3 概述
白血病是造血系統的惡性腫瘤，其特徵爲骨髓某一系列血細胞無控制地異常增生，並經血浸潤到全身組織臟器。當病變侵及神經系統或因臟器受侵累及功能可導致神經精神障礙。白血病是國內十大惡性腫瘤之一，也是35歲以下發病率、病死率最高的惡性腫瘤。近年來由於各種抗白血病治療的進展，本病的緩解率有很大提高，因而神經精神症狀的臨牀表現亦漸突出。預後取決於軀體病的病程和嚴重程度，恢復後大多不遺留精神缺陷。少數長期陷入昏迷者，偶可遺留人格改變或智能減退。
9 流行病學
白血病伴發精神障礙並非少見，發生率國內統計約爲20%～30%。Wells（1958）報道在44例急性白血病中有24例（55%）出現29種精神症狀，有抑鬱、偏執等。黃遠桂等（1979）統計的急、慢性白血病408例中136（33%）例伴有精神症狀，以意識障礙、興奮、抑制、幻覺、妄想等最爲常見。
10 病因
白血病伴發的精神障礙發病原因尚不清楚，其中白血病是精神障礙主要致病因素，但不是惟一的原因。生物心理社會因素與素質因素如人格特徵、年齡、遺傳傾向及個體神經系統功能的差異及機體的反應性等都與精神障礙的發生有關。白血病伴發精神症狀的出現與白血病的嚴重度並不總呈正比。白血病引起精神障礙的可能因素有：
10.1 中樞神經系統出血
白血病性腦出血系白血病併發神經系統損害中最常見的類型，近年來有逐漸增加的傾向，有人統計約佔白血病引起神經損害中的32%。這可能是引起精神神經障礙的主要原因。
10.2 白血病細胞增生和浸潤
因爲抗白血病藥物大多不能通過血腦屏障，使白血病細胞得以在中樞神經內大量繁殖而出現神經精神障礙。
10.3 中樞神經感染
白血病患者由於正常成熟粒細胞減少和質的缺陷，而抗白血病藥物又能促使粒細胞減少，抑制了細胞和體液免疫，同時腎上腺皮質激素的大量應用，均可使機體抵抗力下降，在防治感染時往往又應用大量抗生素，使某些菌羣受到抑制，又促使另外一些菌羣得以大量繁殖，構成中樞神經系統的細菌、病毒、真菌感染，增加了神經精神障礙的發生機會。
10.4 能量供給不足
白血病伴發精神障礙的共同病理生理改變爲瀰漫性大腦能量需求改變。由於白血病引起機體代謝障礙，導致能量供應不足。而大腦對能量的要求非常敏感，當白血病時，大腦對能量的需求增長，此時機體發生能量供求矛盾，致使大腦正常的生理功能發生紊亂。這是此類精神障礙發生的主要機制。
10.5 腦低氧
白血病，特別是心血管、肺和腦部受累，可導致攜氧能力不足，或機體在有害因素影響下出現微循環障礙等，均可導致腦供血、供氧不足而發生腦功能受損，這也是發生精神障礙的重要機制。
10.6 生物毒素作用
白血病時，如有外源性物質如細菌、病毒、寄生物、化學物質、有害氣體等侵入機體，其毒素或中間代謝產物直接作用於腦細胞，造成腦細胞受損而發生腦功能紊亂導致精神障礙。
10.7 機體代謝紊亂
白血病時，體液代謝與酸鹼平衡紊亂以及某些維生素的不足等均可導致代謝酶活性障礙，進而影響新陳代謝，使能量供應不足，勢必影響腦功能而出現神經精神障礙。
10.8 應激反應
白血病時，外源性有害因素包括生物性應激源和心理性應激源作用於機體，通過神經生理、神經生化、神經內分泌及免疫機制，產生一系列生理生化反應。在這些反應中，大腦或直接參與，或間接受累，致使其正常生理功能受到影響，導致精神障礙的發生。
10.9 個體易感性
臨牀也可見到這樣的事實，患白血病人羣中只有少數患者發生了白血病伴發精神障礙，提示這可能與遺傳因素和個體素質或性格缺陷有關，如軀體疾病所致精神障礙有家族史者佔2%～8%，高於普通羣體；性格內向、急躁、固執、任性者軀體疾病時易發生精神障礙；大腦功能穩定性差者，如老年人及兒童軀體疾病時易發生譫妄等。
11 發病機制
白血病伴發精神障礙出現的精神症狀，機制並不清楚。可能是與以下因素有關。
1.身心障礙是指對軀體疾病產生的心理反應，如患了白血病後的焦慮、抑鬱、易激惹、多疑、孤獨感等引發精神障礙。
2.精神障礙是由白血病產生的生物因素直接所造成。如中樞神經系統出血、白血病細胞增生和浸潤、中樞神經感染以及能量供應不足（腦供血不足、腦乏氧等），毒素作用、水、電解質紊亂、應激反應、神經遞質改變等等。直接或間接影響腦功能，產生精神神經症狀。
3.在大部分病例中，往往是由上述兩者共同作用的結果。
12 白血病伴發的精神障礙的臨牀表現
軀體疾病伴發的精神障礙雖可因其原發疾病的不同，精神症狀有所差異，但都具有共同特點：精神症狀的非特異性。一般起病較急者，以急性器質性精神障礙（意識障礙綜合徵）爲主，多發生在軀體病高峯期；慢性起病及疾病早期及恢復期往往以腦衰弱綜合徵爲主；在疾病晚期可出現慢性器質性精神障礙，以人格改變或智能障礙爲其特徵。精神障礙與原發軀體疾病在程度上常呈平行關係，其臨牀表現也隨軀體病的嚴重程度變化而轉變，可由一種狀態轉變爲另一種狀態。各類精神障礙常反覆，交織出現，錯綜複雜。症狀具有晝輕夜重的特點。
白血病伴發的精神障礙臨牀表現：
12.1 精神障礙
（1）意識障礙：最爲多見，佔白血病急性期的77%，是腦損害的主要表現，初期爲嗜睡狀態，以後可發展成昏睡、譫妄狀態以致昏迷。
（3）幻覺或妄想狀態：有明顯的幻聽、幻視，妄想以被害、關係居多。
精神障礙有以下特點：①急性白血病時，以中粒細胞性白血病伴發的精神障礙最爲多見，症狀也較重，精神症狀以意識障礙爲主；②慢性白血病時的精神障礙發生率較低，症狀輕，以其他精神障礙爲主；③精神障礙與血象關係不平行，有的病人的精神症狀甚至在血象好轉時纔出現，但它與腦損害密切有關；④有神經症狀的病例大多伴有精神障礙。
12.2 神經症狀
白血病時的神經損害臨牀表現多種多樣，從腦膜到腦，從腦到脊髓。其病理損害主要爲白細胞浸潤和出血，前者類似腦炎、腦膜炎、腦瘤，最早和最多見的是顱壓增高症狀，如頭痛、嘔吐、視盤水腫等。後者（出血）可發生在神經系統的任何部位。因而其臨牀症狀幾乎包羅了所有神經系統疾病的症狀，而有的往往出現在白血病診斷前，對此臨牀醫生需高度警惕。
13 白血病伴發的精神障礙的併發症
13.1 白血病腦出血
當白血病患者一旦出現有頭痛、噁心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安時，應即刻考慮有腦出血的可能，當嗜睡進一步發展至昏迷或出現偏癱等侷限性神經特徵時，腦CT檢查常會發現出血竈。
13.2 白血病性中樞神經感染
當白血病患者伴有發熱、呼吸道感染時，如有頭痛、噁心、嘔吐、頸強直、或興奮不安或顱壓高時，應考慮有中樞神經感染的可能；如發現興奮躁動或意識障礙加重呈譫妄、錯亂時，可考慮是白血病性中樞神經感染伴發的精神障礙。
13.3 白血病細胞的增生和浸潤
當白血病患者出現了上述第1項症狀而無出血的徵象時，就要考慮爲白血病增生、浸潤所致，但要排除腦炎、腦膜炎、腦瘤等疾病。白血病如果出現上述神經精神症狀，則意味着疾病已走向晚期，病死率很高，合併腦出血者常在5天內死亡，出現精神障礙者一般也往往只能維持1～3個月。
16 診斷
臨牀上表現爲意識障礙、智能減退或遺忘綜合徵者，均應考慮到器質性精神障礙的可能，但單憑精神障礙不能作爲器質性精神病的定性或定位診斷，必須要作出病因學、分類學的診斷，診斷的確立必須具備有以下幾點：
1.有白血病改變的診斷依據。
17 鑑別診斷
白血病伴發的精神障礙應與其他疾病伴發的精神障礙及其他功能性精神病如精神分裂症、癔症及抑鬱症等相鑑別。主要依靠醫生掌握全面的病史（包括軀體和精神疾病史），仔細的體格檢查及相應的生化及內分泌等實驗室資料進行綜合判定。
18 白血病伴發的精神障礙的治療
18.1 病因治療
積極治療原發軀體疾病，在大多數病例中在採取相應的病因療法後精神障礙可得到緩解。
（1）目前尚無有效確切治療，早期診斷、早期治療很重要。
（2）抗白血病藥物應用，如氨甲蝶呤、門冬酰胺酶等，要注意血腦屏障的關係，特別在疑有神經精神損害時應鞘內用藥。要注意藥物本身的副作用，如癲癇樣發作等。
18.2 對症治療
由於精神障礙的存在會影響軀體疾病的治療，軀體疾病的改善也需要有個過程，故在治療開始須同時應用相應精神藥物以對症治療是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同，①劑量宜小。幻覺、妄想、興奮、躁動時可選用相應的抗精神病藥物，但劑量宜小。②充分考慮藥物的副反應和禁忌證，選用同類藥品中副反應較少者。意識障礙時抗精神病藥須慎用。③精神症狀緩解後即應停藥。
18.3 支持療法
如以意識障礙爲主，則需同時施行支持療法，包括能量供給，維持水、電解質平衡和維生素的補充。
18.4 心理治療
應在上述治療基礎上同時進行，但一般需在急性期緩解後或等意識障礙恢復後，患者能接受時在施行。心理治療手段視精神障礙的種類而定，如抑鬱、焦慮、恐懼等以個別、言語性解釋、保證爲主；對有幻覺妄想的病人症狀的解釋需審時，往往需要等待藥物起效後，或患者在稍能接受的條件下進行，否則引起反感或牴觸而拒絕治療，結果會事與願違；對精神運動性抑制或緘默、木僵、孤獨、退縮者，要加強行爲訓練；對那些遺留的癡呆、人格改變者心理治療往往收效甚微。但心理治療在早期合併應用時可減少智能障礙和人格改變的發生率，於清漢（1995）報道一組對照研究中，合併心理治療組，精神障礙的緩解率爲75.9%，遺留人格改變者爲5.1%，智能障礙者6.9%，而不合並心理治療的對照組，緩解率分別爲69%，10.6%，9.8%。
18.5 加強護理
良好的護理直接關係到軀體性精神障礙的預後和結局。護理工作中既要注意對軀體疾病的護理，又要做好精神科的特殊護理。環境和心理護理有助於消除患者的恐懼、焦慮情緒，對有意識障礙的病人特別要注意安全護理，以防其自傷、意外身亡、摔倒、衝動、毀物等，對抑鬱患者應警惕其自殺企圖。
20 白血病伴發的精神障礙的預防
預防白血病伴發的精神障礙，首先是針對白血病的預防，雖然當前尚不能做到完全預防白血病，但針對一些發病因素，也能取得相對預防的效果。
20.1 病因預防
（1）不要過多地接觸X線和其他有害的放射線。從事放射線工作的人員要做好個人的防護，加強預防措施。嬰幼兒及孕婦對放射線較敏感，易受傷害，婦女在懷孕期間要避免接觸過多的放射線，否則胎兒的白血病發病率較高。不過偶爾的、醫療上的X線檢查，劑量較小，基本上不會對身體造成影響。
（2）不要濫用藥物。使用氯黴素、細胞毒類抗癌藥、免疫抑制劑等藥物時要小心謹慎，必須有醫生指導，切勿長期使用或濫用。
（3）要減少苯的接觸，慢性苯中毒主要損傷人體的造血系統，引起人白細胞、血小板數量的減少誘發白血病。從事以苯爲化工原料生產的工人一定要注意加強勞動保護。
20.2 預防白血病的相關併發症
一旦確診患有白血病，則應積極預防其併發症，白血病併發症治療起來難度很大，耗費也較高，但是如果從預防上下手則相對容易得多，不僅能夠減輕患者身體上的痛苦，還能減輕患者的經濟負擔。
20.3 對白血病患者的調護也十分重要
（1）首先要有信心和毅力。白血病患者應樹立堅持長期治療戰勝疾病獲得痊癒的信心,保持心情舒暢，克服悲觀絕望情緒有信心，積極治療。白血病雖不是不治之症，但畢竟是難治之病。因此,每一位患者要充分調動自身的抗病潛能與之抗爭,做到最終獲得康復的強者。
（2）必須堅持長期正確合理的治療：“白血病是不治之症”已成了過去。以我科近年來收治的白血病爲例，只要能堅持正規系統的中西醫結合治療可以使大多數白血病患者長期無病生存，取得較好的療效，使生存期逐漸延長。建議患者堅持治療，當發現病情反覆或加重時，及時到正規醫院或是專科醫院就診。在院外治療期間，嚴格遵照醫囑應用藥物，及時複查相應檢查，定期到醫院複診。
（3）不可忽視日常自我調護：白血病患者應保持個人衛生，勤換內衣，經常換洗牀單，勤洗澡，擦洗身子。出血時就地壓迫及填塞止血。每日用淡鹽水、呋喃西林含漱液，白血病患者的傷口不易癒合，儘量減少不必要的手術操作等。白血病自身凝血機制差，應儘量減少意外。
氣溫高時，白血病人應多喫混合菜食，食物以富含纖維、維生素、高蛋白爲主：如水果、芹菜、動物肝臟、瘦肉、銀耳、大豆；應常飲綠豆湯等預防中暑，不食用生冷食物（冰箱冷凍食品）等，病人在精神狀態、食慾、睡眠、大小便等要保持正常，必要時住院治療。
加強體育鍛煉，打太極拳，練氣功，增強體質，預防感冒及各種感染；注意飲食衛生，調情志，保持心情舒暢，勞逸結合，參加室外活動，接觸充足陽光，呼吸新鮮空氣，戒菸酒，增強機體抵抗力，避免應用對骨髓有抑制的藥物。