3 概述
股骨轉子間骨折係指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發生的骨折。股骨轉子間骨折多發生在66～76歲，爲老年人常見的損傷。女性發生率較男性高3倍。Griffin和Boyd對300例股骨轉子間骨折的研究表明：傷後3個月內的病人病死率爲16.7%，大約是股骨頸骨折病人病死率的2倍。如此高病死率的原因爲病人年齡較大；造成骨折的創傷較重；骨折後失血量大；治療手術相對較大。由此可見，轉子間骨折是較爲嚴重的骨折。
股骨轉子間骨折的治療，如僅考慮骨折癒合，保守治療即可奏效。但由於老年病人的病死率較高，保守治療中肢體活動長期受限，骨折合併症較多。因此，近年來一致認爲，股骨轉子間骨折的治療原則是，骨折的堅強內固定及病人術後早期肢體活動。Horowitz報道，在轉子間骨折病人中，牽引治療組病死率達34.6%，而內固定組病死率爲17.5%。由於手術技術的提高，內固定材料的不斷髮展，手術合併症的發生大大減少。手術治療股骨轉子間骨折已成爲首選方法。
6 別名
intertrochanteric fracture；轉子間骨折
9 股骨轉子間骨折的病因
股骨轉子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒時，身體發出旋轉，在過渡外展或內收位着地，或跌倒時側方倒地，大轉子直接撞擊，均可發生轉子間骨折。轉子間是骨囊性病變的好發部位之一，因此也可發生病理性骨折。
10 發病機制
股骨上端上外側爲大轉子，下內側爲小轉子，在大轉子、小轉子及轉子間均爲松質骨，轉子間處於股骨干與股骨頸的交界處，是承受剪式應力最大的部位。由於力線分佈的特殊性，在股骨頸、干連接的內後方，形成緻密的縱形骨板，成爲股骨矩。板狀面稍呈弧形，沿小轉子的前外側垂直向上，上極與股骨頸後骨皮質融合，下極與小轉子下方的股骨幹後內側皮質融合，前緣與股骨上端前內側骨皮質相連，後緣在股骨上外後側相連。股骨矩的存在決定了轉子間骨折的穩定性。
轉子間是骨質疏鬆的好發部位，骨質疏鬆的發生速度在骨小梁較快，在股骨矩則較慢，在發展速度快的骨下樑與發展速度慢的股骨矩的接合部是骨質最薄弱處，因此易發生轉子間骨折。
老年人骨質疏鬆，肢體不靈活，當下肢突然扭轉，跌倒或使大粗隆直接觸地致傷，甚易造成骨折。由於粗隆部受到內翻及向前成角的複合應力，引起髖內翻畸形和以小粗隆爲支點的嵌壓形成小粗隆蝶形骨折，亦可由髂腰肌突然收縮造成小粗隆撕脫骨折。粗隆部骨質鬆脆，故骨折常爲粉碎型。
受傷後，轉子區出現疼痛，腫脹、淤斑、下肢不能活動，檢查發現轉子間壓痛，下肢外旋畸形明顯，可達90度，有軸向扣痛，測量可發現下肢短縮。X線拍片可明確骨折的類型和移位情況。
11 股骨轉子間骨折的臨牀表現
股骨轉子間骨折病人多爲老年人，傷後髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，無移位的嵌插骨折或移位較少的穩定骨折，上述症狀比較輕微。檢查時可見患側大粗隆升高，局部可見腫脹及淤斑，局部壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。一般說在粗隆間骨折局部疼痛和腫脹的程度比股骨頸骨折明顯，而前者壓痛點多在大粗隆部，後者的壓痛點多在腹股溝韌帶中點外下方。往往需經X線檢查後，才能確定診斷，並根據X線片進行分型。
Evans分類法（圖1）：
11.1 第一大類
第一大類指骨折線從股骨大粗隆的外上方斜向內下方者（小粗隆）。該類又分爲以下四型：
①第Ⅰ型：系通過大小粗隆之間的裂縫骨折，或骨折間移位不超過3mm者。此型不僅穩定，且癒合快、預後好。
②第Ⅱ型：指大粗隆上方開口，而小粗隆處無嵌頓、或稍許嵌頓（不超過5mm）者，伴有輕度髖內翻畸形。此型經牽引後易達到解剖對位，且骨折端穩定，預後亦好。
③第Ⅲ型：於小粗隆部有明顯嵌頓，多爲近側斷端內側緣嵌插至遠側端骨松質內。不僅髖內翻畸形明顯，牽出後，被嵌頓處殘留骨缺損，以致甚易再次髖內翻，甚至持續牽達4個月以上，也仍然無法消除這一缺損。因此，屬於不穩定型。此種特點在I臨牀上常不被初學者所注意。
④第Ⅳ型：指粉碎性骨折，與前者同樣屬於不穩定性骨折，主要問題是因小粗隆部骨皮質碎裂、缺損或嵌入等而易繼發髖內翻畸形。因此，在治療上問題較多。
11.2 第二大類
第二大類指骨折線由內上方（小粗隆處）斜向外下方（股骨幹上端），此實際上系粗隆下骨折，易引起變位。主要是近側端外展、外旋及前屈，而遠側端短縮及內收，此型多需手術治療。本型又可分爲兩型，即單純型與粉碎性。
12 股骨轉子間骨折的併發症
股骨粗隆間骨折發病年齡較股骨頸骨折大7～8歲，併發症多且重，術後病死率在5%～30%。其原因主要爲股骨粗隆間骨折患者，平均年齡在76歲左右，體質差，併發症多，如：王福權報道106例粗隆間骨折中，有3種以上併發症40例（38%），併發症中以心血管疾病爲主，其次爲糖尿病，腦血管病，給麻醉及手術及術後處理帶來難度。
12.1 併發症的預防
必須嚴格掌握手術適應證，應該按以下標準選擇手術：
（1）心臟功能 ①心肌梗死，病情穩定至少3個月；②心功能衰竭，病情穩定至少超過6個月；③無嚴重的心律失常，心律失常＜6次/min；④傷前可步行上樓。
（2）肺功能①屏氣時間＞30s；②吹蠟距離＞50cm；③無咳痰，哮喘，氣促；④動脈血氣，P02＞60mmHg，PCO2＞45mmHg，FVTl＜70%。
（3）高血壓：血壓＜160/90mmHg，有腦缺血，腦栓塞時，病情穩定至少超過6個月。
（4）腎功能：尿蛋白＜ ，尿量＞1ml/（kg·h），BUN＜80mmol/L。
（6）糖尿病：空腹血糖＜8.0mmol/L。此標準一般病例能順利度過手術關。
（7）選擇創傷小的手術和經皮穿針內固定。
12.2 內固定物失效發生髖內翻
內固定物失效，招致股骨粗隆間骨折發生髖內翻畸形癒合或不癒合，內固定成功取決於穩定的骨連接，牢固把持骨折遠近端固定能力，又取決於骨折類型、固定器械設計，固定器械正確使用、骨質疏鬆的程度及術後合理功能鍛鍊。內固定物失效原因：①與骨折類型有關：在穩定骨折中，後內側支撐完好或輕度粉碎，骨折塊塌陷極小，變位或重建內側皮質的接觸良好，骨折可獲穩定，則發生內固定失敗少，髖內翻發生率低。相反在不穩定骨折中，後內側有大塊遊離骨塊，後方粉碎，骨折復位後，仍極不穩定，要依靠內固定支撐維持，易造成內固定失效及髖內翻發生，約佔粗隆間骨折80%。②與內固定設計及操作不正確有關：目前股骨粗隆間骨折內固定方法，歸納分爲三種類型：釘-板類、髓內固定類、多枚針類。
老年患者的髖內翻畸形，一般無須治療。對青壯年，髖內翻畸形嚴重者，可行粗隆楔形外展截骨術，術後選擇滑動加壓螺釘，γ釘內固定，對極少見股骨粗隆間骨折不癒合者，可採用內移、外翻截骨治療——粗隆間截骨，使股骨幹內移，近端骨塊外翻位固定，骨折線周圍植骨。
14 股骨轉子間骨折的診斷
外傷史，多爲老年人，傷後髖部疼痛，不能站立或行走。下肢短縮及外旋畸形明顯，檢查時可見患側大粗隆升高，局部可見腫脹及淤斑，局部壓痛明顯。叩擊足跟部常引起患處劇烈疼痛。一般說在粗隆間骨折局部疼痛和腫脹的程度比股骨頸骨折明顯，往往需經X線檢查後，才能確定診斷，並根據X線片進行分型。
15 股骨轉子間骨折的治療
15.1 牽引療法
牽引療法適應所有類型的粗隆間骨折。對無移位的穩定性骨折並有較重內臟疾患不適於手術者；骨折嚴重粉碎骨質疏鬆者，不適宜內固定及病人要求用牽引治療者均適用。一般選用Russell牽引法，肢體安置在帶有屈膝附件的托馬架上，亦可用脛骨結節牽引。Russell牽引的優點是可控制患肢外旋，對Ⅰ、Ⅱ型穩定性骨折，牽引8周，然後活動關節，用拐下地，但患肢負重須持12周骨折癒合堅實之後纔可，以防髖內翻的發生。
注意事項：
（1）牽引重量要足夠，約佔體重的1/7，否則不足以克服髖內翻畸形。
（2）持續牽引過程中，要保持足夠牽引維持重量，一旦髖內翻畸形矯正後，不可減重太多，需保持佔體重1/7～1/10的重量，以防髖內翻畸形復發。
（3）牽引應維持足夠時間，一般均應超過8～12周，骨折癒合初步堅實後去牽引，纔有可能防止髖內翻的再發。此方法的缺點是，膝關節長期處於伸直位，易於發僵，需要很好地康復以恢復膝關節屈伸活動。因此，去牽引後重點練習膝關節活動，然後扶拐下地，16周後，患肢才逐步完全負重。
由於牽引治療高齡粗隆間骨折病死率高，Horowitz報道爲34.6%，所以目前牽引治療已較少應用。
15.2 手術治療
手術治療的根本目的是，對股骨轉子間骨折進行牢固的固定。而固定是否牢固取決於以下因素：①骨骼質量。②骨折類型。③復位。④內固定物的設計。⑤內固定材料的置放位置。
15.2.1 手術時機
雖有些患者發生股骨粗隆間骨折，還具有自理能力，但如骨折後長期臥牀，將減少患者的活動鍛鍊機會，使原有的慢性病進一步惡化，手術的危險性增加，甚至失去手術機會。因此，對老年股骨轉子間骨折應儘早手術，縮短術前準備時間。
15.2.2 麻醉方法的選擇
首選對呼吸、循環系統影響小，作用短暫，可控制性強的麻醉方法。連續硬膜外麻醉較適合老年患者，局部麻醉也是選擇。
15.2.3 固定方法
近年來，治療股骨轉子間骨折的內固定材料不斷髮展更新，其中常用的標準內固定物可分爲兩類：①滑動加壓螺釘加側方鋼板，如Richards釘板，DHS。②髓內固定，如Ender針、帶鎖髓內針、Gamma釘等。
15.2.3.1 （1）滑動加壓螺釘加側方鋼板固定
20世紀70年代，滑動加壓螺釘加側方鋼板開始應用於股骨轉子間骨折的治療。其基本原理是將加壓螺釘插入股骨頭頸部以固定骨折近端，在其尾部套入一側方鋼板以固定骨折遠端。Sanstegard等人對Richards釘板固定的研究表明，骨折固定後，大部分負荷由Richards釘板承擔，而骨折部位所承受負荷很小。另外，加壓螺釘穿出股骨頭、加壓螺釘切割股骨頭等情況極少發生。Gurtler等人對不穩定型股骨轉子間骨折，應用髓腔內固定（如Enders針）及加壓螺釘加側方鋼板固定後的比較研究，發現後者的固定強度較前者高5倍。由於滑動加壓螺釘加側方鋼板系統固定後承受大部分負荷直至骨折癒合；固定後股骨頸幹角自然恢復，骨折端特別是骨距部分可產生加壓力，目前已成爲股骨轉子間骨折的常用標準固定方法。對不穩定的粉碎型股骨轉子間骨折，傳統的轉子部截骨及股骨幹內移等提高穩定性的方法，也很少應用。
操作步驟：Richards釘板，DHS（圖2）。①自股骨大轉子下2cm向股骨頭頸部鑽入導針。②通過導針向股骨頭頸部擴髓。③通過導針攻絲。④擰入相應的加壓螺釘。⑤向釘尾套入側方鋼板。⑥用骨皮質螺釘將鋼板固定於股骨幹。⑦取出導針。
15.2.3.2 （2）髓內固定（圖3）
目前常用的髓內固定可分爲兩類，股骨髁-股骨頭髓內針和股骨頭-髓腔內針。
①股骨髁-股骨頭髓內針：1950年Leizius首先應用髓內針自股骨中段向股骨頭穿入,以固定股骨轉子間骨折。1964年Kuntcher將其入點移至股骨內髁。由於股骨內髁皮質較薄，軟組織覆蓋少，因此更容易插入髓內針。1970年Enders等人首先應用3根較細而且更有彈性的髓內針，治療股骨轉子間骨折。與Kuntcher髓內針相比，Enders針更容易插入。在股骨轉子部可分別放置於壓力、張力骨小梁處，提高固定的穩定性。在20世紀70～80年代曾得以廣泛應用。
Enders針固定的優點（圖4）：A.手術時間短，創傷小，出血量少。B.病人肢體功能恢復快。C.感染率低。D.骨折延緩癒合及不癒合率低。
Enders針在廣泛應用中，也暴露出一些缺點，其中有，術後膝關節疼痛；髓內針脫出；髓內針穿出股骨頭；術後外旋畸形癒合等。近年來，Enders針的應用逐漸減少。
②股骨頭-髓腔內針（圖5，6）：股骨頭髓腔內針固定股骨粗隆間骨折在近年來有很大發展，主要有Gamma釘、Russell-Tayler。重建釘、Uniflex釘等。其特點是通過髓內針插入一螺栓至股骨頭頸（Interlocking）。其優點：A.有固定角度的螺栓，可使股骨頸幹角完全恢復。B.可有效防止旋轉畸形。C.骨折閉合復位，髓內固定使骨折端干擾減少，提高骨折癒合率。D.中心位髓內固定，內固定物所受彎曲應力較鋼板減少，內固定物斷裂發生率降低。目前股骨頭髓腔內針已逐漸成爲股骨轉子間骨折，特別是粉碎、不穩定型的首選固定方法。
15.3 合併症的治療
對老年人進行全面、系統的檢查，發現合併症並予以相應治療，這是減少手術併發症，提高手術成功率的關鍵。老年人內科合併症如涉及多個系統，治療較爲複雜，最好與有關科室合作，迅速、有效地控制合併症，以便有效的預防併發症的發生。