3 概述
表皮囊腫由Critchey於1928年正式命名。它與中耳膽脂瘤不同，不是由於反覆炎症所致上皮脫落形成，而是先天異位發生的。如果異位組織發生在胚胎早期（即神經溝封閉時），則囊腫多位於中線部；如發生在晚期（第二腦泡形成期），則囊腫多位於側方。少數表皮樣囊腫可爲外傷造成，如通過實驗性損傷將上皮組織植入顱內可形成表皮樣囊腫。
9 流行病學
表皮囊腫可見於任何年齡，從新生兒到80歲老人均有報道，以20～50歲多見，佔70%以上，高峯年齡在30～40歲。本囊腫較少見，一般統計佔顱內腫瘤的0.5%～1.8%，在日本可高達2.2%。男性略多於女性，男女之比爲1.25∶1。
10 病因
表皮囊腫起源於異位胚胎殘餘組織的外胚層組織，是胚胎晚期在繼發性腦細胞形成時，將表皮帶入的結果。1954年Choremis等注意到腰穿後產生表皮樣囊腫，從而支持了外傷起因的學說。1961年Blockey和Schorstein複習8例兒童病人資料，大都爲治療結核性腦膜炎行鞘內注射後發病。腫瘤可多發，由幾毫米至數釐米大小不等。囊腫缺乏血管。在實驗時直接把皮膚碎片注入小鼠的脊髓和額部可重複產生同樣的囊腫。
11 發病機制
囊腫大多單發，亦可多發，偶與皮樣囊腫同時存在並伴有先天性畸形或異常，如耳後藏毛竇、脊柱裂等。顱內表皮樣囊腫可位於硬腦膜外、硬腦膜下、蛛網膜下腔、腦實質及腦室內等處，按起源部位好發於橋小腦角、鞍區、大腦半球、腦室內、四疊體區、小腦等處，約25%的囊腫可發生在顱骨板障或脊柱內。由於此囊腫的生物學特性，它可不侷限於一處，常從它所起始的部位呈指狀突出伸入鄰近的腦池、溝裂，甚至可穿入腦實質而沿着神經纖維素生長。因此有時可廣泛地從顱後窩生長到顱前窩等處。
組織學上，表皮囊腫的具體形態是色澤潔白帶有珍珠光澤的圓形、結節狀或橢圓形的腫物。包膜完整，可有鈣化，表面光滑。其囊壁薄而半透明，邊界清楚，血運不豐富。其大小不等。囊內容物爲乾酪樣物質，略帶油膩，由脫落細胞堆積而成。由於含有大量膽固醇晶體，內容物呈現特殊的光澤，透過薄而透明的囊壁，腫瘤有特殊的外觀。瘤與鄰近腦組織界線清楚，但因其囊壁很薄，且常廣泛伸入各個角落及腦池內，深部囊壁常與一些較大的血管、神經粘連或將其包繞在腫瘤內，給腫瘤全切帶來困難。
在顯微鏡下，可見瘤壁由兩層組織構成，外層爲一薄層的纖維結締組織，內層爲復層鱗狀上皮，上皮層面向囊腔，表面有很多角化細胞，不斷脫落形成囊內容物，並使腫瘤不斷增大，與腫瘤相鄰的蛛網膜組織呈纖維增生及玻璃樣變，有時還可見異位巨噬細胞、淋巴細胞及組織細胞的浸潤。囊的內容物具有組織毒性，溢出到蛛網膜下腔可以引起肉芽樣炎症反應。與囊緊鄰的腦組織可有膠質增生。
表皮囊腫偶有惡性變，呈浸潤性生長，可惡變爲鱗狀上皮癌，有的可隨腦脊液廣泛播種轉移。顯微鏡下，可見多邊性贅生物，細胞核呈多形性，周邊被成羣壞死的細胞和稀疏的基質細胞包繞，並有細胞質原纖維。電鏡下可見贅生物細胞核形狀、大小不同，具有不規則的核膜。細胞質常含有電子密集的絲狀體束，偶爾嵌入橋粒，這些橋粒連接部位是大量的和明顯的漿膜內折處，偶爾呈束狀。
目前關於表皮囊腫的發病機制，有較一致的看法，一般認爲在胚胎期3～5周時，即在神經溝形成神經管時，含上皮成分的包涵物，在神經管內發生滯留，這些滯留物成爲日後發生表皮樣囊腫的病理根源，隨着不斷有細胞角化脫落形成瘤內容物，使腫瘤逐漸增大，出現臨牀症狀而發病。另外，尚有個別病例是由於頭皮外傷、手術時將上皮植入而發病者。
12 表皮囊腫的臨牀表現
12.1 病程
多在數年到數十年。本病因其生長緩慢，雖然腫瘤很大，甚至累及一個以上腦葉，其臨牀症狀仍可以很輕微，故過去有人報告自出現症狀到就診的時間平均達16年之久。近年有人報告平均時間爲5年。約70%病人病程在3年以上。
12.2 伴發畸形
12.3 症狀與體徵
不同部位的表皮囊腫臨牀症狀及體徵亦不相同。國外根據顱內表皮樣囊腫發源部位和它們與顱底血管及脈絡叢的關係，將其分爲3組：①鞍後或椎-基底動脈組；②鞍上、鞍旁或頸內動脈組；③腦室內或脈絡叢組。各部位表皮樣囊腫的症狀與體徵分述如下：
12.3.1 （1）腦橋小腦角表皮樣囊腫
約70%病人以三叉神經痛爲首發症狀，少數以面肌痙攣、面部感覺減退、耳鳴、耳聾起病。體徵包括面部感覺減退、聽力下降、共濟失調、後組腦神經麻痹，後期可表現爲腦橋小腦角綜合徵。根據其臨牀表現又可分爲以下3種類型。
①單純三叉神經痛型：約佔全部顱內表皮樣囊腫的42.9%。此型腫瘤多發生在腦橋小腦中上部三叉神經根周圍。特點爲患側三叉神經分佈區出現發作性電擊樣劇痛，常有扳機點，多不伴有神經系統其他異常體徵，極易誤診爲原發性三叉神經痛。故對青年或中年人三叉神經痛應警惕表皮樣囊腫的存在。
②腦橋小腦角腫瘤型：約佔18.1%，腫瘤多位於腦橋小腦角下部，多以耳鳴、頭暈、面肌痙攣及Ⅶ、Ⅷ腦神經受累等腦橋小腦角綜合徵爲主要表現。個別病例可出現舌咽、迷走和副神經損害，併發小腦體徵及腦幹受累體徵，因此，應與聽神經瘤相鑑別。此型對聽神經、耳蝸神經和前庭神經的影響程度很不一致，值得注意。
③顱內壓增高型：此型腫瘤多沿腦池方向伸展生長，對周圍腦組織壓迫輕微。當進一步發展時，梗阻腦脊液循環通路發生腦積水而出現顱內壓增高。
12.3.2 （2）顱中窩表皮囊腫
顱中窩表皮囊腫位於三叉神經旁，起源於硬腦膜外，沿巖骨嵴侵入顱中窩，位於半月神經節下，首先累及三叉神經，而後可累及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ腦神經。50%跨越巖骨嵴侵入天幕下腦橋小腦角內，形成騎跨於顱中窩、顱後窩的“騎跨型”腫瘤。病人主要表現爲三叉神經麻痹症狀，如面部感覺減退，咀嚼肌無力等，有時亦可出現視力、視野障礙及眼球運動障礙等。
12.3.3 （3）鞍區表皮囊腫
佔全部表皮囊腫的3%左右。主要表現爲進行性視力、視野損害，晚期可出現視神經萎縮。內分泌障礙較少見，個別病人可出現性功能障礙、多飲、多尿等。向額葉發展者可出現額葉精神症狀，向後發展可梗阻第三腦室或室間孔而出現腦積水。鞍上表皮樣囊腫一般不累及眼球外的腦神經。鞍旁表皮樣囊腫向外側發展可引起西氏裂綜合徵，病人表現爲顳葉癲癇伴偏癱。極少病例發生語言障礙。
12.3.4 （4）腦實質內表皮囊腫
大腦半球者約41%病人出現癲癇發作，50%病人有視盤水腫，有時亦可出現進行性輕偏癱。小腦半球者可有共濟失調等小腦受損症狀。
12.3.5 （5）腦室內表皮囊腫
側腦室表皮囊腫多位於側腦室三角區和體部，早期病人可沒有明顯的症狀，隨着囊腫的增大，可出現波動性或陣發性頭痛發作，當阻塞腦脊液循環通路時，可出現顱內壓增高症狀。部分病人表現爲Brun徵及強迫頭位。向腦室外發展者可引起輕偏癱、偏盲及偏身感覺障礙。第三腦室者主要表現爲梗阻性腦積水，內分泌症狀不明顯。第四腦室表皮樣囊腫尚可引起走路不穩。
12.3.6 （6）大腦半球表皮囊腫
多位於大腦縱裂、外側裂、半球表面。主要表現爲癲癇、偏癱、精神異常及顱內壓增高症狀。Tytus（1956）報告的143例大腦半球表皮樣囊腫患者，41%有癲癇發作，50%視盤水腫。除此之外，尚可出現語言障礙等。
12.3.7 （7）顱骨板障表皮樣囊腫
常表現爲顱骨局部增大的頭皮下腫物，多無神經系統體徵。向內發展累及顱內者可出現癲癇或顱內壓增高。
12.3.8 （8）其他部位表皮囊腫
小腦蚓部表皮囊腫主要表現爲顱內壓增高及軀幹性共濟失調，走路不穩。腦幹旁表皮樣囊腫表現爲腦幹損害及顱內壓增高。松果體區表皮囊腫晚期主要表現爲顱內壓增高和雙眼上視困難、瞳孔對光反射消失、調節反射存在等Parinaud綜合徵。頭皮表皮囊腫可僅表現爲頭皮腫物、質韌。
13 表皮囊腫的併發症
表皮囊腫常見的術後併發症有：
13.1 無菌性腦膜炎和腦室炎
是表皮樣囊腫的最常見的術後併發症，主要是由於瘤內容物進入蛛網膜下腔或腦室內刺激腦組織引起，其發生率爲10%～40%。多數病人在術後1～2周內發生。早期手術和採取顯微手術行腫瘤全切除術是預防本併發症的根本措施，一旦發生可採用大劑量激素及抗生素，並及時腰穿放液或腰穿置管行腦脊液持續引流。多數病人經上述治療可在術後1～4周內恢復正常。
13.2 腦積水
發生率較低，主要因反覆腦膜炎或腦室炎所致，可採取對症治療，炎症控制後可考慮行分流術。
13.3 慢性肉芽腫性蛛網膜炎
這是由於囊內容物反覆排入蛛網膜下腔，刺激蛛網膜形成慢性肉芽腫，可給予大劑量激素等對症治療。
13.4 繼發性腦神經功能障礙
囊內容物反覆溢到顱內，引起腦神經周圍纖維化，因此，壓迫神經而導致神經功能障礙。
13.5 惡性變
表皮樣囊腫囊壁爲典型的復層鱗狀上皮，在一定條件下可發生惡性變，成爲鱗狀上皮癌，多次手術後反覆復發可發生癌變，尤其是腦橋小腦角表皮樣囊腫。
當手術切除表皮樣囊腫後，沒有達到預期的目的或病情迅速惡化者，應考慮表皮樣囊腫惡性變。術後CT掃描示腫瘤部位出現腫瘤強化，亦應考慮惡性變的可能，應及時手術切除，術後放療。迄今文獻中記載惡性變者已有20餘例。
15 輔助檢查
15.1 顱骨X線平片
除有顱內壓增高徵的表現外，各不同部位者亦有各自改變。腦橋小腦角表皮樣囊腫可出現巖骨尖吸收，內聽道外形正常；顱中窩表皮樣囊腫可發生巖骨尖或巖骨嵴破壞；鞍區者蝶鞍多正常，一側前牀突或後牀突有骨質改變，亦可有蝶鞍擴大及骨質破壞，累及眶內者可見眶上裂、視神經孔擴大。板障內表皮樣囊腫可見侷限性圓形或橢圓形密度減低或骨質破壞，邊緣銳利，有明顯的骨質密度增高，邊緣硬化帶爲其特點，內板破壞較外板嚴重。個別病例可見有鈣化斑。
15.2 CT
表皮囊腫在CT上的典型影像特徵爲均勻低密度區，CT值在-2～12Hu之間，低於腦脊液值，形態不規則，多爲孤立，有佔位效應（圖1）。強化掃描一般無明顯增強。Nosaka（1979）報告1例右腦橋小腦角原發性上皮癌，並複習文獻13例，強化掃描影像增強，並認爲腦橋小腦角爲表皮樣囊腫惡性變的常見部位，佔57.1%。
15.3 MRI
MRI檢查對於診斷及發現顱後窩表皮樣囊腫，尤其是腦幹旁表皮樣囊腫優於CT。它能顯示其佔位效應、腫瘤範圍、血管移位等。多數病例呈長T1和長T2，在T1加權像上呈低信號，T2加權像上爲高信號，瘤質不均勻而致信號強度變化不定是其MRI特徵（圖2，3，4）。
16 診斷
根據其發病年齡、臨牀表現及輔助檢查，定性診斷多不困難，尤其是年輕的三叉神經痛病人，病因多爲表皮樣囊腫。CT及MRI的臨牀應用使各部位的表皮樣囊腫的定性、定位診斷變得快速、準確、容易。甚至可以發現未意料到的病變。各常見部位的表皮囊腫診斷要點如下：
16.1 腦橋小腦角表皮樣囊腫
（1）發病年齡相對較早而病程較長。
（2）主要表現爲三叉神經痛，或表現爲腦橋小腦角綜合徵，但聽力和前庭功能損害較輕。
（3）腦脊液蛋白含量正常。
（4）顱骨平片內聽道正常。
16.2 鞍區表皮囊腫
（1）病史長，進展緩慢。
（4）顱骨平片蝶鞍大小正常、但視神經孔、視交叉溝等可有侷限性破壞。
16.3 顱中窩表皮樣囊腫
（1）以三叉神經損害爲主，病程長。
（3）顱底片常顯示巖骨尖有邊緣清楚的骨質缺損。
（4）腦脊液蛋白含量一般不高。
16.4 側腦室內表皮囊腫
（1）多見於青中年人。
（2）當腫瘤沒有造成腦室內梗阻或壓迫重要結構以前可無症狀，出現顱內壓增高時一般腫瘤體積已長得較大，可有輕偏癱、偏身感覺障礙。
（3）腦脊液蛋白含量一般正常。
17 鑑別診斷
17.1 原發性三叉神經痛
腦橋小腦角表皮樣囊腫單純三叉神經痛型，需要與原發性三叉神經痛相鑑別。原發性三叉神經痛發病年齡較大，多無陽性體徵，疼痛發作較爲典型。CT掃描有助於鑑別。
17.2 其他腦橋小腦角腫瘤（聽神經瘤、腦膜瘤）
聽神經瘤常以聽力損害爲首發症狀，而腦膜瘤則以顱內壓增高爲主要表現，但有時對於腦橋小腦角腫瘤或顱內壓增高型表皮樣囊腫與腦橋小腦角聽神經瘤或腦膜瘤相鑑別，單靠臨牀查體有困難，需要藉助CT或MRI。
17.3 三叉神經半月節神經鞘瘤
顱中窩表皮樣囊腫需要與之相鑑別，顱底平片三叉神經半月節神經鞘瘤可見卵圓孔擴大，CT表現爲均勻強化病竈。
17.4 鞍區腫瘤
鞍區表皮樣囊腫需要與垂體瘤、顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤等相鑑別。垂體瘤以視力下降、雙顳偏盲、內分泌障礙爲主要表現。顱咽管瘤以內分泌障礙、發育障礙爲主要表現。鞍結節腦膜瘤蝶鞍正常。
17.5 其他囊腫
18 表皮囊腫的治療
表皮囊腫以手術切除爲原則。要爭取全切除，因爲囊腫包膜是生長最活躍的部分。對那些與周圍組織粘連較輕的囊腫，尤其是第四腦室的囊腫，可望做到全切除。而對囊腫與血管及其他重要結構粘連較重者，許多作者認爲全切除非明智之舉，沒有冒很大風險的必要，可留下一部分囊腫壁。但應清除囊腫內容物並避免溢出，同時保護好周圍腦組織，用生理鹽水反覆沖洗，以防止和減少術後腦膜炎的發生。這些病人術後一般可長期緩解，有生之年不再引起症狀。顱骨板障中的囊腫生長緩慢，而且小，對持續生長及有疼痛者應予全切除，這些囊腫偶有惡變可能。表皮樣囊腫術後約有40%因囊腫內容物（膽固醇及脂肪酸）溢出可併發無菌性腦膜炎，在腦室內囊腫或囊腫非全切者更爲常見。故有主張術中應用含氫化可的松的液體沖洗，術後3周內逐步停用激素，以減輕症狀。對由腦膜反應引起的腦積水，可進行CT隨訪。
對於顱後窩表皮樣囊腫，尤其是顱後窩底、第四腦室者，可取中線枕下入路；中腦者可經幕下小腦上入路；鞍區者取翼點入路；中線旁跨越顱中窩和腦橋小腦角的啞鈴型者，取一側乳突後入路。