3 概述
拔毛癖（Trichotillomania）是一種致殘性精神疾病，其典型症狀爲反覆拔除自己或他人的毛髮，常因此導致斑禿或脫髮[1]。患者常感到焦慮和痛苦，並干擾其正常的社會功能[1]。拔毛癖通常起病於兒童晚期或成年早期，國外流行病學資料顯示，在大學生中，拔毛癖的終生患病率爲 0.6%，時點患病率爲 0.5%～4%；在普通人羣中，拔毛癖會對 1%～3%的人口造成影響。在成人拔毛癖患者中，女性更爲多見，與男性的比例約 4:1；而在兒童期，男女性發病率基本相當[1]。目前我國的患病率尚缺乏大樣本流行病學調查數據[1]。
拔毛癖於1889年Hallopeau首次報道。本病可能是一個單獨的症狀，也可能與某些嚴重的精神疾病有關，如智能發育遲緩、抑鬱、焦慮、精神分裂症、強迫性神經官能症及藥癮者等。拔毛癖兒童患病率是成人的7倍，女性患病率是男性的2.5倍，學齡前男孩更易患病。
診斷要點：
1、病人有頭皮瘙癢，不適感，少數病人有遺傳因素。
3、拔除毛髮後前額部毛髮明顯稀少，呈不規則之斑片狀禿髮區。它與斑禿有三點不同：爲境界不清之斑片，拔毛區的毛髮堅實不易拔動，拔除後的毛髮又再生，又遭拔除。
4、在拔毛區殘有未拔除的毛髮和斷髮。
治療要點：
1、進行心理治療。
5 症狀體徵
病人用手或用鐵夾及鑷子等物件，將自己的毛髮強行拔除。同一患者的拔毛部位較固定，但不同患者拔毛部位各異。多見於頂額、額顳部及枕部頭髮，但眉毛、睫毛、腋毛及陰毛亦可受累。拔除後再生之毛髮仍反覆被拔除，頭皮部常有大片脫髮，形如斑禿，但邊界多不整齊，且脫髮處常有殘存毛髮及斷髮。年齡較大患者，否認自己的拔毛行爲。拔毛行爲常發生在臥牀休息、閱讀、看電視或做作業時。症狀可持續性或間歇性。有些病人用雙手將毛髮撕斷或用剪刀將毛髮剪斷，謂之斷毛癖。病人既拔又食自己的毛髮稱之拔食毛癖，吞下的毛髮會導致腹痛、厭食、便祕、消化道內毛石或毛糞石形成，導致腸梗阻、腸穿孔、腸出血、急性胰腺炎及阻塞性黃疸等併發症。
6 病理、病因及發病機制
有人認爲家庭動力學因素可能是拔毛癖發病和使症狀持續的因素，如父母性情急躁、消極、不履行父母的職能、不與孩子接觸；父母與孩子敵對或嚴厲是女性少年患者家庭的主要模式。性心理發育各期的多個固定點可能是此病的病理心理學原因。有報道拔毛癖患者與強迫症臨牀表現相似及其-級親屬中強迫症出現率較高，同時，使用能控制強迫症患者症狀的5-羥色胺的抗抑鬱劑，如氯丙咪嗪和氟苯氧丙胺治療拔毛癖同樣有效，因此，認爲拔毛癖可能是強迫症的一種亞型。
6.1 遺傳因素
家系研究提示拔毛癖具有家族遺傳性，拔毛癖患者一級親屬的終生患病率可達 5%。基因敲除的動物模型提示，HoxB8、SAPAP3 及SliTrk5 與模擬拔毛行爲相關，且 SAPAP3 罕見基因突變與人類拔毛癖相關，但拔毛癖的致病基因或易感基因尚需深入研究。[1]
6.2 神經生化因素
拔毛癖還與中樞神經遞質代謝異常及相應受體功能改變有關，包括 5-羥色胺、多巴胺、穀氨酸等，女性激素水平改變也可能與拔毛行爲相關。[1]
6.3 心理因素
心理學對拔毛癖存在如下解釋及假說，即是應對環境壓力的自我撫慰行爲，減輕緊張的習慣行爲，模仿父母，對潛意識衝突或糟糕的人際關係的象徵性表達，個體對情緒控制的失調，以及童年期創傷性和負性生活事件的影響。[1]
7 臨牀特徵
（1）拔毛行爲可發生於身體任何生長毛髮的部位。但是，最常見的部位是頭皮、眉毛和眼瞼。男性拔毛區域集中於腹部、背部及鬍子所在部位，女性則以拔頭髮居多。也有部分患者可能會泛化到沙發、地毯、毛絨玩具和寵物的毛髮。[1]
（2）拔毛行爲通常具有包括情緒的調節和喚起、減少緊張、增加快感等一系列作用，這些都會加強拔毛行爲。但是，在拔毛之後，許多個體也報告了各種負面的情緒，例如失控感或羞恥感。拔毛癖的個體對其拔毛行爲的認識程度不同，但也有些患者並未在拔毛過程中出現明顯的情緒變化。[1]
（3）拔毛行爲的嚴重度和持續性是經常變動的，症狀很輕時並不明顯引起注意，也無痛苦。症狀嚴重時，可以導致個體斑禿或脫髮，部分患者會吸吮/咀嚼甚至吞下拔除的毛髮，嚴重者甚至出現威脅生命的胃腸道症狀。當拔毛行爲已經影響到外觀時，患者會試圖通過戴假髮、帽子或者藉助化妝品等進行掩飾，也會因此迴避日常的工作和社交活動。[1]
（4）拔毛行爲存在三種亞型：早髮型：指 8 歲之前起病的兒童，症狀相對較輕，大多會隨年齡增加而消失，但仍有一小部分患者的症狀可延續至成年期。無意識型：常在沉思或做另外的事情時出現，比如在看電視、閱讀、上課或打電話期間，大約有 3/4 的患者表現爲無意識的拔毛行爲。有意識型：佔據個體的注意力，並且與內心的衝動、緊張、拔毛的念頭有關，常藉助工具（比如鏡子，鑷子）完成拔毛行爲，大約有1/4 的患者表現爲有意識的拔毛行爲。但在臨牀患者中，兩種模式常共同存在，僅有少於 0.01%的患者存在一種拔毛的模式。[1]
8 臨牀評估
（1）評估原則對疑似拔毛癖的患者，應進行全面的皮膚評估。拔毛癖評估的目的包括確立診斷，針對拔毛情況的功能分析，以及評估基線時症狀的嚴重程度。評估拔毛的嚴重程度應包括：拔毛頻率、病程、拔毛數量及拔毛部位的個數，且在實際應用中，還應評估拔毛衝動的頻率、強度及對其抵抗的程度。評估拔毛的情緒和功能影響則包括拔毛造成的軀體損傷（如毛髮缺失程度），對日常生活的干擾程度，以及與拔毛相關的痛苦程度。[1]
（2）評估工具馬薩諸塞州總醫院拔毛量表（The Massachusetts GeneralHospital Hairpulling Scale, MGH-HPS）是目前唯一廣泛使用的拔毛癖自評量表，共 7 個計分條目，評估近 1 周的拔毛情況，每題均爲0～4 分，分數越高表明症狀越嚴重。[1]
11 拔毛癖的治療
鼓勵病人樹立治癒疾病的信心，消除精神緊張感。安排好工作和學習，積極參加文體等集體活動，以轉移其對疾病的注意力。某些患者只需簡單的心理諮詢和建議便可治癒。嚴重患者則需有力的行爲和認知心理治療及藥物治療。若患者與抑鬱症有關則用單胺氧化酶抑制劑和三環類抗抑鬱劑治療有效。孤獨症患兒的拔毛症狀用氟西汀或氯米帕明治療。本病預後良好，皮膚科、兒科和精神科醫師共同合作對消除本病的軀體因素和提高療效至關重要。
11.1 治療原則
①學齡前兒童的拔毛行爲多爲短期，無需特殊處理，定期隨訪[1]；
②全面定期評估疾病進展、安全風險、治療效應、不良反應及依從性[1]；
③全面的醫學評估及診療，同時治療如因吞下毛發所致胃腸道不適等軀體症狀[1]。
11.2 藥物治療
（1）抗抑鬱藥由於拔毛癖屬於強迫譜系障礙，因此 SSRI 及 SNRI 類藥物常用於治療拔毛癖。但薈萃分析顯示，僅氯米帕明有效，且其作用會隨時間而逐漸降低，且效果相對較小，因此一般並不作爲推薦的治療手段。[1]
（2）N-乙酰半胱氨酸（NAC）NAC 是一種半胱氨酸衍生物，可用於抗氧化、抗炎及調節神經遞質。研究顯示 NAC 1200 mg/d 連續使用 3 個月可改善拔毛行爲，是目前最有希望的治療選擇，且其副作用較輕，通常爲水腫和脹氣。[1]
（3）多巴胺能藥物奧氮平、喹硫平及阿立哌唑均對多巴胺受體有親和力，已有研究顯示這些藥物均能改善拔毛行爲，且有小樣本研究顯示，SSRI 類藥物與能阻斷 DA 的抗精神病藥聯用治療拔毛癖似乎更爲有效，但仍需進一步研究。[1]
（4）抗驚厥藥及心境穩定劑抗驚厥藥（託吡酯、拉莫三嗪及奧卡西平）及心境穩定劑鋰鹽均被認爲可能是治療拔毛癖的有效藥物。部分研究報道，給予鋰鹽或拉莫三嗪後女性拔毛行爲有所減少。在一項病例報告中，奧卡西平成功治療拔毛癖合併暴食症患者。一項開放研究提示託吡酯可改善拔毛行爲。但均需對這些藥物做進一步研究。[1]
11.3 心理治療
12 疾病管理
患有拔毛癖的個體會由於病恥感，覺得只是“壞習慣”或覺得無法治癒而拒絕或延遲就醫。因此，建議面向公衆和基層全科醫生進行拔毛癖的宣傳教育，提高人羣對強迫症及其表現的知曉率，增加就診率，促進對該疾病的正確認識、理解和接納。雖然拔毛癖的治療應答率較高，但僅有少數患者能獲得拔毛衝動的完全消除。研究顯示，50%～67%治療應答的患者在隨訪節點出現復發。治療應答初期症狀嚴重程度低，治療結束時的拔毛慾望控制良好。求治動機強、治療依從性好等均與治療獲益的維持持久有關，治療結束後拔毛慾望的控制情況是療效維持的顯著預測因素。[1]
13 特別提示
拔毛癖男女均可發病，但女性患病率是男性的2．5倍，且多見於青少年兒童， 4-10 歲的兒童患病率是成人的7倍，弱智兒童中尤爲多見，成人患者約佔10%。
對於少女拔毛癖不應忽視，這不僅僅關係到毀容的問題，如不及時治療，對於少女的身心發育十分不利。拔毛癖的治療以心理療法爲主。如果拔毛行爲是因父母與孩子的關係緊張，孩子與自己目中所依戀的對象分離或嫉妒年幼同胞的出生所致，採用單純的“再度保證”的心理治療和諮詢便足以緩解症狀。
對於嚴重的患者，可首先讓患者認識到其想法和行爲屬於病態，並囑其自我監護症狀的頻度和誘因，然後學習一些與拔毛衝動相違抗的暗示和公開的行爲治療。自我交談與不合理的想法爭辯，聯想頭部毛髮正常生長時自己的形象，這些屬於暗示行爲治療方式；軀幹性干擾爲公開的行爲治療方式，如嬌正體型、握拳、放鬆肌肉、深呼吸練習等。
拔毛癖可根據拔毛髮的行爲不能自我剋制，並有相關的脫髮表現，診斷可以確立。若在妄想、幻覺等精神症狀驅使下出現拔毛髮的行爲則可能是精神分裂症的一部分表現。拔毛癖需排除由於頭髮或有毛部位炎症等病變而使患者感到不適，導致出現拔毛髮的行爲。
15 參考資料
- ^ [1] 國家衛生健康委辦公廳．精神障礙診療規範（2020 年版）[Z]．2020-11-23．