療。
（2）對於移位型股骨頸骨折（Garden Ⅲ/Ⅳ型）：推薦髖關節置換手術治療。其中，對於預期壽命長、傷前活動量大或術後功能要求高、合併髖關節骨關節炎或其他本來就需要關節置換手術的患者，推薦採取全髖關節置換；而對於活動要求低、身體情況欠佳、預計術後併發症發生率高的患者則適合選擇股骨頭置換術。
4.2.3 （三）人工髖關節假體的選擇。
假體的選擇應基於患者本身的具體情況和假體設計特點，同時兼顧手術醫師本人臨牀經驗，必要時可術前準備多種假體。
4.2.3.1 1.固定方式。
根據固定方式不同，分爲生物固定型和骨水泥固定型兩大類。選擇時應綜合考慮患者年齡、髖臼狀況和股骨近端形態、骨質情況、骨缺損程度、醫師操作習慣等各個方面。
4.2.3.1.1 （1）生物固定型假體：
生物固定型假體的初始穩定性由假體的形態、表面處理等與髓腔和髖臼形成物理固定，長期穩定性則依靠骨長入或骨長上後形成生物固定。生物固定型假體根據表面塗層可以分爲微孔型、噴砂型和羥基磷灰石型等。不同類型的生物型假體，如果手術技術掌握得當，均可獲得良好的臨牀療效。
生物固定型假體適合於絕大多數髖關節置換的患者，尤其適用於骨質條件較好的患者。生物固定型假體的優點包括手術時間短，避免了骨水泥本身可能導致的併發症。缺點是對手術技術要求較高，尤其是假體的大小型號要選擇得當，否則會影響術後效果，另外，發生術中及術後假體周圍骨折的可能性較骨水泥型假體稍高。
4.2.3.1.2 （2）骨水泥固定型假體：
骨水泥固定型假體的假體穩定性由骨水泥固化後與松質骨之間形成微交鎖而提供，因此該類型假體可以提供即刻的穩定性，術後患者即可以完全負重活動。骨水泥型假體尤其是骨水泥型股骨柄可以適用於大部分髖關節置換的患者，尤其適用於骨質疏鬆重、骨質條件差、合併症多的高齡患者，使用骨水泥人工髖關節利於早期負重活動。
骨水泥固定型假體的優點包括：
②術中可以根據患者的具體情況調整假體的角度。
缺點包括：
③一旦假體失敗後翻修時取出骨水泥困難；使用骨水泥型假體需要掌握骨水泥技術。
4.2.3.2 2.摩擦界面。
4.2.3.2.1 （1）陶瓷頭-陶瓷內襯：
陶瓷對陶瓷摩擦界面的最大優勢，在於其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之處包括陶瓷碎裂的風險、異響、脫位率相對較高等。由於陶瓷對陶瓷摩擦界面具有高耐磨性，因此尤其適用於活動要求高、相對年輕的患者使用。（2）陶瓷頭-超高分子聚乙烯內襯：對於超高分子聚乙烯內襯，強烈建議使用高交聯聚乙烯。陶瓷與高交聯聚乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脫位率低。陶瓷對高交聯聚乙烯的摩擦界面，適合於所有行全髖關節置換的患者，可以根據患者的具體情況和手術醫師的臨牀判斷加以使用。
4.2.3.2.2 （3）金屬頭-超高分子聚乙烯內襯：
金屬對超高分子聚乙烯是經典的摩擦界面組合。聚乙烯的磨損顆粒有可能導致骨溶解，從而影響假體的遠期使用壽命。金屬對高交聯聚乙烯的摩擦界面，磨損率顯著低於金屬對超高分子聚乙烯。因此，如果選擇金屬對聚乙烯的摩擦界面，則強烈建議選用高交聯聚乙烯。金屬對高交聯聚乙烯的磨損率要高於陶瓷對高交聯聚乙烯。金屬對高交聯聚乙烯的摩擦界面可用於所有全髖關節置換的患者，高齡全髖關節置換患者更爲適合。
4.2.3.3 3.生物型股骨柄類型及選擇。
生物固定型股骨柄根據固定部位可以分爲近端固定型、遠端固定型和混合固定型，各有優勢。對於初次置換的患者，儘量選用近端固定型，儘量減少對遠端髓腔的干擾，這樣會有利於翻修。根據假體的幾何外形，生物型股骨柄可以分爲錐形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全髖關節置換儘量選用錐形柄或楔形柄。生物型股骨柄根據表面塗層分爲微孔型、羥基磷灰石型、噴砂型等。建議手術醫師根據患者的具體情況和自己的經驗進行選擇。4.骨水泥型股骨柄及其選擇。骨水泥型股骨柄根據表面處理方式分爲拋光型和噴砂型；根據解剖形態分爲解剖型柄、直柄和弧形柄；根據是否有頸領分爲無領型和有領型；根據假體錐度分爲雙錐型和三錐型等。建議手術醫師根據患者的具體情況和自己的經驗進行選擇。
4.2.4 （四）手術操作。
4.2.4.1 1.體位要求。
手術時，可採用側臥或仰臥位，無論採取何種體位，均要求患者骨盆固定可靠。
4.2.4.2 2.手術入路。
手術入路有多種，如前側入路、外側入路、後外側入路等。對入路的選擇應遵循儘量減少組織損傷的原則，其很大程度上取決於手術醫師本人的臨牀經驗，而對於某些特殊病例要視情況選擇特定的入路。
4.2.4.2.1 （1）後外側入路：
健側臥位，固定骨盆，以軟墊等措施避免骨突部位壓瘡。會陰區以護皮膜等防水貼膜保護。消毒鋪無菌巾單。
切口起自大粗隆後上方，經大粗隆外側向股骨外側弧形切口，長度依手術需要決定。切開臀大肌肌膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分開，經大粗隆外側切開闊筋膜，再沿股骨幹縱軸向遠端切開闊筋膜。沿大粗隆後緣切斷外旋短肌羣，注意保護外展肌羣。切開關節囊，顯露髖關節。
4.2.4.2.2 （2）直接外側入路：
體位擺放及消毒鋪單同後外側入路。以大轉子爲中心做外側正中縱切口，依據患者情況選取約合適長度，依次切開皮膚、皮下及髂脛束，在臀中肌前上 1/3 處鈍性分離肌間隙（應避免過度向近段顯露而損傷臀上神經），切開臀中肌、臀小肌和股外側肌。伸髖位外旋下肢，切開或切除的前、外側關節囊，即可顯露髖關節。
4.2.4.2.3 （3）直接前方入路：
直接前方入路通過肌間隙顯露至髖關節，鬆解時應避免損傷短外旋肌羣，有利於患者術後快速康復，一般採取平臥位，術中更容易評估髖關節的穩定性和下肢長度差異。可根據術者經驗使用或不使用牽引牀，假體植入前建議進行透視確認。該入路對髖臼側處理及假體植入比較直觀，顯露股骨相對困難，建議選擇專用手術工具及短柄。
直接前方入路易損傷股外側皮神經損傷，且不適宜術中向近遠端延長切口。同時還需要注意患者選擇，腹部肥胖、腹股溝皺褶易合併皮炎及慢性細菌感染會導致切口癒合問題。一般對於 BMI>30kg/m2或股骨側需行轉子下截骨或髖關節融合病例，不推薦常規使用該入路。具體操作見“二、髖關節置換術-（四）手術操作-5.操作範例-（3）全髖關節置換（直接前方入路）”部分。
4.2.4.3 3.髖臼假體植入手術操作步驟。
4.2.4.3.1 （1）生物型髖臼假體植入：
術前以模板測量或人工智能預估假體型號及安放位置。經典觀點認爲，髖臼假體的定位以外展 40°±10°、前傾角15°±10°爲宜；需注意，安放角度要結合手術入路、假體選擇、患者情況等進行調整。安放試模測試，取出試模，沖洗乾燥髖臼骨牀，安放髖臼假體，錘擊至假體與髖臼骨牀貼合緊密，根據穩定性及術者經驗，確定是否加用螺釘固定。
4.2.4.3.2 （2）骨水泥型髖臼假體植入：
充填骨水泥前，可以在髖臼頂的髂骨、坐骨、恥骨上鑽數個直徑3～6mm 的骨孔。乾燥骨面，將工作期骨水泥用骨水泥槍注入並充填髖臼骨面，用加壓器加壓後用髖臼把持器將髖臼假體植入，清除周圍溢出的骨水泥，維持壓力至水泥完全固化。應保持假體周圍與骨面應有 2～3mm 厚的均勻骨水泥殼。建議採用臼杯表面帶突起的假體，以保證骨水泥充填厚度的均勻一致，水泥加壓時需監測患者生命體徵變化。
4.2.4.4 4.股骨假體植入。
4.2.4.4.1 （1）生物型股骨假體的植入：
暴露股骨近端，開槽器緊貼大轉子梨狀窩開槽，髓腔探針插入髓腔。擴髓鑽擴髓後，用髓腔銼從小到大磨銼，最後的試模不取出，僅取出手柄，安裝合適的頭、頸試模，檢查肢體長度和患髖各個方向活動的穩定性，直到滿意。脫出關節，取出試模，安裝假體柄、股骨頭假體，關節復位，再次檢查長度及穩定性。
4.2.4.4.2 （2）骨水泥型股骨假體的植入：
不同大小的髓腔鑽依次擴髓，注意保留緻密層松質骨。髓腔準備好後，首先脈衝沖洗髓腔，清除骨屑、血凝塊及脂肪組織，用聚乙烯髓腔栓填塞髓腔遠端，位置應距假體遠端2cm 左右。用雙氧水紗布繃帶填塞髓腔⽌血並接負壓吸引。調和骨水泥，取出雙氧水紗布，將骨水泥槍伸入髓腔，至槍頭接近髓腔栓後注入骨水泥，邊注邊退，情況允許時儘量使用排氣管。骨水泥注滿髓腔後，應封閉髓腔並再加壓注入部分骨水泥，然後插入假體柄，保持合適的前傾角。清理溢出的骨水泥，維持假體位置至骨水泥固化。使用帶領假體時，領部應完全坐於股骨頸內側截骨面上。安裝股骨頭假體，關節復位，再次檢查長度及穩定性。
常規置換手術參考上述操作，但具體操作、步驟需根據患者情況、醫師經驗及不同產品的設計要求而進行調整和實施。
4.2.4.5 5.操作範例。
4.2.4.5.1 （1）人工股骨頭置換（後外側入路）：
1）體位及切口：參見“二、髖關節置換術-（四）手術操作-2.手術入路-（1）後外側入路”部分；
2）股骨顯露及股骨頭尺寸測量：根據術前規劃和術中具體情況行股骨頸截骨，保留合適長度的股骨矩。取出股骨頭後，測量股骨頭直徑大小， 選用最接近生理股骨頭直徑的股骨頭試件植入髖臼，再次確認假體尺寸，切除髖臼窩內的圓韌帶。儘量保護好髖臼盂脣，以增加關節穩定性。如果髖臼盂脣有明顯損傷，可切除；
3）股骨髓腔準備及假體安裝：非骨水泥型/骨水泥股骨假體的植入同“二、髖關節置換-（四）手術操作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的植入和（2）骨水泥型股骨假體的植入”；
4）關閉傷口：可根據情況放置或不放置引流管，儘可能修復關節囊，重建外旋肌羣，逐層關閉切口，無菌敷料覆蓋切口；
5）注意事項：
①術前需進行手術規劃；
②根據患者特點選擇合適的假體；
4.2.4.5.2 （2）全髖關節置換（後外側入路）：
1）體位及切口：參見“二、髖關節置換術-（四）手術操作-2.手術入路-（1）後外側入路”部分；
2）股骨頸截骨+髖臼處理：根據術前計劃確定股骨頸截骨平面，可用電刀或骨刀標記截骨線。清理髖臼窩內軟組織，切除臼脣軟骨，暴露髖臼骨性邊緣；
3）髖臼側：可根據術者習慣及術中具體情況選擇不同類型的假體。髖臼假體是否進行壓配打入，要根據骨質、磨銼後骨牀及假體情況具體作出判斷，以保證假體植入後穩定爲前提。如假體內襯帶有防脫緣，應安放至術中檢查容易脫位的方向；
4）股骨側：見“二、髖關節置換-（四）手術操作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的植入”部分；
5）關閉傷口：沖洗，止血，重建關節囊、梨狀肌及其他外旋短肌羣，縫合髂脛束，依次關閉傷口；
6）注意事項：
①根據患者特點選擇合適的假體；
②取側臥位時，儘量保持身體縱軸與手術檯、地面平行，骨盆垂直於手術檯，以利術中定位；
③手術醫師可根據術中情況合理地調整操作順序，可先完成髖臼側，也可先完成股骨側（部分股骨優先設計的假體，便於操作），但操作時須密切與術前設計相結合；
④髖臼顯露時，拉鉤應置於髖臼緣骨皮質，避免神經、血管損傷。髖臼銼擴大髖臼時應深達窩底，一般不建議超過窩底骨板；⑤在髖臼加用螺釘固定時，避免傷及周圍血管、神經；⑥骨水泥型股骨假體植入時，若不採用骨水泥槍充填骨水泥，需在工作期植入。
4.2.4.5.3 （3）全髖關節置換（直接前方入路）：
1）體位：患者仰臥於常規手術檯上，臀部稍墊高，髂前上棘正對手術牀摺疊處（手術牀適度反折可使髖關節處於過伸狀態，這有助於股骨側的顯露與操作）；
2）切口與顯露：切口起自髂前上棘遠端約1cm 並向外3cm 處，遠端指向腓骨小頭延伸，切口長度大約在8～12cm，必要時可以延長切口：遠端延長可增加股骨顯露，近端延長可使得髖臼顯露更徹底。逐層切開皮膚、皮下組織，切開闊筋膜張肌表面的筋膜層。避免損傷縫匠肌淺層的股外側皮神經，縱向切開位於闊筋膜張肌和縫匠肌間隙外側約1cm的闊筋膜，沿着闊筋膜張肌纖維向下鈍性分離，向外側牽開闊筋膜肌纖維，向內側牽開縫匠肌，顯露覆蓋於股直肌和股內側肌之間的深層筋膜，仔細清除關節囊周圍的脂肪組織，顯露至前方關節囊。切開關節囊，或直接切除。注意旋股外側血管分支的保護與結紮。鬆解下方關節囊至小轉子水平；
3）股骨頸截骨：將股骨頸上下的牽開器置於囊內以充分顯露股骨頸。根據術前模板測量原位股骨頸截骨。測量小轉子上截骨量或者利用術中透視。截骨時股骨適當內旋已抵消股骨前傾，以免誤傷大轉子。可能需要頭下二次平行截骨，用取頭器將股骨頭旋出。取出股骨頭時注意保護闊筋膜張肌。再次檢查截骨高度，注意股骨距不要保留過長，會增加髖臼顯露及股骨側處理難度，造成股骨劈裂骨折、假體位置不良；
4）髖臼側：於前方、後方及下方顯露髖臼並清理髖周及臼底軟組織，使用標準的髖臼銼對髖臼進行銼磨和處理，可以用自帶偏心距的髖臼銼和髖臼杯位置導向器。銼臼深度和髖臼杯位置可以通過術中透視來確定。平臥位時髖臼杯外展角及前傾角容易做大。根據術前模板測量結果，一般按照外展40°及髖臼自然前傾植入髖臼假體試模及髖臼杯（具體角度根據術中實際情況由術者而定）。根據髖臼杯類型（有無釘孔）、髖臼杯初始穩定性和術者習慣，植入 0 至多枚不同長度的髖臼螺釘。確認螺釘到位後，植入陶瓷或聚乙烯內襯，並確保內襯與髖臼杯之間壓配良好；
5）股骨側：平臥位手術最困難的是抬高股骨。爲了顯露股骨近端，將患肢呈4 字置於對側肢體下方。髖關節外旋 90°。避免膝關節過度屈曲，否則會造成股直肌緊張，升高股骨更加困難。用骨鉤置於股骨髓腔或股骨外側將股骨向外上牽拉。注意勿將股骨置於髖臼下方，否則升高股骨異常困難或者發生股骨大轉子骨折。股骨頸中後部下放置彎扳鉤以抵抗內側軟組織。大轉子尖部放置長扳鉤以保護外展肌羣及前移股骨。必要時鬆解梨狀肌及聯合肌腱。股骨外旋，鬆解股骨內側及下方，將手術牀向下摺疊 20°～30°，使髖關節過伸，外旋並同時內收股骨。在無明顯抵抗的前提下，邊鬆解邊將股骨近端向上抬起，確保股骨近端抬高足夠距離，以滿足股骨髓腔挫及假體植入。開口後使用髓腔探棒明確髓腔方向，按照股骨自然前傾角度逐一擴髓。一般選用帶偏心距的擴髓工具和植入工具，以減少對軟組織的損傷和簡化手術步驟。植入股骨假體試模及股骨頭試模，復位髖關節。測試髖關節前方及後方穩定性，判斷雙下肢長度差異。常規透視判斷股骨假體試模的力線與充填率、偏心距及肢體長度。試模滿意後植入相應假體。股骨側一般選用短柄假體。使用普通錐型柄或長柄假體，對股骨側顯露要求更高，會在一定程度上增加手術難度及骨折發生率；
6）其他事項：
①部分術者使用下肢骨折牽引牀完成直接前方手術。雙腳縛於固定靴中，控制牽引、旋轉及各方向活動。一體化骨鉤用於輔助升高股骨，並且術中透視方便。但是，由於雙腳縛於固定靴中，評估髖關節穩定性和直接比較下肢長度更加困難。較強牽引和旋轉力可能導致術中神經牽拉損傷及骨折風險增加；
②側臥位直接前方手術同傳統後外側入路體位基本相同，其優勢主要包括不需要特殊手術牀，不依賴特殊假體及特殊器械，使用普通假體可以完成手術。技術難點同樣是股骨近端的鬆解與顯露。
4.2.5 （五）併發症及其處理。
4.2.5.1 1.假體周圍感染。
感染是髖關節置換術後最嚴重的併發症之一，發生率一般爲 1%～2%。綜合患者的臨牀表現、實驗室檢查（血常規、紅細胞沉降率、C 反應蛋白等）以及影像學資料有助於明確診斷。必要時行關節腔穿刺，關節液白細胞計數及培養檢查，明確診斷並獲取感染病原體，行藥敏試驗以指導抗菌藥物的應用。
術前應排除活動感染，並積極治療患者存在的各部位可能的隱匿感染，術中嚴格遵循無菌原則並精細操作，預防性應用抗菌藥物等均爲必要的預防措施。假體周圍感染治療選擇包括：單純抗菌藥物治療、清創+更換部件、清創+一期翻修、清創+分期翻修、關節曠置、關節融合、截肢等。手術治療時，正確使用抗菌藥物和徹底清創是關鍵。清創術時可考慮一期或二期假體置換。若患者體質和病情不允許，也可考慮單純取出假體行關節曠置。
4.2.5.2 2.深靜脈血栓及肺栓塞。
深靜脈血栓的發生通常與高凝狀態、靜脈血流緩慢和血管壁內膜受損有關。髖部骨折術前建議篩查下肢深靜脈超聲，且術前及早開始抗凝治療。術後不必常規檢查超聲，但若出現明顯下肢腫脹等表現，可行下肢深靜脈超聲檢查。
術後應採取措施預防深靜脈血栓。根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》結合患者具體情況，選用單純物理康復方法或藥物+物理康復預防方案。藥物可選用抗凝藥物，需注意預防血栓藥物均有增加出血的風險。建議藥物預防同時，採取機械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動活動以及使用間歇性充氣脈衝泵等。
術後應嚴密觀察，一旦發生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴重併發症，應請相關科室協助採取積極治療。
4.2.5.3 3.肢體不等長。
髖關節置換術後肢體不等長比較常見。髖關節置換術後應儘可能縮小雙下肢長度差異，但不應以造成術後髖關節不穩定爲代價。
通過仔細的術前設計和恰當的手術操作，能夠降低術後肢體被過度延長的風險。
4.2.5.4 4.髖關節置換術後不穩定。
患者本身某些情況可導致術後發生假體脫位風險增加，術前應關注的高危因素包括高齡、女性、肥胖、關節鬆弛、肌力不足、腰椎活動受限、術前關節脫位等，向患者交代風險及術後注意事項。
術前規劃、術中合理安置髖臼假體和股骨假體的位置，調節軟組織平衡等均可減少術後髖關節不穩定的發生率。
建議術後儘早安排 X 線片檢查，如發現異常及時處理。早期發現髖關節脫位可施行手法復位加局部制動治療。由於假體位置的異常或複發性脫位則需要再次手術治療，除調整假體位置外，股骨大粗隆下移、關節囊等軟組織修復以及選擇帶高裙邊的聚乙烯襯墊或雙動全髖界面等亦是備選的手術技術。
4.2.5.5 5.假體周圍骨折。
假體周圍骨折可發生於手術中或手術之後。操作準確並避免暴力，術後囑咐避免外傷等有利於減少假體周圍骨折發生。特殊高風險病例，術中可預防性應用鋼絲或金屬纜等固定；術中發現假體周圍骨折應根據骨折範圍和穩定性選擇固定方式或囑咐患者術後康復方案相應調整。術後假體周圍骨折可採取保守治療或手術方法。
4.2.5.5.1 6.血管神經損傷。
常見的此類併發症有坐骨神經損傷、股神經損傷、髂血管損傷和股血管損傷等。手術醫師應熟悉髖關節周圍的解剖結構，手術嚴格按操作程序進行並謹慎操作。下肢延長 4cm 以上坐骨神經麻痹的風險大大增加，故術前應充分估計術中可能延長肢體的程度。一旦發生此類併發症，應首先分析病因，及時採取有效的治療措施。
4.2.5.5.2 7.骨溶解和金屬離子病。
骨溶解的發生多與關節內產生的磨損碎屑有關，包括骨水泥顆粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。金屬離子病常因爲不鏽鋼或鈷合金假體因爲鬆動磨損或腐蝕導致有害金屬離子釋放，導致局部或全身毒性損害。術後囑咐患者定期隨訪，有助於早期發現問題及時處理。8.假體鬆動。
鬆動的診斷應根據患者的臨牀表現、實驗室檢查以及系列 X 線片或其他影像學檢查做出。系列X 線片和數字減僞影斷層掃描成像等技術可提高診斷準確性。確定假體鬆動後應首先區分感染和無菌性鬆動。髖關節置換術後應建立嚴格的隨訪制度，早期發現問題爭取早期處理。確診假體鬆動後應及時行髖關節翻修術。9.其他併發症。
褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞綜合徵、假體斷裂等。可根據不同情況採取必要的預防和處理措施，並請相關專科協助診治。
4.3 三、單髁膝關節置換術
單髁膝關節置換術主要適用於膝關節單一間室嚴重病變而引起疼痛的患者，可以用於內側或外側間室病變。其優勢在於能夠保留交叉韌帶，軟組織損傷小，失血量少，康復快，術後膝關節活動度好。
4.3.1 （一）適應證。
膝關節單間室病變，關節軟骨嚴重損傷或磨損，出現嚴重疼痛和功能障礙，經保守治療無效或效果不顯著即可考慮行單髁置換術。適合單髁置換的單間室病變主要包括：1.非炎症性脛股關節單間室病變，包括骨性關節炎、創傷性關節炎等。
2.侷限性剝脫性骨軟骨炎或侷限性骨壞死（累及單間室，壞死深度不影響假體固定）。3.患膝應同時符合如下要求：內外翻畸形＜15°，應力下可被動矯正；屈曲畸形＜10°；屈曲活動度＞90°；膝關節韌帶功能正常。
臨牀醫師應全面和系統評估患者臨牀症狀和輔助檢查結果，明確膝關節疼痛範圍侷限於單一間室，而且與輔助檢查相吻合。需確認前後交叉韌帶以及內外側副韌帶的功能狀態，以及其餘間室無嚴重病變。
4.3.2 （二）禁忌證。
1.累及多間室的關節病變，包括類風溼性關節炎、血友病性關節炎等炎性關節病，對側間室存在骨關節炎的患者等。
2.嚴重膝關節內外翻畸形，＞15°，且無法被動矯正；嚴重活動受限，屈曲畸形＞10°，或屈曲活動度＜90°。
此外，對於前後交叉韌帶功能喪失，髕股關節嚴重磨損，嚴重骨質疏鬆或骨缺損較大影響假體固定，預計術後肢體力線、關節穩定性不能取得滿意效果，BMI＞30kg/m2者，可被視爲相對禁忌證，應慎行單髁膝關節置換術。
4.3.3 （三）手術操作。
4.3.3.1 1．麻醉。
4.3.3.2 2．體位。
平臥，患肢可平放於手術牀上，或置於大腿托架上，髖關節處於屈曲外展位，小腿懸垂。
4.3.3.3 3.內側單髁置換（活動墊片假體）。
4.3.3.3.1 （1）切口入路：
仰臥位，前內側切口入路，上起髕骨上緣，下至脛骨結節內緣，依次切開皮膚、皮下組織。經股四頭肌肌腱、髕骨內側緣至脛骨結節內側弧形切開髕上囊及膝關節囊。
4.3.3.3.2 （2）手術操作：
外翻或牽開髕骨，屈曲膝關節，切除增生的滑膜組織、內側殘留半月板，清理髁間窩和股骨內髁邊緣骨贅。適當進行骨膜下內側副韌帶淺層前束剝離，而不進行軟組織鬆解。仔細檢查各間室關節面軟骨，以判斷能否行內側單髁置換。測量股骨髁遠端象牙樣改變骨和完整的滑車軟骨交界處至股骨後髁的距離，以決定股骨假體大小，需注意考慮到缺損軟骨的厚度。
4.3.3.3.3 （3）脛骨側處理：
安裝脛骨髓外定位架，連接對應型號脛骨截骨導板，截骨面與脛骨軸線垂直，屈膝位安裝截骨模塊，並設定後傾。以脛骨棘內側斜坡中點爲截骨外側界。截骨後測量間隙（應能滿足植入所選假體的最薄墊片），並再次確定脛骨平臺假體型號。
4.3.3.3.4 （4）截骨處理：
在股骨髁間後交叉韌帶止點上方約5mm 處插入髓內定位系統的定位針，髓內定位，安裝截骨模板進行截骨；脛骨側多采用髓外定位，進行截骨。
4.3.3.3.5 （5）伸屈位調整評估關節間隙：
膝關節伸直位並適當外翻，應獲得足夠的伸直間隙，將測試模塊插入脛骨截骨面和未截骨的股骨後髁之間，檢查屈曲間隙，應避免膝關節屈曲過緊。屈伸間隙平衡後，做股骨後髁及斜面解剖截骨。
4.3.3.3.6 （6）假體大小檢測及安裝試模：
安裝股骨和脛骨假體試模，選擇在前後位和內外側都能最佳覆蓋截骨面的型號，插入合適的活動試體墊片，伸曲位穩定，活動墊片無撞擊，軟組織無過緊或鬆弛。
4.3.3.3.7 （7）固定假體：
如採用骨水泥型假體，沖洗後乾燥骨面，調和骨水泥，可先固定脛骨假體，後固定股骨假體，植入活動墊片試模，清理邊緣溢出的骨水泥，維持膝關節屈曲 40°～45°至骨水泥完全凝固，植入活動墊片後，再次檢測膝關節穩定性及軟組織情況。如選擇生物固定型假體，可直接打擊植入。
4.3.3.3.8 （8）閉合切口：
沖洗關節腔，徹底止血，逐層縫合股四頭肌肌腱和髕韌帶擴張部、皮下組織、皮膚，傷口加壓包紮，松止血帶。
4.3.3.4 4.外側單髁置換（固定墊片假體）。
4.3.3.4.1 （1）切口入路：
可取膝關節前正中入路或者髕旁外側入路。
4.3.3.4.2 （2）手術操作：
以髕旁外側入路爲例，切口自髕骨上極近端延長至脛骨結節外側緣，切開皮膚及皮下脂肪，沿髕腱外側緣切開外側支持帶。止於髂脛束前方。自脛骨結節附着點處鬆解髂脛束。去除部分髕下脂肪墊，以利於顯露，並利於判斷脛骨活動。脛骨平臺外側緣充分暴露，拉鉤放於脛骨 Gerdy 結節上方拉開髂脛束。屈伸膝關節，觀察內側間室及髕股間室的關節炎退變及前交叉韌帶完整性。去除股骨和脛骨外側骨贅。
4.3.3.4.3 （3）脛骨截骨：
①確定力線。安裝脛骨近端截骨導向裝置，使其位於脛骨結節內側並與髁間嵴中心在同一直線上。矢狀位伸縮杆與脛骨幹前面平行，調整力線;②確定截骨平面後，先行垂直（矢狀面）截骨，再行水平截骨。矢狀面垂直截骨時，鋸片垂直於截骨模塊。鋸片應沿股骨外側髁的內緣，輕度內旋。避免損傷前交叉韌帶脛骨附着點。
4.3.3.4.4 （4）股骨截骨：
伸直膝關節，實施股骨遠端截骨，檢查屈伸間隙合適後，固定股骨導向器，行後髁截骨及後斜截骨。
4.3.3.4.5 （5）假體安裝/傷口關閉：
測量脛骨大小，選擇在前後位和內外側都能最佳覆蓋被切除近端脛骨的脛骨假體試模，鑽樁孔位置。安裝股骨和脛骨假體，最大限度屈伸膝關節，測試假體的穩定性、評價屈伸位軟組織張力合適。調和骨水泥，安裝假體，清理邊緣溢出的骨水泥，骨水泥凝固後再次檢測膝關節穩定性。如選擇生物固定型假體，可直接打擊植入。沖洗關節腔，徹底止血，逐層縫合，包紮傷口。
4.3.4 （四）注意事項。
1.膝內翻並伴有脛骨向外側半脫位者，術中發現股骨外側髁的內側部分軟骨面損害範圍大而深、髕骨和滑車面存在大面積象牙樣軟骨改變、滑膜增生明顯者，均不適合做單髁置換;
2.內側單髁置換，活動墊片或固定墊片假體均可選擇；所選假體不同，具體操作有所不同，應根據具體假體確定詳細操作步驟;
4.對於內、外翻畸形，不必完全糾正畸形，可保留適當內或外翻;5.根據具體情況，可放置或不放置引流管。
4.4 四、全膝關節置換術
4.4.1 （一）適應證。
全膝關節置換術主要適用於因膝關節終末期病變而引起疼痛的患者，此類患者可能伴有膝關節的畸形、不穩以及日常生活活動的嚴重障礙等，經保守治療無效或效果不顯著。臨牀上適應證主要包括：
1.膝關節各種類型關節炎，如骨性關節炎、類風溼性關節炎、血友病性關節炎等;
臨牀醫師應全面考慮可能會引起下肢及膝關節疼痛的其他原因，並逐一加以排除。其中包括源於脊椎疾病的神經根性疼痛、同側髖關節疾病的牽涉痛、外周血管疾病、半月板病變及膝關節軟組織炎症等。必須明確膝關節疼痛與輔助檢查吻合。對於仍然存在膝關節間隙（關節軟骨）的患者，應當積極採取保守治療，如減輕體重、改變活動方式、康復治療、使用助行工具、非甾體類消炎鎮痛藥物、氨基葡萄糖類藥物、關節內注射藥物等。臨牀醫師應同時熟悉脛骨高位截骨術、關節鏡手術、膝關節部分置換術、膝關節融合術等其他術式，根據患者的具體情況加以選擇，不宜將膝關節置換術視爲解決所有痛性膝關節疾患的唯一選擇。
4.4.2 （二）禁忌證。
全膝關節置換術的絕對禁忌證爲：全身或局部存在難以控制的感染。
此外，伸膝裝置不連續或嚴重功能喪失，無痛的膝關節融合，沙爾科關節炎，患者手術耐受力差，精神異常，以及其他可能對手術預後有不良影響的情況，可被視爲相對禁忌證，應慎行人工膝關節置換術。
4.4.3 （三）全膝關節假體選擇。
4.4.3.1 1.根據後交叉韌帶是否保留。
根據是否保留後交叉韌帶，初次人工膝關節置換假體可分爲後交叉韌帶替代型（Posterior Stabilized，PS）、後交叉韌帶保留型（Cruciate Retention，CR）。近年來，這兩類假體的脛骨墊片又根據關節的穩定性，韌帶功能和術者的理念，設計成不同的形合度和中柱寬度，以提高關節穩定和改善運動學性能。如高形合度假體特別是前脣加高的假體可匹配 CR 假體，用於後叉韌帶鬆弛或斷裂的患者，以減輕關節活動中的反常前移。這類墊片在不同廠家可能有不同的名稱，包括前穩定假體（Anterior Stabilized，AS ）、深盤型假體（Deep Dish ，DD）和超形合假體（Ultra Congruency，UC）等。有些PS 假體的墊片內側增加形合度，提高穩定性，外側較爲平整，增加活動性，形成仿生的內軸運動模式。還有股骨假體改良髁間凸輪和墊片中柱結構，形成部分替代前後交叉韌帶功能的“BS假體”。此外，爲應對術中對內外穩定性加強的需求，多數廠家提供 PS 假體時，也備有中柱加寬的墊片。在臨牀使用上，醫師可以根據患者膝關節後交叉韌帶的功能、自身技術情況以及患者膝關節自身運動特點進行相應的選擇。
（1） CR 及 PS 假體特點：CR 假體保留了膝關節的後交叉韌帶，減少了手術操作步驟；避免了股骨髁間的進一步切除，保留了骨量；理論上可以增加屈曲穩定性，減少反常前移，實現後滾，有助於保留本體感覺。
PS 假體在設計中使用了凸輪-立柱結構來代替後交叉的功能，在屈曲活動時實現股骨假體後滾，在手術操作時，需要股骨髁間截骨操作。由於去除了後交叉韌帶，屈曲間隙較大，易於後方操作，韌帶平衡更爲簡單直接。
（2）CR 及 PS 假體相對適應證：多數行初次全膝關節置換的患者既可使用CR 假體也可採用 PS 假體，此時假體選擇主要取決於患者情況和醫師的經驗。但 CR 假體更適合用於後交叉韌帶功能相對正常、關節增生程度相對較輕、關節畸形不太嚴重的患者。PS假體可廣泛用於絕大多數初次全膝關節置換，包括重度增生和畸形的患者，在嚴重骨質疏鬆或骨缺損患者可能需要加用髓內延長杆，側副韌帶功能不良時可能需要使用限制性墊片。
（3）注意事項：
PS 假體股骨髁骨折的處理：使用PS 假體時，患者骨骼較小，處理股骨髁間時偶爾會發生股骨髁的骨折。部分穩定的骨折可使用螺釘加強固定，骨折嚴重時可改用限制型假體。
CR 假體手術時損傷後交叉韌帶的處理：膝關節置換術如果採用 CR 假體，需要很好地保留後交叉韌帶以及其在股骨和脛骨的止點，從而減少對後交叉韌帶功能的影響。如手術時損傷了後交叉韌帶或者其止點，可以更換爲PS假體或者 AS 假體。
根據患者情況，決定是否加用延長杆或墊塊。
（4）總結：
初次膝關節置換假體（PS、CR、AS）類型的選擇並沒有絕對的界限，應綜合考慮患者膝關節尤其是後交叉韌帶的功能，以及手術醫師對各假體的熟悉程度做出選擇。
4.4.3.2 2.固定平臺與活動平臺假體。
人工膝關節假體根據聚乙烯墊片與金屬脛骨託的連接方式，可分爲固定平臺和活動平臺。固定平臺假體是將聚乙烯部件通過鎖定機制固定在脛骨平臺上。活動平臺假體聚乙烯部件可在脛骨平臺上活動，除了和股骨假體形成活動關節，同時聚乙烯墊片也與脛骨平臺之間容許一定程度的活動。
固定平臺假體墊片鎖定在金屬託上，固定牢固可靠，使用更爲廣泛。不同的廠家固定墊片的幾何形狀可能有較大不同，以匹配其獨特的股骨假體，提高所需的運動學性能。在需要時也可方便地更改爲限制性墊片。文獻提示，固定平臺與活動平臺在長期假體存活率、關節功能恢復、臨牀評分等方面無明顯統計學差異。相對於假體選擇，對膝關節置換療效來說，更爲重要的是韌帶及間隙平衡技術和良好的骨水泥技術（包括加壓脈衝去除殘餘骨質、血漬、脂肪、骨水泥加壓等），以及患者自身狀態和術後積極的康復訓練。
4.4.4 （四）手術操作。
4.4.4.1 1.PS 型全膝關節置換術（髕旁內側入路）。
4.4.4.1.1 （1）入路：
平臥位，可使用或不使用止血帶，常規消毒鋪巾。沿膝前正中皮膚切口，由髕骨近端4～6cm 至脛骨結節，經股四頭肌腱腹交界區、髕骨內側緣至髕腱內緣內側至脛骨結節內側弧形切開髕上囊及膝關節囊，外推髕骨或翻轉髕骨，充分顯露股骨下端和脛骨平臺。
4.4.4.1.2 （2）軟組織處理：
部分切除髕骨上下脂肪墊及滑膜，屈曲膝關節，切除前交叉韌帶、後交叉韌帶、半月板以及增生的滑膜組織和骨贅，進行緊張側軟組織鬆解。如果膝內翻較重，則內側進行更廣泛鬆解，鬆解時需保持側副韌帶連續性，也可適當進行脛骨平臺縮容截骨。如果外翻較重，則鬆解外側關節囊、髂脛束和膕肌腱等結構，並保護內側副韌帶。
4.4.4.1.3 （3）股骨截骨：
於後交叉韌帶股骨止點前方約1cm處鑽孔，向股骨髓腔插入髓內定位杆，按術前計劃設定外翻角，行股骨遠端截骨，厚度應爲假體金屬部件的厚度；測量確定股骨髁大小，選用相應截骨模具後，參考通髁線或後髁連線或脛骨切骨面放置模具或使用模具橫軸與股骨內外上髁連線大致平行等方法確定股骨外旋截骨的度數，行股骨髁前、後方及前後斜面截骨；居中或以股骨外側爲參照放置同型號的股骨髁間截骨模板，在其引導下行髁間截骨。
4.4.4.1.4 （4）脛骨截骨：
屈膝位，使用骨撬向前方脫位/半脫位脛骨平臺，脛骨髓外定位，定位杆下方位於踝關節中央（內外踝前方中點內移 3～6mm），近端位於脛骨脊的延長線或脛骨結節中內 1/3。截骨板在前後方向上與脛骨結節至後交叉韌帶切跡的軸線平行。調整好截骨量和後傾角度，然後完成脛骨截骨。截骨過程中注意保護髕腱，側副韌帶，膕肌腱及後方的神經血管。
4.4.4.1.5 （5）髕骨：
翻轉髕骨（或拉鉤牽開而不翻轉），去除邊緣滑膜組織及增生的骨贅。是否置換髕骨，可根據患者症狀、髕骨軌跡、厚度、髕骨磨損程度及術者的經驗習慣等因素綜合決定。髕骨置換後的厚度應儘可能接近原始髕骨厚度。
4.4.4.1.6 （6）安裝試模及軟組織平衡：
截骨完成後安裝試模，選用適當厚度的間隙墊測定伸膝和屈膝位關節間隙。爲獲得平衡間隙，可鬆解內、外側軟組織結構或適當調整切骨方案再次切骨。檢查下肢的力線、膝關節屈伸平衡和內外側平衡、髕骨軌跡、膝關節的活動範圍等，直至滿意。
4.4.4.1.7 （7）假體的固定：
脈衝式沖洗，乾燥骨面，調和骨水泥，依次安放脛骨平臺及股骨的假體，若置換髕骨，髕骨假體可以同時安裝，安放假體過程中，清除溢出的骨水泥。安放脛骨假體墊片試模，膝關節復位伸直，保持一定壓力，待骨水泥完全固化後，再次檢測膝關節穩定性後，安裝合適厚度的脛骨假體墊片。
4.4.4.1.8 （8）閉合切口：
沖洗關節腔，徹底止血。是否在縫合前松止血帶以及是否放置引流管尚無共識。逐層縫合股四頭肌肌腱和髕腱擴張部、皮下組織、皮膚，無菌敷料覆蓋，傷口適當加壓包紮，並松止血帶。
4.4.4.1.9 （9）注意事項：
①皮膚切口設計應根據患者自身特點、局部皮膚情況（有無瘢痕）等進行調整；術中暴露時應避免發生髕韌帶脛骨結節處撕脫；
③股骨活動軸通常要和通髁線平行，應特別注意避免股骨假體內旋放置；
④髕骨截骨太多易發生術後骨折，截骨太少將影響膝關節的屈曲。髕骨假體應儘可能置於居中或內側，避免置於外側；
⑤術中檢測下肢力線應位於股骨頭中心髕骨中心踝穴中心，避免術後發生下肢對線不良；
⑥骨缺損的修復，對於包容性骨缺損，可採用顆粒骨進行移植修復，也可採用骨水泥充填骨缺損；如果缺損較大，可以行結構性植骨修復；對於非包容性骨缺損，可以根據缺損範圍，採用骨水泥修補、螺釘加強、金屬補塊修補、骨移植、定製假體等方法；
⑦有嚴重內外翻畸形行膝關節置換時，在充分的膝內側軟組織鬆解的基礎上，可行鬆弛側的側副韌帶緊縮縫合術或滑移截骨內固定術，或緊張側滑移截骨內固定術等；同時可選擇限制性假體以提高關節穩定性；
⑧骨質疏鬆或存在大量骨缺損時可採用延長杆等部件增加假體穩定性；
⑨關節周圍“雞尾酒”藥物注射：外科醫師在術中實施的關節周圍注射，被證明可以減輕疼痛並減少麻醉藥物的使用劑量。已有多項研究證明不同配比的有效性，並能有效減少術後阿片類藥物的使用劑量。常用的“雞尾酒”藥物包括：羅哌卡因、酮洛酸和腎上腺素。根據需要決定是否加入嗎啡、皮質類固醇激素等。注射重點部位包括後關節囊、截骨面周圍、脛骨內緣剝離區以及伸膝裝置內。
4.4.4.2 2.CR 型全膝關節置換術（髕旁內側入路）。
4.4.4.2.1 （1）入路：
4.4.4.2.2 （2）軟組織處理：
操作同PS 假體置換，但不切除後交叉韌帶，而是認真評估其功能，予以完整保留，仔細清除髁間窩骨贅，防止與韌帶撞擊。
4.4.4.2.3 （3）股骨截骨：
不進行髁間截骨，因而保留了更多的骨量，截骨後形成的屈曲間隙也略小。其餘與PS 假體置換無異。
4.4.4.2.4 （4）脛骨截骨：
CR 假體置換脛骨截骨須儘可能完整保留後交叉韌帶，有主張在截骨時韌帶前方插入骨刀或骨針等阻擋鋸片以更好控制截骨界限，保護韌帶的完整性。其他操作同 PS 假體置換。
4.4.4.2.5 （5）安裝試模及軟組織平衡：
截骨完成後裝上試模，用適當厚度間隙模塊測定伸膝和屈膝位關節間隙，平衡兩個間隙。然後安裝試模，測試關節力線、平衡及穩定性，必要時進一步通過截骨、剝離或拉花等手段，改善軟組織平衡，或進行力線調整。由於保留的後交叉韌帶，軟組織平衡更爲複雜，如韌帶攣縮或過緊，則可通過止點分離或拉花方法進行鬆解。
4.4.4.2.6 （6）髕骨處理：
與 PS 假體置換相同，可以進行髕骨成型或置換，可同時進行去神經化處理，以減少術後疼痛。（7）假體的固定：操作步驟與PS 假體安裝基本相同，但出於保護後交叉韌帶考慮，可以先安裝脛骨墊片，後安裝股骨假體，這樣可避免安裝股骨假體後安裝墊片時脛骨前脫位造成後交叉韌帶損傷。先裝墊片後裝股骨時需要注意後髁不要添加過多的骨水泥，以免擠出後殘留。（8）閉合切口：同 PS 型全膝關節置換術（髕旁內側入路）。
4.4.4.3 3.其他入路。
除了經典的髕旁內側入路以外，顯露膝關節還可以使用股內側肌下、經股內側肌以及髕旁外側入路等。前兩者旨在減少對伸膝裝置的干擾，促進股四頭肌功能康復和減少髕股關節併發症。經髕旁外側入路更多用於膝外翻患者的手術處理。相比於傳統的髕旁內側入路，使用這些入路的顯露都更爲侷限，尤其對於肥胖、膝關節僵硬的患者更難以實施。
4.4.5 （五）併發症及其處理。
4.4.5.1 1.假體周圍感染。
感染是人工膝關節置換術後最嚴重的併發症之一。綜合患者的臨牀表現、實驗室檢查（血常規、紅細胞沉降率、C 反應蛋白等）以及影像學資料有助於明確診斷。必要時行關節穿刺，關節液白細胞計數及培養檢查，明確診斷並獲取感染病原體，行藥敏試驗以指導抗菌藥物的應用。術前應排除活動感染，並積極治療患者存在的各部位可能的隱匿感染，術中嚴格遵循無菌原則並精細操作，預防性應用抗菌藥物等均爲必要的預防措施。假體周圍感染治療選擇包括：單純抗菌藥物治療、清創+更換部件、清創+一期翻修、清創+分期翻修、關節融合、截肢等。手術治療時，正確使用抗菌藥物和徹底清創是關鍵。清創術時可考慮一期或二期假體置換。有關假體周圍感染診治具體方法可參考假體周圍感染相關共識。
4.4.5.2 2.深靜脈血栓及肺栓塞。
深靜脈血栓的發生通常與高凝狀態、靜脈血流緩慢和血管壁內膜受損有關。術後不必常規檢查超聲，但若出現明顯下肢腫脹等表現，可行下肢深靜脈超聲檢查。術後應採取措施預防深靜脈血栓。根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞症預防指南》結合患者具體情況，選用單純物理康復方法或藥物+物理康復預防方案。藥物可選用抗凝藥物，需注意預防血栓藥物均有增加出血的風險。建議藥物預防同時，採取機械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動活動以及使用間歇性充氣脈衝泵等。
術後應嚴密觀察，一旦發生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴重併發症，應請相關科室協助採取積極治療。
4.4.5.3 3.切口癒合不良。
表現爲切口脂肪液化、拆線後切口裂開等。切口癒合不良與患者自身健康狀況、局部情況及手術操作有關，其高危因素包括：類風溼性關節炎、貧血、糖尿病、肥胖、長期服用激素、吸菸飲酒等，術前應充分評估並預防。此外，手術或止血帶使用時間過長、切口周圍軟組織損傷過重、手術器械牽拉過度等，都將增加切口癒合不良發生率。
4.4.5.4 4.神經損傷。
全膝關節置換術中最容易損傷的神經是腓總神經，損傷後，足下垂通常在術後即刻出現，也可能會延遲出現。其發生原因可能與多個因素相關：
（1）拉鉤放置不當，鉤尖部分劃傷腓總神經；
（5）術中止血帶使用時間過長；
（6）術後包紮過緊等。
因此術中應輕柔操作，假體植入前沖洗時也應注意防止膝過伸，防止損傷神經可能。當出現足下垂後，應立即移除加壓性敷料並將膝關節屈曲 20°～30°，局部冷敷同時給予神經營養藥物和激素。如果處理後足下垂依然存在，可以進行超聲檢查神經連續性，核磁掃描以評估是否存在血腫等，必要時行神經電測試。保守治療方案還包括物理治療和使用輔助支具（避免長期足下垂導致跟腱攣縮）等。
4.4.5.5 5.血管損傷。
（1）患者有基礎血管疾病，如動脈粥樣硬化、糖尿病、下肢動脈閉塞等，在此基礎上發生血管併發症；
（2）應用止血帶引起栓塞和供血不足，主要發生在股淺動脈；止血帶放鬆時可導致動脈內膜剝脫，引起血流緩慢，繼發血栓導致供血不足加重；
（3）存在嚴重屈曲畸形，後關節囊及膕血管攣縮，畸形矯正後牽拉膕動脈，導致內膜損傷；
（4）手術時擺鋸、手術刀、拉鉤或骨水泥塊直接刺破或切斷血管。
應重視術前採集病史和體格檢查，發現血管損傷的危險因素並進行積極預防，對高風險患者可在術前行多普勒超聲或血管造影檢查。此外，止血帶與膝關節置換術血管損傷有關，當患者存在外周動脈疾病（如動脈閉塞）時建議儘可能避免使用止血帶。
4.4.5.6 6.假體周圍骨折。
全膝關節置換術後假體周圍骨折發生率爲0.1%～2.5%，而股骨髁上骨折是最常見的類型。相關的風險因素有：
（1）患者骨質疏鬆、高齡、類風溼性關節炎、長期服用糖皮質激素等；
（2）術中假體位置不當或內植物造成應力遮擋；
（3）術後活動量較大；
（4）外傷等。
治療方案應綜合考慮患者一般情況、假體穩定性、骨折類型和骨質疏鬆程度等，可採取保守治療或手術。
4.4.5.7 7.關節不穩定。
膝關節置換術後不穩定分爲冠狀位不穩定、矢狀面不穩定和全方位不穩定。膝關節不穩可表現爲局部疼痛、膝關節反覆腫脹積液、步態不穩等。發生的主要原因是術中軟組織未能獲得良好平衡，韌帶損傷，截骨量過大，假體過小，墊片太薄等。治療上可首先採取股四頭肌功能鍛鍊，支具固定等方法，對保守治療無效者可進行翻修手術。
4.4.5.8 8.術後膝關節活動受限。
膝關節術後活動受限與多種因素有關，包括術前膝關節活動狀態、手術操作、假體選擇及術後康復訓練情況等。術前膝關節僵直狀態是術後發生屈曲受限的獨立危險因素。術中應注意軟組織適當鬆解及假體的正確安放，同時術後應予以患者良好的鎮痛，從而支持患者進行積極、合理的康復鍛鍊。
4.4.5.9 9.髕股關節併發症。
常見情況有：膝前痛、彈響或摩擦音、髕骨軌跡不良等，發生因素包括：
（1）股骨假體外旋對位不良；
（2）脛骨平臺內旋；
（3）術前髕骨半脫位，外側支持帶攣縮；
（4）膝外翻；
（5）假體設計因素（需行髕骨置換以實現良好的髕股匹配）等。
應根據具體情況進行相應的處理。
4.5 五、髖膝關節置換輔助技術
目前，髖膝關節置換術向着微創化、個性化、精準化和智能化發展，計算機等數字化工具可幫助手術醫師精準植入假體，提高治療效果，改善患者滿意度，降低醫源性創傷及併發症率，在有條件的情況下可以使用。現有的輔助技術包括：術前數字化規劃，個性化截骨導板，壓力感應墊片，計算機導航、機器人輔助手術等。
4.5.1 （一）術前數字化規劃。
傳統的術前規劃方式依賴術者的主觀臨牀經驗，術前數字化規劃可在術前利用患者的影像資料（X 線、CT或MRI），模擬術中操作，自動確定關節假體的大小和位置，有助於降低手術操作的盲目性，減少器械的額外準備費用，提高手術效率，降低圍術期併發症，同時對基層醫院醫師和初級臨牀醫師手術技術的培養具有教學意義，建議有條件時使用。
4.5.2 （二）個性化截骨導板。
個性化截骨導板（Patient-Specific Instrument，PSI）可以通過有效的術前規劃制定截骨方案和假體選擇，避免髓內定位，簡化手術步驟。通過髖、膝、踝三關節CT製備 PSI 是較爲常見的方案，基於MRI 數據製備的PSI（MRI-PSI）能將軟骨情況一併考慮，術中減少處理軟骨的操作。單純膝關節 CT 複合下肢長X 線片也是PSI 製備的另一種方式，有減少患者所受輻射劑量、降低醫療成本的優勢。
PSI 適用於所有可進行髖膝關節置換的病例中，尤其適於導致術中定位困難的病因，包括：股骨過度前弓，創傷後骨折畸形癒合，膝關節股骨/脛骨發育不良，脛骨截骨術後，骨髓炎/石骨症等疾病導致骨髓腔閉合，或曾行股骨手術如髖關節置換、股骨內固定術等。因此，建議有條件時使用。
4.5.3 （三）膝關節置換壓力感應墊片。
軟組織平衡是膝關節置換成功的關鍵因素，目前，膝關節置換術主要依靠術者經驗主觀判斷軟組織平衡狀態。膝關節置換壓力感應墊片應用於單髁或全膝關節置換術中，能夠直觀量化膝關節軟組織張力，幫助術者精準調整軟組織平衡。因此，建議有條件時使用。
4.5.4 （四）計算機導航輔助髖膝關節置換術。
目前在髖膝關節置換領域應用的計算機輔助導航系統，主要有 2 種：影像依賴型和非影像依賴型。其中非影像依賴型的優勢在於術前不需要進行影像學掃描（如CT）。影像依賴型系統，一般以術前 CT 圖像作爲基礎，同時需要在術中測量解剖標誌來完成註冊。
所有適合做全膝關節置換的病例均可考慮計算機導航輔助下實施手術，研究顯示導航技術可以提高手術的精確性。計算機導航尤其適用於存在關節外畸形、既往骨折留存內置物、股骨髓腔封閉不宜實施開髓操作的病例。因此，建議有條件時使用。
對於嚴重骨質疏鬆的病例，實施計算機導航輔助手術需特別謹慎。
4.5.5 （五）機器人輔助髖膝關節置換術。
關節置換機器人分爲主動式、半主動式和被動式，目前臨牀常用的是半主動式的機器⼈。根據機器⼈與假體的關係，分爲閉合式（單一產品專用）和開放式（支持多廠家假體）。手術機器⼈由計算機主機、導航和機械臂3個部分組成。
幾乎所有可行傳統髖膝關節置換的手術均可使用機器人輔助完成。關節置換機器⼈有助於精準植入假體、輔助軟組織平衡、改善關節運動學等，有助於進一步提高手術質量和安全，故建議有條件時使用。
4.6 附錄 1 髖膝關節置換術操作規範編寫專家委員會
指導專家：王坤正
牽頭單位及專家：北京大學第三醫院田華編者（按姓氏筆畫排序）：
田華、史佔軍、呂松岑、楊佩、張先龍、週一新、周宗科、柴偉、錢齊榮、翁習生、黃偉、曹力祕書組：趙旻暐、楊德金、馮賓、王琦、陳虹、王程、趙然、王浩洋、李海峯
4.7 參考文獻
[1] Ficat R P . Treatment of avascular necrosis of the femoral head. The Hip, 1983:279-295.
[2]Gardeniers JW. A new international classification of osteonecrosis of the ARCOCommittee on terminology and classification. J Jpn Orthop Assoc, 1992, 66:18-20.
[3] Jiang J, Yang C, Lin Q, et al. Does arthroplasty provide better outcomes thaninternal fixation at mid- and long-term followup? A meta analysis. Clin Orthop Relat Res, 2015, 473(8):2672-9.
[4] Dolatowski FC, Frihagen F, Bartels S, et al. Screw fixation versushemiarthroplasty for nondisplaced femoral neck fractures in elderly patients: amulticenter randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am,2019, 101(2):136-44.
[5] HEALTH Investigators, Bhandari M, Einhorn TA, et al. Total hip arthroplastyor hemiarthroplasty for hip fracture. N Engl J Med, 2019, 381(23):2199-208.
[6]王坤正 等，初次全髖關節置換術選擇骨水泥或生物型固定方式的比較，中華關節外科雜誌（電子版）2012, 6:492-495
[7] Bourne RB, Rorabeck CH, et al. A critical look at cementless stems Taper designs and when to use alternatives[J] Clin Orthop Relat Res, 1998:212-223
[8] Chandran P, Azzabi M, Miles J, et al. Furlong hydroxyapatite-coatedhipprosthesis vs the Charnley cemented hip prosthesis[J] J Arthroplasty, 2010, 25:52-57
[9] 蔡宏, 張克, 田華, 等. 髖關節置換股骨側骨水泥鞘質量和厚度分析. 中國矯形外科雜誌 ORTHOPEDIC JOURNAL OF CHINA[J]. 2009, 17:1853-1856
[10] LaCour MT, Sharma A, Carr CB, et al. Confirmation of long-termin vivobearing mobility in eight rotating-platform TKAs. Clin Orthop Relat Res. 2014, 472（9）:2766-73.
[11] Futai K, Tomita T, Yamazaki T, et al. In vivo kinematics of mobile-bearingtotal knee arthroplasty during deep knee bending under weight-bearing conditions. KneeSurg Sports Traumatol Arthrosc. 2011, 19（6）:914-20.
[12] Sawaguchi N, Majima T, Ishigaki T, et al. Mobile-bearing total knee arthroplastyimproves patellar tracking and patellofemoral contact stress. J Arthroplasty. 2010, 25（6）:920-5.
[13] Innocenti B. High congruency MB insert design: stabilizing knee joint evenwithPCL deficiency. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020, 28（9）:3040-7.
[14] Ball ST, Sanchez HB, Mahoney OM, et al. Fixed versus rotating platformtotal knee arthroplasty: a prospective, randomized, single-blind study. J Arthroplasty. 2011, 26（4）:531-6.
[15] Makaram N, Clement ND, Hoo T, et al. Survival of the lowcontact stressrotating platform total knee replacement is influenced by age: 1058 implants withaminimum follow-up of 10 years. Knee. 2018, 25（6）: 1283-91.
[16] Poirier N, Graf P, Dubrana F. Mobile-bearing versus fixed-bearing total kneeimplants. Results of a series of randomized cases after 9 years follow-up. OrthopTraumatol Surg Res. 2015, 101（4 Suppl）: S187-92.
[17]徐徵宇, 杜俊煒, 姜瑤, 等. 全髖關節置換術術前模板測量與規劃研究進展. 中華關節外科雜誌（電子版）, Chinese Journal of Joint Surgery（ElectronicEdition）J. 2021, 15:83-91
[18]Takayama K, Matsumoto T, Kubo S, et al. Influence of intra-operative joint gapson post-operative flexion angle in posterior cruciate-retaining total knee arthroplastyJ. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2012, 20:532-537
[19]Lakstein D, Tan Z, Oren N, et al. Preoperative planning of total hip arthroplastyon dysplastic acetabuliJ. Hip Int, 2017, 27:55-59
[20]Osmani FA, Thakkar S, Ramme A, et al. Variance in predicted cup size by2- dimensional vs 3-dimensional computerized tomography-based templating in primarytotal hip arthroplastyJ. Arthroplast Today, 2017, 3:289-293
[21]Conn KS, Clarke MT, Hallett JP. A simple guide to determine the magnificationof radiographs and to improve the accuracy of preoperative templatingJ. J Bone Joint Surg Br, 2002, 84:269-272
[22]張先龍, 王坤正. 關節外科的未來——數字骨科技術在關節外科的應用[J]. 中華骨科雜誌, 2021, 41（08）:525-531.
[23]Tian H, Zhao MW, Geng X, Zhou QY, Li Y. Patient-Specific Instruments Basedon Knee Joint Computed Tomography and Full-Length Lower Extremity Radiographyin Total Knee Replacement. Chin Med J （Engl）. 2018 Mar 5;131（5）:583-587. doi: 10.4103/0366-6999.226062. PMID: 29483393; PMCID: PMC5850675.
[24] Vide J, Freitas TP, Ramos A, Cruz H, Sousa JP. Patient-specific instrumentationin total knee arthroplasty: simpler, faster and more accurate than standard instrumentation-a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Aug;25（8）:2616-2621. doi: 10.1007/s00167-015-3869-0. Epub 2015 Nov19. PMID: 26585908.
[25]Thienpont, E., et al., Total knee arthroplasty with patient-specific instrumentsimproves function and restores limb alignment in patients with extra-articular deformity. Knee, 2013. 20（6）: p. 407-11.
[26]Mattei, L., et al., Patient specific instrumentation in total knee arthroplasty: a stateof the art. Ann Transl Med, 2016. 4（7）: p. 126
[27] 吳東, 尹濟琛, 盧江楓,等. 個性化定製手術導板在全髖關節置換術中的應用[J]. 骨科, 2019（5）.
[28] 李鋒, 田華 等. 傳感器智能墊片輔助全膝關節置換術研究進展, 中華醫學雜誌. 2020, 100:1834-1836
[29]MacDessi SJ, Gharaibeh MA, Harris IA. How Accurately Can Soft TissueBalance Be Determined in Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty, 2019, 34:290- 294.e291
[30] Zhao R, Liu Y, Tian H. Accuracy of soft tissue balancing in total kneearthroplasty using surgeon-defined assessment versus a gap-balancer or electronicsensor. J Orthop Surg Res, 2021, 16:305
[31]Li X, Cai H, Yu Z, et al. Correlation between femorotibial pressure and joint gapin osteoarthritis patients with varus deformity: an intraoperative measurement usingsensor device in primary posterior-stabilized total knee arthroplasty. Ann Transl Med, 2020, 8:1387
