3 概述
過敏性血管炎（hypersensitivity vasculitis），是最常見的血管炎之一，曾用名有白細胞破碎性血管炎、壞死性結節性皮炎、超敏性血管炎、結節性真皮過敏疹、變應性小動脈炎和變應性血管炎等。患者以皮膚和偶爾其他器官受累爲突出表現。患者以皮膚和偶爾其他器官受累爲突出表現。全身較常見的症狀包括發熱、乏力、疲倦等，局部表現以皮膚症狀爲主，少數患者有皮膚外受累的表現，如關節、腎、肺、消化系統等。病理組織學檢查顯示血管壁纖維素樣壞死，血管周圍大量嗜中性粒細胞浸潤。病情有自限性，多數患者預後良好。過敏性血管炎的治療是否有效，十分重要的是對病因的識別和去除，尤其是可疑抗原性致敏藥物的停用對決定預後有關鍵作用。
過敏性血管炎有狹義和廣義之分，前者亦稱典型過敏性血管炎，患者多爲成年人，發病前常有外源性抗原所引起的過敏反應，以皮膚表現爲主。後者則包括多種疾病：過敏性紫癜、蕁麻疹血管炎、血清病、混合型冷球蛋白血癥等。其過敏原有外源性和內源性之分，也可能找不出明確的致敏原，發病年齡亦存在較大的差異性，但臨牀表現和病理改變常與狹義的即典型過敏性血管炎相似。
由於廣義的過敏性血管炎均有其相應的名稱，爲避免混亂，目前文獻所提到的過敏性血管炎（亦即本文所提的）一般是指狹義概念的血管炎，即典型過敏性血管炎。
6 別名
allergic angiitis；arteriolitis allergica；hypersensitivity angiitis；localized visceral arteritis；白細胞破碎性血管炎；變應性小動脈炎；變應性血管炎；超敏性血管炎；典型高敏感性脈管炎；過敏性脈管炎；壞死性結節性皮炎；結節性真皮過敏疹；超敏反應血管炎
11 發病機制
外源性抗原進入機體後，刺激機體產生相應的抗體，並形成免疫複合物在血管壁沉着，通過激活補體的經典途徑或旁路途徑，引起補體活化，活化的補體除可直接損傷血管內皮細胞外，還對嗜中性粒細胞和單核細胞產生較強的趨化作用，使其聚集在免疫複合物沉積部位，造成炎性損傷。此外，在炎症反應過程中，嗜中性粒細胞、單核細胞、血小板、以及肥大細胞也通過釋放多種炎症介質協助或加強炎症損傷，其中血小板則通過釋放ADP及前列腺素，引起血小板聚集，形成血栓。因此，微循環血行障礙及局部纖維溶解異常也可是發病背景。
12 過敏性血管炎的臨牀表現
過敏性血管炎發病可急可緩，全身較常見的症狀包括發熱、乏力、疲倦等，局部表現以皮膚症狀爲主，少數患者有皮膚外受累的表現，如關節、腎、肺、消化系統等。
分類：因本病系一組疾病，表現爲所謂病譜現象（一端是皮膚受累，一端是系統損害，其間病例表現爲兩者不同程度地同時受累），故可將其描述爲皮膚型、內臟型和完全型（皮膚及內臟均累及）。包括有：全身性變應性血管炎、變應性皮膚血管炎、變應性細動脈炎，結節性皮膚過敏疹、變應性細菌疹、過敏性紫癜、蕁麻疹性血管性血管炎、特發性混合型冷球蛋白血癥及其他疾病伴發的白細胞碎裂性血管炎等。
12.1 前驅症狀
起病特別是在急性發疹時，往往有前驅症狀，如發熱、倦怠、肌痛、關節痛。
12.2 皮膚損害
皮膚型病人典型的皮損是小腿和膝關節部位發生高起的可觸及的瘀斑，上肢、背、臀、胯部也可發生。當伴有單一抗原時，皮損可爲同一形狀，持續1～3周，漸消失。然而，當接觸抗原的時間延長，就可見到不同期的皮膚損害反覆出現。特徵性初發損害爲鮮紅色紫癜，逐漸演變爲多形性，如風團、水皰、血皰、膿皰、結節、甚至壞死或潰瘍等。皮疹色調不一，大小不等，數目不定。
最早期損害僅能看見而不能觸到，隨後可互相融合爲直徑幾釐米大小。小的損害常無症狀，而較大的可觸及的或血皰性損害常有疼痛。也可伴有小腿下部的水腫。但局部主要是瘙癢或灼痛。
皮損多對稱，常分佈於下肢和臀部，也可發生在上肢和胸背部，皮膚表現則有多樣改變，主要有紫癜、蕁麻疹、丘疹、瘀斑、結節和壞死性潰瘍，慢性患者偶可有網狀青斑，皮疹初起往往爲粟粒至綠豆大紅色斑丘疹和紫癜，很快發展爲可觸性紫癜，稍突出皮面，用手可觸知，指壓不褪色，與非炎症性紫癜容易區別。皮疹可自針尖至蠶豆大小不等，小皮疹一般沒有症狀，大皮疹或相互融合的皮疹則會有疼痛感。皮疹發作無規律，持續1～4周消退，可殘留色素斑。約30%患者皮膚病變較嚴重，表皮壞死，形成潰瘍，癒合後結痂。
12.3 內臟受累
以腎小球腎炎多見，表現爲蛋白尿、血尿。胃腸道受累則出現噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至潰瘍、出血。關節受累表現爲關節疼痛、腫脹或麻木。神經受累可有頭痛、複視、聲嘶或多發性神經炎症狀。肺部受累臨牀症狀不明顯，但X線片可呈瀰漫性或結節狀陰影。心臟受累極少見，表現爲心律失常、心包炎等，嚴重者可致心力衰竭。個別患者可出現中樞神經系統症狀，組織細胞增多症及真性紅細胞增多症患者常伴發本病。腎臟受損時，可見水腫、血尿等。
該病常見的幾種特殊類型爲：
（1）急性病毒性肝炎前驅症類血清病型：本病在發病過程中有10%～20%發展爲（乙型或非乙型）急性肝炎，患者多有HBsAg滴度增高，多在肝炎潛伏期發生皮疹、蕁麻疹、多關節炎。當發病輕或爲一過性發病時常被忽視。
（2）低補體血癥性血管炎：以青年女性多見。反覆發作性蕁麻疹伴血清補體降低。可有發熱、關節炎、腹痛、腎臟受累。腎活檢提示輕度至中度的膜增生性腎小球腎炎伴IgG及補體沉積在腎小球基底膜。皮膚活檢常示壞死性血管炎。
（3）混合性冷球蛋白血癥：以中年女性多見。臨牀表現爲皮膚血管炎、雷諾現象、反覆發作性紫癜、關節肌肉疼痛、腎功能衰竭、肝脾腫大、淋巴結腫大及貧血。腎臟病理可示膜增生性腎小球腎炎或瀰漫增生性腎小球腎炎。血管壁及腎小球基底膜有免疫複合物及補體沉積。
12.4 病程
大多數呈良性經過，可自然緩解或反覆發作。
13 過敏性血管炎的併發症
過敏性血管炎常見併發症有：
13.1 消化道出血
13.2 紫癜性腎炎
13.3 過敏性紫癜（Henoeh-Schonlein purpura）
輕者出現關節腫痛、腹痛，重者可有便血、嘔血現象，甚至發展爲腸套疊、腸穿孔。如果不及時治療，則會造成肝腎功能損害，出現血尿、蛋白尿。有的患兒還會頭痛、抽搐、昏迷，甚至導致多種併發症，如腦血管炎、消化道出血和腎病綜合徵等。
過敏性紫癜多見於兒童，絕大多數有典型的三聯徵（紫癜、關節痛和腹痛），半數以上有血尿、蛋白尿、腎病綜合徵，甚至出現腎功能衰竭。腎病理提示局竈節段硬化性腎小球腎炎或瀰漫系膜增生性腎小球腎炎，少數嚴重病例表現爲新月體性腎炎。免疫熒光示IgA、補體腎小球系膜區沉積，其病理改變與原發性IgA腎病相似。
14 實驗室檢查
14.1 血液檢查
血常規嗜酸性粒細胞常增多，白細胞可增高，血沉多增快，可有高球蛋白血癥及ADP和前列素增高，一般無貧血，血小板計數正常，出、凝血時間正常。有IgG-IgM的冷球蛋白血癥，實驗室檢查可見高γ血癥和低補體血癥，RF和HBsAg可呈陽性。
14.2 尿液檢查
尿液檢查可有蛋白、紅細胞、白細胞和管型。重者可出現腎病綜合徵範圍蛋白尿，腎功能減退時可有尿素氮和肌酐增高。
14.3 糞常規檢查
14.4 骨髓象
14.5 毛細血管脆性試驗
15 輔助檢查
15.1 組織病理學檢查
病理學檢查可見瀰漫性小血管周圍炎，中性粒細胞在血管周圍聚集。免疫熒光檢查顯示有IgA和C3在真皮層血管壁沉着。
15.1.1 （1）皮膚改變
本病的主要病理特徵是急性纖維素樣壞死，始於血管內膜或內皮下基質，然後波及整個血管壁，伴顯著多形細胞反應及嗜酸性粒細胞浸潤。血管病損處病變進展處於同一時期，不像結節性多動脈炎時各期均有。
檢查可見皮膚組織真皮乳頭下到網狀層有細動脈炎、靜脈炎和毛細血管炎。血管擴張，內皮細胞水腫、滲出，管腔狹窄，有血栓形成，血管壁有纖維蛋白樣變性或壞死。發病早期血管周圍有嗜中性白細胞爲主的細胞浸潤，可見白細胞破碎及核塵和紅細胞外滲等，而發病晚期，則以單核細胞浸潤爲主。
15.1.2 （2）腎臟改變
除皮膚外，腎臟系該病最易受累的部位。肉眼所見腎臟大小正常或增大，表面有出血點。光鏡可見較小的葉間動脈、小動脈、靜脈和毛細血管有纖維素樣壞死，以腎小球病損最顯著，小球周圍偶有肉芽腫病變。毛細血管內細胞增生，並可見節段或環形上皮樣新月體和瀰漫壞死性腎小球腎炎。該病腎臟病理類型較多，爲無或少免疫複合物性新月體腎炎。腎間質圓形細胞浸潤和出血。部分小管萎縮。免疫熒光示系膜區和毛細血管壁有少許IgG、IgM以及補體沉積或無任何免疫球蛋白成分，但在腎小囊、腎小球壞死血管區有較多的纖維蛋白原沉澱。電鏡未見明顯特徵性改變，亦無較多的電子緻密物。
過敏性血管炎腎臟受累的特徵性病變是壞死性腎小球炎或局竈壞死性腎小球炎。惡化病例可見瀰漫壞死性腎小球腎炎。
15.2 X線檢查
16 過敏性血管炎的診斷
根據上述發病特點，典型過敏性血管炎診斷並不困難。1990年美國風溼病協會（ARA）對本病制定了一個診斷標準：
1.發病年齡＞16歲。
2.病前有服用藥物史。
3.可觸性紫癜。
17 鑑別診斷
典型過敏性血管炎主要與下列疾病鑑別：
17.1 過敏性紫癜
過敏性紫癜多發生於兒童及青年。皮膚、關節、胃腸道和腎臟等多器官常同時受侵，皮損的形態較單一，以可觸及的風團性紫癜和瘀斑爲特徵，尿中可出現蛋白和紅細胞，可有消化道出血等。
17.2 丘疹壞死性結核疹
丘疹壞死性結核疹多發生在青年。損害對稱分佈於四肢伸側，關節附近和臀部，呈暗紅色實質性丘疹或中心壞死性結節，無紫癜，有結核史或結核病竈。組織病理檢查有結核病改變。
17.3 亞急性細菌性心內膜炎
亞急性細菌性心內膜炎皮膚症狀與過敏性血管炎有相似之處，但血培養陽性。
17.4 多型滲出性紅斑
急性及亞急性皮膚血管炎易與多型滲出性紅斑相混淆，但後者常有環狀虹膜樣紅斑，黏膜易受累。常伴有關節症狀。
17.5 結節性多動脈炎
結節性多動脈炎往往伴有高血壓，因深部血管受累，皮膚有大片壞死，自覺有劇烈疼痛。
17.6 其他
18 過敏性血管炎的治療
大多數病人病程短暫並具有自限性，多進行短期治療。
18.1 一般治療
首先應去除感染病竈，如齒槽膿漏、慢性腎盂腎炎、咽峽炎等，停用可疑致敏藥物，去除任何可疑的環境毒素，告誡患者停止並保證今後不再接觸該類物質。
18.2 藥物治療
18.2.1 （1）糖皮質激素
糖皮質激素對大多數過敏性血管炎患者有效，此類藥物劑量應根據疾病嚴重程度而定，病情較輕者每天僅需潑尼松（強的松）20mg，嚴重者潑尼松（強的松）每天用量可達60mg。症狀改善後，劑量即應緩慢減少至最小維持量，總療程2～4個月。
18.2.2 （2）抗組胺藥
如果患者病情較輕，只有少部分皮膚受累而無內臟器官損害，並不需要特別治療，使用抗組胺藥處理即可。
18.2.3 （3）碸類藥物
碸類藥物的作用機制未明，可能與穩定溶酶體膜等作用有關，某些患者僅用氨苯碸100～150mg/d，即可有效控制病情。
18.2.4 （4）免疫抑制劑
如患者對糖皮質激素反應不佳，或因糖皮質激素副作用太大，不能耐受時，可考慮用免疫抑制劑，如環磷酰胺（CTX）0.5～1.0/m2，每2～4周1次，3個月以內爲限。
18.2.5 （5）白細胞功能抑制劑
白細胞功能抑制劑代表藥是秋水仙鹼，具有抗嗜中性粒細胞趨化作用，也有一定免疫調節作用，該藥對慢性、複發性患者可作爲首選藥物。還可用於對皮質類固醇激素治療無效的病人。
18.2.6 （6）抗生素
18.2.7 （7）非甾體抗炎藥
非甾體抗炎藥主要用於對症治療，對發熱、關節疼痛患者療效顯著。