7 概述
Roux-en-Y膽總管空腸吻合術用於膽腸內引流。 手術相關解剖見圖1.11.8.4-1。
Roux-en-Y空腸襻的設計者是Cesar Roux（1893年），最初用於胃空腸吻合，以後被廣泛應用於膽道、胰腺手術及膽道與消化道吻合手術，20世紀60年代以後在我國被廣泛應用。由於Roux-en-Y空腸襻具有完整的血管供應，有足夠的長度可行遠距離轉移，且與膽管吻合的腸段爲順蠕動，利於防止反流，基於這些特點，Roux-en-Y膽道空腸吻合術成爲膽道外科中的常用手術。
膽腸內引流術的主要作用是解除膽汁淤積。在膽管阻塞的近側開一側口，給不斷分泌的膽汁建一排出道，從而使黃疸消退，使梗阻性黃疸所引起的一系列病理生理變化得以逐漸恢復。原發性膽管結石亦可經此吻合口排至腸道。
Roux-en-Y膽總管空腸吻合術的技術要點是保證膽管空腸吻合口通暢，避免吻合口狹窄，以及使Roux-en-Y空腸襻具有適當長度，既可防止腸內容物逆流又不使曠置空腸襻過長。
爲了達到第一個要求，首先要顯露出足夠長度的膽總管，以便在阻塞以上膽管有一個大的開口。在膽總管下端梗阻時，膽總管多呈擴張，分離顯露足夠長度的膽總管一般無困難，問題在於膽總管與空腸吻合的方式，歸納起來不外4種模式，即：側-側、側-端、端-側和端-端吻合。我們認爲大口徑的膽管空腸側-側吻合較其他幾種吻合方式爲優，利用膽總管側壁的吻合受膽總管管腔大小的限制較小，膽管上的切口可以自左右肝管匯合處開始直達十二指腸上肝外膽管的全長，這樣大的吻合口有利於膽汁引流，膽石排出，並保持吻合口長期通暢，減少形成再狹窄的機會，只要吻合口夠大，位置夠低，膽總管下端存留結石或食物殘渣引起的所謂“漏斗綜合徵”的可能性不大。
膽總管和空腸端-側吻合，在肝外膽管損傷，膽管連續性被破壞時仍然需要應用。應用膽管斷端做吻合，當膽管原來的管徑不夠粗時，手術後極容易發生吻合口狹窄，爲了避免後期吻合口狹窄有兩點必須注意：其一，在分離膽總管時，勿損傷膽管斷端的血液供應，否則由於組織缺血，手術後膽管狹窄的機會增大。通過血管鑄形研究，觀察肝外膽管的動脈供應，其上部來自肝右動脈及膽囊動脈，下部來自十二指腸後動脈，呈縱行走向，主要血管在3點鐘和9點鐘血流向肝門部，尚有走行於膽總管後方的門靜脈後動脈，起源於腸繫膜上動脈，分支到膽管壁，參與構成膽總管周圍血管網。從膽總管周圍血管叢再發出分支至黏膜下，構成膽管的黏膜毛細血管網。由於膽總管血液供應的特點，膽管切斷吻合更易造成膽管組織缺血。加之，十二指腸以上的膽總管壁主要由纖維彈力組織構成，含有少量平滑肌纖維，但不形成肌層，無蠕動，在癒合過程中纖維組織生成明顯。局部血供及膽管壁組織特點，決定了膽腸吻合術後期的吻合口狹窄相當常見，特別在膽管空腸端-端、側-端或端-端套入式吻合術後，尤其常見，在確定施行膽腸吻合術時，選擇膽腸吻合方式應該記住這些特點。其二，增大膽管斷端的吻合口徑，以避免吻合口再次狹窄。對於擴張程度不很大的膽管，在橫斷膽管時，再將膽管前壁從中剪開達左右肝管匯合處或前壁呈V形剪開，均可做成一個相當大的吻合口。膽管空腸吻合時，一般不主張用膽管側壁與空腸端做吻合，這是因爲此種吻合方法常致後期吻合口狹窄，以及由於吻合口膽汁引流不暢而出現膽管末端結石或食物殘渣存留，即所謂“漏斗綜合徵”的發生，以及重複發生膽管感染。端-端膽管空腸吻合和對端吻合時採用膽管端套入方式的吻合，由於晚期吻合口狹窄的可能性很大，應儘量不用。
爲了達到預防Roux-en-Y空腸吻合時腸內容物排至吻合口的上方，即達到第2個要求，採用的辦法有：①延長曠置空腸襻的長度，最初的長度一般爲25～30cm，至今多增加至50cm甚至有人用100cm的曠置腸段。早年認爲Roux-en-Y空腸襻長度達25cm，則可防止逆流，但實際上，延長空腸襻長度達50～60cm仍然有逆流發生。而曠置過長的空腸段，卻會發生一系列病理生理改變。一是空腸曠置襻腸液細菌數明顯增加，而且以厭氧菌屬佔優勢；二是胃腸道內分泌調節紊亂，胃酸分泌量增加，可能與腸抑胃肽（GIP）的減少有關。近年有研究指出胃酸分泌增加是由於生長抑素（Somatostatin）合成和分泌減少所引起。這種手術後期併發十二指腸潰瘍的發病率高，從2%～22%。儘管有這許多問題，此種手術的結果好壞在相當程度上取決於原發病變情況，如肝內膽管結石取石後實施膽腸內引流手術的效果與單純膽管末端病變實施此術者不同，前者因吻合口以上存在病變而往往效果不好。肝內膽管有狹窄時應列爲膽總管空腸吻合手術的禁忌；②使近端空腸與曠置空腸吻合後形成Y形，這是曾憲久通過臨牀研究對此術式的改進，他提出將近端空腸與遠端空腸的橫軸切口做端-端吻合，並將二空腸襻在並行位置縫合6～8cm長，近端空腸的食糜可以順蠕動排至遠段空腸內。此法簡便，爲臨牀廣泛採用。爲解決腸內容物逆流的改良方法尚有膽管-間位空腸-十二指腸吻合；膽管-間置空腸乳頭成形-十二指腸吻合；曠置空腸段做人工空腸套疊術等，將在有關章節介紹。
8 適應症
1.良性肝外膽管狹窄。肝總管以下的良性膽管狹窄多與損傷有關。手術後（腹腔鏡膽囊切除或開放法膽囊切除）肝外膽管狹窄因手術時損傷肝外膽管約佔80%～90%，繼發於手術後膽管周圍炎症、感染和缺血只佔10%～20%。
2.膽總管末端狹窄。膽管末端的炎性瘢痕狹窄，在膽道鏡觀察下可見組織炎性改變，括約肌呈閉鎖不全，此時雖可通過8mm探條，由於括約肌功能不全，仍有膽汁鬱滯表現，此種情況，多因膽管末端結石引起。慢性胰腺炎亦可引起膽管末端狹窄。
3.十二指腸乳頭開口部憩室，由此引起反覆胰腺炎和膽管炎發作。
4.先天性膽道畸形，如先天性膽總管囊性擴張，囊腫切除後的膽道重建。
6.難以切除的膽管癌和胰頭癌。
10 術前準備
1.病人多有黃疸或有膽管炎反覆發作史，或已做過1次或數次膽道手術，必須對病人全身情況做出正確的評價，老年病人更應對全身各器官功能做周密的檢查，進行必要的治療。
2.糾正營養不良、貧血和低蛋白血症。血紅蛋白在100g/L以上，血漿白蛋白蛋白30g/L以上手術較爲安全。
3.黃疸病人術前應檢查凝血酶原時原時間，若有凝血酶原時原時間延長，注射維生素K11每日20mg，而凝血酶原時原時間不能恢復至接近正常者，或肝臟酶學有顯著異常者，若非緊急手術，應用中西藥物治療，待情況有所改善即刻手術，解除梗阻黃疸。
4.近期有膽管炎發作者術前1d應用抗生素，術中及術後繼續應用3～5d。老年人術前及術中應常規應用抗生素，術前1d用1次，術中繼續應用，用量根據病情而定，同時注意肝腎功能狀況，腎功能不全者用量可較一般成年人少1/3。
5.擇期手術者，應做下列檢查：
（1）肝功能檢查：包括轉氨酶、鹼性磷酸酶、轉肽酶、膽紅素、血漿蛋白、凝血酶原時原時間及活動度、血糖、血清三酰甘油、膽固醇。
（3）心電圖檢查，老年人或有心臟病者應做超聲心動圖或24h動態心電圖檢查。
（4）肺功能檢查：一般病人做胸透或胸片檢查，老年病人或有呼吸道疾病者，應做肺功能檢查及血氣分析。
（6）碘過敏試驗。
（7）手術日晨禁食水，放置胃管。
12 手術步驟
12.1 1.切口
右側肋緣下切口。一般取右肋緣下3cm，腹中線起始至腋前線，切斷右側腹直肌及腹白線。電刀切割，費時不多。這一切口的優點是大部操作主要在橫結腸及其系膜以上進行，術後小腸粘連梗阻很少發生，對高齡病人，切口裂開機會極少（圖1.11.8.4-2）。
12.2 2.探查
開腹後應對腹腔進行全面探查。確定腹腔滲液，網膜粘連情況，肝、膽、脾、胰、腎及胃腸、盆腔均須檢查。着重檢查肝臟及膽道，結合手術前影像學檢查結果，進一步明確病變性質及範圍，特別是肝內膽管有無病變，及膽管下端病變的性質，尤其應該注意膽管下端結石與膽管癌並存時，不要只滿足於膽管結石而忽略癌症的存在，若手術前進行過逆行胰膽管造影，十二指腸壺腹部曾經內鏡直視檢查或做組織病理檢查，對手術中探查和判斷將是十分有幫助的。探查還可提供有無肝纖維化及因膽管病變長期膽汁淤滯而發生門靜脈高壓症。
12.3 3.顯露膽管
首次剖腹手術腹腔內無粘連者，膽囊和膽總管的顯露並不困難，擴張的膽總管在肝十二指腸韌帶淺層前沿，易於辨識。因膽管狹窄，反覆化膿性膽管炎或膽管損傷後，則因手術和炎症粘連，顯露膽管並不容易。在這種情況下，首先應循肝臟髒面分離，注意勿傷橫結腸和十二指腸。仔細分離開粘連在肝十二指腸韌帶、肝胃韌帶前側的胃和十二指腸，瘢痕組織若很緊密，應用銳性分離，切割瘢痕，同時結合鈍性分離（圖1.11.8.4-2）。在相當膽總管部位，可用7號細針，穿刺抽吸膽汁，以幫助確定膽管位置。捫診檢查十二指腸後及胰腺頭部膽管。
12.4 4.膽囊切除、膽總管切開探查
方法已在（膽囊切除術、膽總管探查造口術）章節介紹（圖1.11.8.4-4）。
12.5 5.膽總管準備
①膽總管空腸Roux-en-Y側-側吻合：遊離膽總管近端，剪開至左右肝管開口部，遠端切開至十二指腸上緣（圖1.11.8.4-5），吸盡膽汁，以幹紗布填塞；②膽總管空腸Roux-en-Y端-側吻合：遊離膽總管至十二指腸上緣，膽總管周圍炎症、粘連較輕時，可用鈍性分離膽總管後壁，以彎血管鉗穿過膽管後壁，橫向切斷膽總管，若粘連很重，則用邊分離，邊行膽管橫向剪斷（圖1.11.8.4-6）。清除膽總管遠端的碎石或殘渣，然後縫閉膽管斷端。若膽總管在腹部手術時損傷，則應尋找膽管斷端，然後向肝門側剪開至總肝管，備做吻合。分離膽總管後壁時，應注意不可損傷門靜脈。因炎症粘連出血較多時，更應分辨清楚，不可盲目鉗夾或切割。前面已經提及，膽總管壁血供的特點，動脈血管走行主要循3點鐘、9點鐘與膽管平行走向，血流自十二指腸端向肝門端走行，止血必須徹底，周圍不做過多分離，以避免影響膽總管血供（圖1.11.8.4-7）。
12.6 6.Roux-en-Y空腸襻準備
距離十二指腸空腸曲15cm左右，選空腸繫膜血管弓供應良好的部位，切斷空腸，空腸遠端斷端關閉，保留斷端縫線以做牽引。檢查空腸斷端血運良好，色澤正常（圖1.11.8.4-8，1.11.8.4-9）。近端空腸在距離空腸襻55cm處行空腸空腸橫軸半周端-端吻合，空腸空腸壁之間縫合使成Y形（圖1.11.8.4-10，1.11.8.4-11）。近側空腸內容物將經過吻合口進入下行遠側空腸並順腸蠕動向下運行，則不致反流入上行遠側空腸襻，從而避免上行感染的可能。縫合封閉空腸腸繫膜之間的孔隙。
12.7 7.將曠置空腸襻經結腸後提至肝十二指腸韌帶旁
在橫結腸中動脈左側腸繫膜上的無血管區做小切口，切口宜靠右靠後，帶線的空腸端自此孔隙提上，動作宜輕柔，利用空腸的側壁一般不會使系膜血管過緊（圖1.11.8.4-12）。
12.8 8.膽管空腸吻合
①側-側吻合：在空腸距末端5cm處的系膜對側做切口，長度與膽管開口相當，全層間斷縫合，間距0.3cm，用4-0合成可吸收縫線單層縫合或3-0整形線縫合（圖1.11.8.4-13～1.11.8.4-15）。②端-側吻合：具體操作步驟同側-側吻合（圖1.11.8.4-16）。
12.9 9.關閉橫結腸系膜孔隙，以防形成內疝。
12.10 10.在膽腸吻合口的後方安置硅膠管閉式引流一根，自切口外側戳孔引出，以防切口疝形成。
12.11 11.清點敷料、器械後關閉腹腔。
13 術中注意要點
1.在膽管周圍分離粘連時止血必須徹底，視野清楚，防止損傷門靜脈、十二指腸和結腸。
2.膽總管空腸吻合，單層縫合確切時，則不必加漿肌層縫合，以保證吻合口夠大，且不形成內翻阻隔。單層縫合後半圈線結在腔內可用4-0合成可吸收縫線，前半圈線結打在腔外可用3-0整形絲線或1號絲線縫合，注意縫合技巧，多可達到無吻合口滲漏。
3.膽腸吻合口後方應常規放置引流。合成材料軟質雙套管最爲理想，國內應用已較普遍。口徑1cm粗細乳膠管引流效果亦滿意，當發現有膽汁滲漏時，可在腔內插入0.3cm塑料管行雙套管吸引，2～3周滲漏處癒合，引流量逐漸減少，完全沒有膽汁時引流管可逐漸拔除。無膽汁滲漏時引流管多在5d左右拔除。
4.手術方式確定後，遊離空腸襻確定曠置腸襻長度後，即可完成空腸-空腸間吻合及關閉空腸繫膜孔隙，以減少橫結腸及其系膜以下腹腔的操作，預防小腸粘連。
5.Roux-en-Y空腸襻置於結腸後爲好，橫結腸系膜孔應做在橫結腸中動脈右外側無血管區，使空腸襻不致造成對胃十二指腸的壓迫。結腸與空腸襻之間的孔隙必須縫閉，以防內疝形成。
6.膽腸吻合後是否安置T形管，應視病變情況而定。膽腸內引流術，一般可不放T形管，除非由於炎症壁厚，膽管內腔細，置管支撐；膽道重建術，術前有反覆膽道感染者多放置T形管引流。