2 英文參考
fracture of neck of femur[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
3 概述
股骨頸骨折（fracture of neck of femur[1]）爲病名[2]。是指以髖部疼痛，腹股溝中點附近有壓痛和縱軸叩擊痛爲主要表現的股骨頭下至股骨頸基底部骨折[2][2]。
各種年齡段均可能發生股骨頸骨折，但以50歲以上的老年人最爲多見，女性多於男性。隨着人的壽命延長，其發病率日漸增高。由於股骨頸骨折常在骨質疏鬆症的基礎上發生，外傷暴力可以較輕。而中青年股骨頸骨折常由較大暴力引起。股骨頸骨折的致殘率和致死率均較高，已成爲導致老年人生活質量下降或死亡的主要威脅之一。臨牀治療中存在骨折不癒合和股骨頭缺血壞死兩個主要問題。
股骨頸位於股骨頭與股骨粗隆部之間，爲人體承受剪力最大的解剖段（圖1）。
9 股骨頸骨折的病因
造成老年人發生骨折有2個基本因素，內因骨強度下降，多由於骨質疏鬆；雙量子密度儀證實股骨頸部張力骨小梁變細，數量減少甚至消失，最後壓力骨小梁數目也減少，加之股骨頸上區滋養血管孔密佈（據200根成人股骨頸上區觀察測量平均14.6±0.22個標準差爲3.1），均可使股骨頸生物力學結構削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌羣退變，反應遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應力，加之髖部受到應力較大（體重2～6倍），局部應力複雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由牀上跌下，或下肢突然扭轉，甚至在無明顯外傷的情況下都可以發生骨折。
10 發病機制
股骨頸骨折多發生於老年人，女性發生率高於男性。由於老年人多有不同程度的骨質疏鬆，而女性活動相對較男性少，由於生理代謝的原因骨質疏鬆發生較早，故即便受傷不重，也會發生骨折。Atkin（1984）84%的股骨頸骨折病人，有不同程度的骨質疏鬆，Barth等人給股骨頸骨折病人做人工關節置換術時，取下股骨內側皮質進行組織學觀察，與對照組相比，發現骨單位明顯減少，哈弗管變寬。Frangakis研究了老年女性股骨頸骨折與骨質疏鬆的關係,認爲在65歲女性中，50%的骨骼礦物質含量低於骨折臨界值。在85歲女性中，100%的骨骼礦物質含量低於骨折臨界值。目前普遍認爲，儘管不是惟一的因素，骨質疏鬆是引起股骨頸骨折的重要因素，甚至有些學者認爲，可以將老年人股骨頸骨折看作爲病理骨折。骨質疏鬆的程度對於骨折的粉碎情況（特別是股骨頸後外側粉碎）及內固定後的牢固與否有直接影響。
大多數老年人股骨頸骨折創傷較輕微，年輕人股骨頸骨折則多爲嚴重創傷所致。Kocher認爲損傷機制可分爲2種：①跌倒時大粗隆受到直接撞擊。②肢體外旋。在第2種機制中，股骨頭由於前關節囊及髂股韌帶牽拉而相對固定，股骨頭向後旋轉，後側皮質撞擊髖臼而造成頸部骨折。此種情況下，常發生後外側骨皮質粉碎。年輕人中造成股骨頸骨折的暴力多較大，暴力延股骨幹直接向上傳導，常伴軟組織損傷，骨折也常發生粉碎。
11 股骨頸骨折的臨牀表現
11.1 症狀
老年人跌倒後訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應想到股骨頸骨折的可能。
11.2 體徵
11.2.1 （1）畸形
患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。
11.2.2 （2）疼痛
髖部除有自發疼痛外，移動患肢時疼痛更爲明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點下方常有壓痛。
11.2.3 （3）腫脹
股骨頸骨折多系囊內骨折，骨折後出血不多，又有關節外豐厚肌羣的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
11.2.4 （4）功能障礙
移位骨折病人在傷後就不能坐起或站立，但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷後仍能走路或騎自行車。對這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無移位穩定骨折變成移位的不穩定骨折。患肢短縮，在移位骨折，遠端受肌羣牽引而向上移位，因而患肢變短。
11.2.5 （5）患側大粗隆升高
表現在：①大粗隆在髂-坐骨結節聯線（Nelaton線）之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短於健側。
11.3 股骨頸骨折分類
股骨頸骨折分類方法有多種，概括起來可分爲3類：①根據骨折的解剖部位。②骨折線的方向。③骨折移位程度。
11.3.1 ①按解剖部位分型
許多作者曾根據骨折的解剖部位將股骨頸骨折分爲3型：頭下型、經頸型和基底型。其中頭下型和經頸型屬於關節囊內骨折，而基底型則屬於關節囊外骨折。頭下型是指位於股骨頸中部的骨折，基底型是指位於股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認爲在X線片上由於投照角度不同，很難區分頭下型與經頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認爲單純的經頸型骨折極爲罕見。由於經頸型骨折發生率很低，各型X線表現受投照角度影響很大，目前此類分型已很少應用。
11.3.2 ②按骨折線方向分型（Pauwels分型）
1935年，Pauwels根據股骨頸骨折線的方向將股骨頸骨折分爲3型（圖2）：Ⅰ型骨折線與水平線夾角爲30°；Ⅱ型骨折線與水平線夾角爲50°；Ⅲ型骨折線與水平線夾角爲70°。Pauwels認爲，夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應力，骨折越不穩定，不癒合率隨之增加。該分型存在2個問題，第一，投照X線片時股骨頸與X線片必須平行，這在臨牀上難以做到。病人由於疼痛等原因，在攝X線片時骨盆常發生傾斜，而骨折線方向便會改變。同一股骨頸骨折，由於骨盆傾斜程度的不同，在X線片上可以表現出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不癒合及股骨頭缺血壞死無明顯對應關係。Boyd、George、Salvatore等人發現在140例Pauwels Ⅰ型病人中不癒合率爲0，股骨頭缺血壞死率爲13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不癒合率爲12%，股骨頭缺血壞死率爲33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不癒合率僅爲8%，股骨頭缺血壞死率爲30%。由於Pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不癒合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對應關係，目前較少應用。
11.3.3 ③骨折移位程度分型（Garden分型）
Garden根據骨折移位程度，將股骨頸骨折分爲4型（1961）（圖3）。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折；Ⅱ型完全骨折，但無移位；Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠端上移、外旋，股骨頭常後傾，骨折端尚有部分接觸；Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現爲骨折端完全無接觸，而股骨頭與髖臼相對關係正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而不癒合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應用。Frandsen等人對100例股骨頸骨折分別請8位醫生進行Garden分型，結果發現，8位醫生分型後的相互符合率只有22%。對於移位與否的爭議佔33%。由此可見，Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關係。Eliasson等人（1988）建議將股骨頸骨折簡單地分爲無移位型（Garden Ⅰ、Ⅱ型）及移位型（Garden Ⅲ、Ⅳ型）。
11.3.4 ④AO分型
B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻＜15°。③無嵌插。
B2型：經頸型，①經頸部基底。②頸中部，內收。③頸中部，剪切。
B3型：頭下型，移位。①中度移位，內收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明顯移位。
12 股骨頸骨折的併發症
12.1 延遲癒合和不癒合
股骨頸骨折經治療後6個月內仍未完全癒合，應診斷爲延遲癒合。股骨頸骨折後骨不連的發生與年齡、骨折移位程度、骨折線位置和骨質疏鬆的嚴重程度等有關，不少患者可因此發生再移位。應根據股骨頭存活情況選擇再做帶血供骨瓣移植或關節置換術，頭壞死或已有移位者應做人工關節置換術。
12.2 股骨頭缺血性壞死
骨折已癒合、股骨頭壞死尚未嚴重變形、臨牀症狀較輕的患者，不必急於手術。可令其保持正常生活，防止過多負重和運動。不少患者可在股骨頭缺血壞死後仍保持多年正常生活和輕工作。出現骨關節炎症狀的患者，可服用中藥或非甾體消炎藥。疼痛與功能障礙明顯加重後，需考慮全髖關節置換術。
13 輔助檢查
最後確診需要髖正側位X線檢查，尤其對線狀骨折或嵌插骨折更爲重要。X線檢查作爲骨折的分類和治療上的參考也不可缺少。應提起注意的是有些無移位的骨折在傷後立即拍攝的X線片上可以看不見骨折線，當時可行CT、MRI檢查，或者等2～3周後，因骨折處部分骨質發生吸收現象，骨折線才清楚地顯示出來。因此，凡在臨牀上懷疑股骨頸骨折的，雖X線片上暫時未見骨折線，仍應按嵌插骨折處理，3周後再拍片複查。另一種易漏診的情況是多發損傷，此時常發生於青年人，由於股骨幹骨折等一些明顯損傷掩蓋了股骨頸骨折，因此對於這種病人一定要注意髖部檢查。
14 股骨頸骨折的診斷
外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側大粗隆在Nelaton線之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側縮短，X線片及CT檢查，能確立診斷股骨頸骨折。
15 股骨頸骨折的治療
早期治療有利於儘快恢復骨折後血管受壓或痙攣。股骨頸骨折手術原則上不超過2周。骨折復位準確良好的復位是骨癒合重要的條件。穩定的嵌插型骨折即Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折或Pauwels角小於30°者，可根據情況給予非手術療法，如外展位牽引或穿用“┻”形鞋保持傷肢於外展、中立位等。但由於患者多爲老年人，爲避免長期臥牀所引起的各種併發症，也可考慮做閉合復位內固定。
15.1 牽引復位
採用脛骨結節骨牽引（1/7體重），在1～2天內使骨折復位。牽引的方向一般爲屈曲、外展各30°，如有向後成角，可在髖伸直位做外展牽引。同時應做全身檢查排除嚴重的伴發病和伴發損傷。經牀邊攝片證實骨折已復位後儘早做內固定術。
15.2 閉合復位內固定
對術前已通過牽引使骨折復位的患者，可在麻醉後以骨科牽引手術牀保持傷肢於外展、內旋位，在透視或攝片指導下做內固定。應避免在術時做強力手法復位，以免進一步損傷股骨頭血供。股骨頸骨折的內固定方法大致分以下幾類：
15.2.1 （1）單釘固定
以三翼釘爲代表。三翼釘內固定曾是治療股骨頸骨折的常用方法，但由於安放過程中損失骨量較大，且單釘固定較難同時對抗股骨頸內側的壓應力和外側的張應力，現在已較少應用。有人採用單根較粗大的加壓螺釘作內固定，該釘的螺紋部分必須全部留在近側骨折段，不能越過骨折線，否則將失去加壓作用（圖4）。
15.2.2 （2）滑動式釘板固定
由固定釘與側方的帶套筒鋼板組成（圖5）。優點是有利於保持骨折端的緊密接觸，更常用於股骨轉子間骨折。
15.2.3 （3）多釘固定
一般採用3枚，針徑較細，總體積小於單釘，故對骨的損傷較小（圖6）。多釘固定可以通過合理佈局，分別承擔不同應力和防止旋轉。爲防止釘的滑移，以使用表面有螺紋的鋼釘爲好。亦可採用粗型螺紋釘，該釘表面有螺紋，外徑4mm，使用時在套管保護下，用手搖鑽經0.5cm的軟組織戳孔鑽入。套管以不鏽鋼製成，內徑4.2mm，長5～7cm。術時將套管套在釘的前部僅留釘尖外露，待螺紋釘鑽入後，再將套管由尾端退出，以避免螺紋釘鑽入時周圍的肌肉或筋膜纖維捲纏於釘身。手術在X線監視下進行，第1枚螺紋釘（遠側釘）的進釘點一般在大轉子頂點下10cm，釘與股骨幹縱軸呈145°～160°角，緊貼骨折部內側皮質達到股骨頭距關節緣0.5cm處。在該釘之近側每隔1～1.5cm相繼鑽入第2、3枚螺紋釘，其中一枚偏向股骨頸的外上側以對抗張應力，另一枚交叉安放以更好的對抗旋轉（圖7）。術後患肢以“┻”形鞋保持在外展、中立位，術後1周患者即可用雙柺下地活動。拔釘時，可用搖鑽或特製的小頭拔釘器夾住釘尾後旋轉拔出。此外，近年來亦有人主張採用空心加壓螺紋釘技術，因操作簡易，尤適用於年邁病例（圖8）。
15.2.4 （4）加壓內固定
所用的內固定釘帶有螺紋，如交叉螺絲釘，帶螺紋骨圓針及彈簧加壓螺絲釘等。
15.3 肌蒂或血管蒂骨瓣移植
對中青年新鮮股骨頸骨折、陳舊性股骨頸骨折不癒合但骨折部尚無明顯吸收的患者可選用各種類型的骨瓣移植加內固定，常用的如股方肌骨瓣移植、帶旋髂血管的髂骨瓣移植等。
15.3.1 股方肌蒂骨瓣移植術
術前先行脛骨結節骨牽引1周，以鬆解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復位，沿股骨頸長軸鑿一骨槽，將帶股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內，在股骨大粗隆以下的股骨外側，直視下插入加壓釘或多枚針固定。
15.3.2 帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉位移植治療股骨頸骨折
帶旋髂深血管蒂的髂骨瓣轉位移植治療股骨頸骨折可用於青壯年新鮮股骨頸骨折。
手術顯露股動脈，直接在腹股溝韌帶下找尋旋髂深血管。以此血管束爲中心，設計取6.0cm×1.5cm×1.5cm全層骨塊，用鹽水紗布包繞骨塊待用。
15.4 髖關節置換術
人工股骨頭置換術的手術指徵爲：
（2）閉合復位失敗。
注意事項：
①嚴格手術適應證：對上述（5）中病例行人工股骨頭置換術，失敗率相當高，此時應選擇骨水泥型人工股骨頭。
②手術按要求進行：對年邁體弱者，可選擇側後方髖關節人路，有經驗的醫師多可在半小時左右完成手術，但術中注意切勿傷及坐骨神經（圖9，10，11）。爲加強股骨頭的穩定性，亦可採用赤松功也所設計的大粗隆鋼絲固定加強的術式（圖12）。
③必要時可行全髖關節置換術：如髖臼側也有病損，如原發或繼發性骨關節炎、患者年齡小於55歲且活動度較大者，應選擇全髖關節置換術。
15.5 股骨頸不同部位骨折的治療方法選擇
15.5.1 股骨頸基底骨折
15.5.2 股骨頸中段骨折
15.5.3 股骨頸頭下型骨折
股骨頸頭下型骨折癒合困難，常發生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關節置換。對此年齡以下者，宜選擇多枚針或加壓釘內固定。
15.5.4 兒童股骨頸骨折
兒童股骨頸的主要血供來自髓內動脈。用4枚2mm克氏針，經皮穿針內固定，損傷較少，術後髖人字石膏固定12周。並密切觀察有無股骨頭壞死發生。
16 預後
股骨頸骨折預後良好。
17 關於骨折
骨折（fracture[2]）爲病名[3]。是指骨的完整性或連續性受到破壞所引起的，以疼痛、腫脹、青紫、功能障礙、畸形及骨擦音等爲主要表現的疾病[3]。見《外臺祕要》卷二十九。骨折又名折骨、折傷、傷折、折瘍[3]。
17.1 病因病機
17.2 症狀
一般有截斷、碎斷或斜斷[3]。傷部可有瘀血、腫痛、錯位、畸形、骨聲、軸心叩擊痛、異常活動及功能障礙等[3]。如因骨本身患結核、骨髓炎及骨瘤等病變，每遇輕度外力碰撞而發生骨折的稱病理性骨折[3]。
17.3 治療
治宜視傷情采用手法整復或切開復位，夾縛固定[3]。初期宜活血化瘀、消腫止痛，服七釐散、復元活血湯、雲南白藥等；外敷梔乳散[3]。腫消痛減後宜接骨續筋，服正骨紫金丹、接骨丸、跌打丸等；外貼接骨膏[3]。後期恢復時宜培補肝腎，舒筋通絡[3]。內服補腎壯筋湯、舒筋活血湯、小活絡丹等；外用海桐皮湯、五加皮湯或損傷洗方外洗，並配合功能鍛鍊[3]。病理性骨折應同時治療原發病[3]。手法整復或手術切開整復可參見不同部位之單純骨折或複雜骨折。