2 註解
膽管空腸roux-y式吻合術
3 手術圖解
⑴在十二指腸上緣切斷膽總管，將膽總管或肝總管的端或側與空腸吻合，單側狹窄部作縱行剖開，以擴大吻合口
⑵雙側狹窄作“y”形切開
⑶肝膽管狹窄的成形示意
⑷肝膽管狹窄成形示意
⑸複雜肝膽管狹窄成形
⑹在十二指腸上緣切斷膽總管
⑺關閉膽總管的遠端
⑽空腸遠端的側面切小口與膽管吻合
⑾膽管與空腸作單層外翻縫合
⑿t形管經空腸引出
⒀膽管與空腸吻合完畢
圖1 膽管空腸roux-y式吻合術
4 適應證
1.膽總管、肝總管，或左、右肝管炎症狹窄梗阻者。
2.肝內膽管結石，慢性複發性化膿性膽管炎，主要的肝管內結石已經清除，但在二級分支以上的肝膽管仍殘存有結石者。
3.複發性膽管結石，膽管明顯擴大者。
4.慢性複發性化膿性膽管炎，膽管明顯擴大者。
7.少數先天性肝外膽道狹窄或閉鎖。
5 術前準備
1.病人全身情況較差，肝功能經常受到一定損害，需予糾正。
2.有膽道感染，或多有膽道反覆感染史的，即使目前沒有臨牀症狀，隱性感染常有存在，術前宜應用抗菌藥物。
3.少數經長期膽道外引流者，常有水和電解質失衡，術前均應適當糾正。
4.黃疸嚴重者，宜先作ptcd，待黃疸減輕，肝功能改善後再予手術。
7.準備上消化道，術前24小時新黴素2g，每6小時一次口服。
8.術晨下胃腸減壓管。
7 手術步驟
3.探查與顯露 進入腹腔，先行探查，確認膽道病變及有行膽管空腸roux-y式吻合術的指徵後，按膽總管切開探查術介紹的方法，顯露肝門部膽總管區。
4.切開膽管，處理膽管病變 切開十二指腸肝韌帶，顯露膽總管，在管壁縫兩針牽引線，左右各一。在牽引線間先穿刺獲膽汁後，縱行切開膽總管；病變主要在上段，切口應儘量向上；根據需要剖開肝總管及左、右肝管，以有利於清除肝內結石及肝門部狹窄。肝門部的狹窄應該切開整形[圖1 ⑴～⑸]。結石應用取石鉗鉗取，刮匙刮出，泥砂石用生理鹽水沖洗，用膽道鏡伸入察看肝內膽管病變情況。如有結石殘留，可用摘石籃套取，或於結石旁置細導管備術後灌注溶石。
5.橫斷膽總管 爲避免膽總管盲端綜合徵，建立新膽腸通道前必須橫斷膽總管。橫斷前應確定膽總管遠端是否通暢。橫斷部位以在十二指腸上緣爲宜。膽總管左側爲肝固有動脈，後面爲門靜脈，相互爲鄰，其間有疏鬆結締組織相連。橫斷膽總管需根據膽總管壁的特徵及膽總管與周圍粘連情況而定。
若膽總管無明顯炎症水腫，周圍無明顯疤痕粘連，解剖結構清楚，可從右側緣開始分離膽總管，有時從右緣及左緣向後壁中央分離會師。應用鈍頭止血鉗，鉗尖朝上，緊貼膽總管壁逐步進行。隨時注意勿損傷門靜脈。膽總管橫斷部位不宜太高，因易損傷門靜脈；但若太低，則易損傷胰腺致較多出血。膽總管的分離無需太長，0.5cm即可，以免殘端缺血。
若膽總管輕度炎症水腫，周圍有粘連，可先緊貼膽總管壁注入適量生理鹽水，而後以上法橫斷膽總管。
若膽總管壁厚，與周圍緻密粘連無法分離，可將膽總管內膜切開達膽總管壁外的平面，邊縫、邊扎、邊切、邊牽，橫行擴大切口，逐步橫斷膽總管[圖1 ⑹]。
關閉膽總管遠端，如膽總管直徑小於1.5cm，其遠端用4-0號絲線作8形貫穿縫扎關閉。如膽總管直徑大，膽總管壁厚，其遠端可用絲線作間斷或連續縫閉[圖1 ⑺]。
如果膽總管遠端不能通過2號膽道擴張器，可酌情作俄狄括約肌成形術，或不切斷膽總管。
在橫斷膽總管過程中，若不慎撕裂門靜脈，可先提緊肝十二指腸韌帶止血帶，用示指和拇指捏緊門靜脈撕裂處，吸淨手術野積血，捏壓門靜脈裂孔的近肝門端，用5-0無損傷血管縫線連續或間斷縫補，可以止血。
膽總管近端暫用無損傷鉗夾住，或用紗布將管腔暫時堵塞，以免膽汁流入腹腔。
6.切斷空腸上段 提起橫結腸，順其系膜向下，找到十二指腸空腸曲。在距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸，但要注意保留空腸繫膜上的第一支空腸動脈，切斷第二支空腸動脈，分離切斷結紮空腸繫膜，使空腸遠段有足夠的遊離度，以上提行膽腸吻合後不存在張力爲度。
吻合時一般不宜用空腸斷端，因其不一定適合於膽管的口徑，手術後容易發生吻合口狹窄。將遊離的空腸遠端縫合關閉，經結腸後提至肝門準備吻合[圖1 ⑻]。
7.空腸近切端與遠段空腸側切口吻合 將遠段空腸上提60cm處與空腸近端行側端吻合。空腸膽管臂以45～50cm爲宜，過短空腸內容有逆入膽道可能，過長則腸袢發生屈曲而增加膽道內壓。吻合口內層用絲線間斷全層縫合，外層用細絲線間斷漿肌層縫合。縫合畢後，將空腸近端與空腸遠端上段作漿肌層縫合3～4針，使之同步[圖1 ⑼]，腸內容物由空腸近端順利進入空腸遠段。空腸繫膜孔予以縫閉，以免術後發生內疝。橫結腸系膜裂孔也予縫閉。
8.膽管與空腸行端側吻合 將自橫結腸系膜裂隙上提的遠端空腸，在已縫合殘端的腸繫膜對側緣的側方切一小口，方向與腸管長軸平行，大小與整修後的膽管口相應，並與之進行吻合。膽管空腸吻合用細絲線全層粘膜對粘膜的外翻褥式吻合[圖1 ⑽ ⑾]。視病情需要，吻合口一般以安置t形引流管爲宜。t形管安置的方法是，在吻合口前壁未縫閉前，於距吻合口約12cm處的空腸壁上，行荷包縫合，暫勿紮緊，於中央切一小孔，由此置入t形管，並將兩短臂通過吻合口置入左、右肝管。然後收扎荷包縫合，固定引流管。縫閉吻合口前壁[圖1 ⑿ ⒀]。
空腸切端的系膜可與肝十二指腸韌帶適當縫吊，以減少吻合口的張力。
9.引流 在肝下間隙放置香菸引流一支，與t形管一道自右上腹壁另戳創口引出。
10.關腹 分層縫合腹壁切口。
8 術中注意事項
1.膽囊必須切除 內引流術後膽道系統已失去括約肌調節作用，膽汁由此自由流入腸道，膽囊成了膽道系統的一個憩室，若不切除，易縫發炎症。
2.吻合口上方病變要徹底清除 臨牀實踐表明，殘餘結石、膽管狹窄等吻合口以上梗阻因素是各種內引流手術後膽道症狀復發的主要原因。因此，手術時要徹底清除肝內外膽管結石，切除病肝，狹窄膽管要予成形。
3.安置t形管引流的適用範圍 膽管壁一般都因反覆感染而增厚，吻合口以上病變處理較徹底，膽腸吻合時不必再留置t形管暫時外引流。但是對膽管壁不增厚者，吻合口上方宜置t形管引流。若如不置引流，膽汁易從縫合針孔中滲出，如安置t形管，將膽汁外引流兩週左右，可減少滲出，避免併發症。如吻合口以上結石未能徹底清除，術後準備行灌注溶石者，或有狹窄而未能成形，擬置管灌藥及置氣囊管擴張者，亦應安置引流管。
4.系膜裂孔必須縫合關閉，以防發生內疝。