1 概述
肺毛黴病(puhmonary mucormycosis)是由毛黴菌目致病菌引起的肺感染性疾病,常有糖尿病等基礎疾病。雖然少見,但發展迅速,死亡率高。臨牀上以毛黴菌和根黴菌較爲常見,前者主要侵犯肺,後者多累及到鼻竇、眼、腦及消化道,並可血行播散到全身。肺毛黴菌病可爲原發感染,也可繼發於鼻竇病變或毛黴菌敗血症。鼻腦毛黴病急性、進展快速而兇險,表現爲面部疼痛、頭痛、嗜睡,嚴重者可致失明。肺部毛黴病臨牀表現爲非特異性肺炎,可出現胸痛、呼吸困難、咯血。播散性毛黴病毛黴可廣泛地播散至腎、胃腸、心、腦,其中以肺部最常受累。早期診斷合理治療是提高肺毛黴病生存率的關鍵。兩性黴素B爲首選。也可選用氟康唑200~400mg/d。
7 流行病學
世界上首例肺毛黴病是1885年由法國人所報道,他描述了1例肺腫瘤患者合併毛黴感染。1976年Furbringer又報道1例由梨頭菌引起的肺結核菌病。1885年Paltauf報道首例侵犯肺、胃腸、鼻咽部的全身播散性肺毛黴病。近幾十年來,本病在世界範圍內有增多趨勢。
8 肺毛黴病的病因
能引起肺毛黴病的真菌屬於接合菌亞門,毛黴綱,毛黴目,毛黴科,偶由毛黴目中的其他科,如被孢黴科、小克銀漢黴科、科克黴科、瓶黴科等引起。其中毛黴科中的根黴屬、毛黴屬、犁頭黴屬是引起肺毛黴病的最常見的3類真菌;而3類中又以根黴屬所致的最爲常見,特別是少根根黴和米根黴。
9 發病機制
正常人體中,人的血漿有抑制根黴菌屬的生長,中性粒細胞有殺傷黴菌菌絲的作用。當機體防禦機制被破壞或削弱,病原菌可入侵體內。呼吸道是主要感染途徑,也可以通過皮膚和腸道感染。糖尿病酸中毒,血液病、淋巴瘤、骨髓增生不良、長期應用腎上腺皮質激素、化療和放療是毛黴菌感染的誘因,其中白細胞嚴重減少和糖尿病是很重要的誘因。
病原菌從鼻黏膜及黏膜下組織處生長繁殖,很快破壞組織引起鼻竇炎,眼球周圍組織炎,也可直接侵入腦和腦膜,或肺。侵入肺臟的孢子可穿過支氣管壁進入肺組織和血管,在組織內迅速生長。小動脈血管栓塞和肺實質的急性化膿性炎症,大量白細胞浸潤,組織壞死。菌絲侵入血管,引起栓塞,不但加速感染的播散,也引起組織梗死。病理改變主要表現爲血管栓塞和組織壞死。
10 毛黴病的臨牀表現
10.1 鼻腦毛黴病
急性、進展快速而兇險,表現爲面部疼痛、頭痛、嗜睡,嚴重者可致失明。體檢可見鼻內有褐色、血性微黏稠的分泌物,感染側齶部有黑色焦痂。當第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ對腦神經受累時,還可致瞳孔散大、固定、凸眼或上瞼下垂。在疾病進展過程中,真菌容易侵犯大血管,在腦中引起梗死和壞死,伴腦軟化,患者常由嗜睡發展爲昏迷,在7~10天內死亡。本型病死率爲80%~90%。
10.2 肺部毛黴病
肺部毛黴病因可由吸入空氣中的真菌孢子(3~6µm)或吸入感染的鼻旁竇內的真菌孢子,或因較遠病竈的血源播散所致。毛黴極易侵犯大小血管的彈性內膜,引起血栓形成、出血及梗死。臨牀表現爲非特異性肺炎,可出現胸痛、呼吸困難、咯血,胸部X線片及常規細菌學檢查無診斷意義。此病在白血病及淋巴瘤患者中的發生率高於癌症患者,原發性肺毛黴病在糖尿病患者中也可發生。預後較差,短則3天,長則30天內死亡。
10.3 播散性毛黴病
毛黴可廣泛地播散至腎、胃腸、心、腦,其中以肺部最常受累,且較難診斷。心臟受累者可在冠狀動脈內發現厚壁的真菌形成栓塞。病原菌常從皮膚外傷處經血流波及其他器官。
10.4 胃腸毛黴病
胃腸毛黴病被認爲是因攝入污染了真菌孢子的食物所致。原發性的多與營養不良有關,尤其是兒童患者。嚴重的胃腸功能紊亂也是易患因素之一,如加西(Kwashierkor)病、阿米巴性結腸炎、傷寒等。臨牀表現依受累部位及程度而定,如非特異性腹痛、非典型性胃潰瘍、腹瀉、嘔血和黑糞。
10.5 皮膚毛黴病
皮膚毛黴病是毛黴病中最輕的一種類型,可原發也可繼發於其他病竈(如血源接種)。皮損爲進行性增大的皮膚梗死性結節性紅斑,可達數釐米,有一繞以紅環狀邊緣的蒼白圈。可有壞死、焦痂形成、中心潰瘍和糜爛。組織病理見皮膚和脂肪組織的局部壞死。皮膚毛黴病常發生於燒傷或糖尿病患者,因而這些患者的死因常與合併其他感染如毛黴病有關。
12 實驗室檢查
12.1 直接鏡檢
標本來自上鼻甲刮片、鼻竇吸出物、痰液及活檢標本等,用20%氫氧化鉀製成溼片直接鏡檢,可見典型的厚壁具折光性的菌絲,直徑6~15µm,亦可見膨大細胞及彎曲菌絲。孢囊梗直接由菌絲長出,菌絲可分支,呈直角。
12.2 培養
將臨牀標本接種於不含放線菌酮的麥芽糖培養基、馬鈴薯培養基及普通沙氏培養基中,37℃或25℃培養,生長較快,初起菌落表面呈棉花樣、白色,漸變爲灰褐色或其他顏色。毛黴病發病兇險,而毛黴又常污染痰及環境,故直接鏡檢往往較培養更有意義。
16 肺毛黴病的治療
肺毛黴病由於發病兇險,病死率很高。早期診斷及時治療是提高生存率的關鍵。兩性黴素B 及外科清創術,對併發疾病的治療,糾正電解質紊亂,糾正酸中毒等有療效,病死率開始降低。一旦確診,應立即用二性黴素B治療。劑量從每天0.1mg/kg開始,儘快增至每天0.8~1mg/kg,總劑量爲30~40mg/kg,視病情及副作用而酌情增減。可給予最大耐受量,直至病情控制,療程10~12周。亦可選用氟康唑,每天200~400mg。若爲繼發於其他部位的肺毛黴菌病者,應同時治療原發病,如顏面部病變應作外科清創或膿腫引流。毛黴性腦膿腫採用兩性黴素B 靜脈及心室內注射,並外科抽膿等綜合療法獲得成功。同時,應積極治療基礎疾病,改善全身狀況。
1.鼻腦毛黴病
(1)抗真菌藥物:
①兩性黴素B:是由結節鏈黴提取所得,對本病療效佳,靜脈滴注效果最好。先以1mg 溶於5%葡萄糖液注射以測定其是否過敏,逐漸增加至每天1mg/kg。應用更快遞增法,先用1mg 測試劑量,數小時後即可用10~15mg,每12 小時增加1 次,直至患者病情穩定或改善。再用同劑量隔天1 次,每次靜脈注射宜持續6h以上,效果最佳。有主張局部灌洗療法以及眼和鼻部包敷療法(用1mg/ml 濃度)。對鼻腦毛黴病所用的療程不明確,應視患者臨牀療效及感染清除情況而定。但應持續數週至數月或更長,長療程應使總劑量達2.5~4.0g,過早停藥可復發。
②其他抗真菌藥物:
A.氟胞嘧啶(5-FC):有報道本藥與利福平或四環素類或與兩性黴素B 有協同作用,因此有人建議用5-FC 再加低劑量兩性黴素B 治療,以減少兩性黴素B 的毒性。
B.兩性黴素B 脂質體:可降低毒性,並增加兩性黴素B 的防治效果。
(2)外科擴創:儘量清除壞死組織。使兩性黴素B(兩性黴素B)容易到達病竈,有鼻旁竇炎時亦應清洗引流,如有視網膜動脈栓塞、眼炎或眼球波及時應摘除眼球。
(3)控制潛在疾病:糾正糖尿病患者的酸中毒及脫水,但在應用激素的免疫抑制患者、白血病或慢性腎病、免疫及代謝障礙的患者常不易治療。
2.肺毛黴病
藥物治療:兩性黴素B(兩性黴素B)治療肺毛黴病同鼻腦毛黴病。最近報道兩性黴素B 加利福平600mg/d 有效,因此兩藥合用對各種酵母及真菌有協同作用。
17 預後
肺毛黴病發展快,病情重,預後差,死亡率高達65%。