6 概述
火器性脊髓損傷主要由彈頭或彈片致傷，尤其是彈片傷，創道污染較爲嚴重，傷道內異物甚多，存留部位深淺不一，椎管內外均有，因此，傷後早期清創是預防傷口感染的根本措施。手術目的是：徹底清創，預防傷口感染；解除凹陷性骨折、碎骨片、彈片、血塊對脊髓或馬尾神經的壓迫；修補硬脊膜，預防腦脊液漏；探查脊髓、鬆解硬膜內外粘連，促進腦脊液循環。手術應儘早施行。
對椎板減壓雖存在着分歧意見，但趨向儘早手術。Heiden認爲，完全性神經功能障礙時，手術與非手術治療兩組之間其療效無顯著差異；不完全性損傷其神經功能改善程度相似，與治療方式無關。Vashon報道65例脊髓火器傷，認爲病人神經功能最後恢復的程度與初期脊髓損傷的狀態有關，而與手術無關。Stauffer分析185例脊柱槍傷行椎板減壓術的效果，結論爲初期神經功能完全性損傷是不可逆的，不完全性損傷，神經功能部分或完全恢復均與是否施行椎板減壓術無關。作者認爲應根據戰時條件、傷情、有關檢查及創傷彈道學進行分析，採取不同的治療方法，以促進脊髓功能恢復，減輕傷殘程度。對不完全性脊髓損傷，應創造條件，力爭儘早手術，改善脊髓缺血、缺氧狀態，阻止脊髓進行性損害，保留或恢復部分神經功能；對完全性脊髓損傷，應視傷情及有關檢查酌情處理。
在椎板減壓術中，如發現硬脊膜完整，此時是否切開減壓，也有分歧。Jacobs認爲，所有的硬膜均應切開探查，如果脊髓外觀正常，關閉硬脊膜；如果脊髓挫傷則開放硬脊膜。也有學者認爲，脊髓腫脹，切開硬膜可不予縫合。作者認爲，火器性脊髓損傷，術中如發現硬脊膜完整，脊髓搏動存在時，不必切開硬脊膜減壓；如脊髓腫脹、硬脊膜搏動消失，則切開硬脊膜減壓，鬆解硬膜下粘連，疏通腦脊液循環，視脊髓損傷情況，縫合或修補硬脊膜，預防腦脊液漏發生。如硬脊膜搏動恢復，對恢復神經功能有明顯的促進作用。切開脊髓減壓應慎重。
7 適應症
早期清創、椎板切除減壓術適用於：
1.完全性截癱 經X線或CT、MRI等檢查，傷情及創傷彈道學分析，非椎管傷脊髓爲挫裂或重度震盪傷，或損傷平面不斷上升，傷員全身情況允許者，應緊急手術。
2.不完全性截癱 ①出現肢體劇烈麻木疼痛，影響功能鍛鍊及睡眠者；②經非手術治療脊髓功能數十天無明顯恢復者；③腰1、2平面以下馬尾神經損傷，如症狀進行性加重，椎管內有出血壓迫神經者。
4.金屬異物存留 摘除金屬異物原則上越早越好。最好在初期外科清創時取出，以防止傷口感染，此時傷道明顯，異物周圍尚未形成結締組織包裹，取出較容易。①椎管內或椎管壁直接壓迫脊髓者；②椎管內或椎管壁異物引起傷口嚴重感染或遲發反應者（骨質及結締組織反應性增生，繼發性壓迫脊髓及神經根，出現症狀）；③椎管內或椎旁金屬異物，引起傷員嚴重思想負擔，技術上又不十分困難，既使爲脊髓不可逆性損傷，也應酌情取出；④金屬異物表淺引起症狀者，如局部疼痛，根性神經痛或肢體功能障礙。
8 禁忌症
1.雖經積極搶救，但傷情仍危重，傷員全身情況不允許者。
2.前線醫療條件受限，如戰鬥進行激烈、缺乏專科醫師、醫療設備不全以及血源困難等。
4.椎管貫通傷或盲管傷，確診爲脊髓完全性損傷，創傷彈道無感染者。
5.椎旁傷並脊髓震盪，椎旁軟組織內小彈片存留，傷口癒合良好者。
9 術前準備
1.積極處理危及傷員生命的合併傷，如胸腹部臟器傷，大血管出血等，迅速輸血、輸液抗休克，改善傷員全身情況，防治嚴重的併發症，創造條件，儘早手術。
2.詳細詢問受傷史及傷情變化，排除重要臟器傷。
3.根據醫療設備進行X線照片、CT、MRI檢查及腦脊液動力學試驗，並結合創傷彈道學分析，神經系統檢查，電生理檢查等以確定脊髓損傷程度及部位。
10 麻醉和體位
依傷情可採用局部麻醉或全身麻醉，亦可採用硬脊膜外阻滯麻醉。手術體位應根據傷情及傷部而定，多采取俯臥位或側臥位。
10.1 1.俯臥位
較爲常用。應採取頭部略低，在硬脊膜修補時以減少腦脊液流失，髖關節稍屈曲；在胸部兩旁和髂嵴下各放墊枕1個，以架空腹部，保證腹式呼吸，減少下腔靜脈的受壓，以減少術中出血。在腰段手術，可將手術檯中段向上抬高，以減少腰椎的前突彎曲，使椎管位置變淺，利於術中顯露操作（圖3.27.2.1-1）。或用特製的俯臥架。頸段手術時，頭部稍向前屈，使頸椎向後凸出，增寬棘突和椎間隙，便於手術操作。頭部用頭架支撐（圖3.27.2.1-2）。
10.2 2.側臥位
根據傷情采用右側臥位。傷員上肢前伸，爲使右臂叢神經免受壓迫，右腋下放一墊枕，將之架空。右下肢伸直，左髖、膝關節稍屈。頸段手術時，頭下應放墊枕，以保持頸部平直，多數無需在顱骨牽引下手術。
11 手術步驟
以胸腰段爲例。手術相關解剖見下圖（圖3.27.2.1-3，3.27.2.1-4）。
11.1 1.切口
如傷道在背部後正中，應沿傷道上下擴大皮膚切口，對創道進行一般清創後，再擴大顯露椎板。如傷道偏向一側，不宜從傷口直接進入脊髓，而應作標準的後正中切口，顯露棘突及棘上韌帶等。
11.2 2.顯露椎板
同閉合性損傷。顯露範圍應超過損傷段上下各1個椎板（圖3.27.2.1-5）。如椎板有骨折片或金屬異物壓迫脊髓時，應先從病變上下正常部位向損傷處剝離，分離時務必動作輕柔，不可用暴力按壓，以防碎骨片或金屬異物進一步損傷脊髓（圖3.27.2.1-6）。
11.3 3.切除棘突及椎板
切除椎板時應從正常椎板開始，咬除棘突及椎板1～2個；對晚期病例椎板切除減壓術時，因硬膜外發生嚴重粘連，要仔細分離粘連後再咬除椎板，否則有可能損傷脊髓或馬尾神經（圖3.27.2.1-7）。
11.4 4.清除硬膜外碎骨片、金屬異物及血腫
火器性脊髓損傷，如系椎管貫通傷或盲管傷，應認真仔細的清除椎管內血腫、碎骨片及金屬異物，以清除對脊髓的壓迫，預防感染（圖3.27.2.1-8）用大量等滲鹽水及過氧化化氫溶化氫溶液沖洗傷口，在保持視野清晰的條件下探查脊髓。
硬膜完整，但脊髓明顯腫脹、硬膜有挫傷，無腦脊液搏動時，均應切開硬膜減壓。切開硬膜前，有條件時可行冷凍治療；切開硬膜後應分離硬膜下粘連，促進腦脊液循環（圖3.27.2.1-9）。減壓後應關閉硬脊膜，預防腦脊液漏發生。
11.5 5.關閉傷口
經上述處理後，檢查無明顯傷口內出血及腦脊液漏時，於傷口內放入慶大黴黴素8萬U，地塞米松10mg，嚴密縫合肌肉層。如創道遠離切口，應一期縫合各層，傷口採用16-18號導尿管穿過肌層，傷口旁引流24～48h。如切口經創道進入，僅縫合肌層，皮膚切口不縫合，待二期處理。
12 術中注意要點
1.初期外科處理時，如發現硬脊膜完整，腦脊液搏動存在，術中應禁止切開硬膜探查脊髓，以防止傷口污染擴散。
2.如果硬脊膜系碎骨片刺破，邊緣整齊，應予以縫合，預防腦脊液漏發生。
13 術後處理
1.早期應用大劑量廣譜抗生素，如傷口細菌培養並藥敏試驗後，改用較敏感的抗生素。
2.腦脊液漏並化膿性腦膜炎術後，予以聯合應用大劑量有效抗生素，選擇能透過腦膜屏障的抗生素，如羧苄西林、氯黴素、多黏菌素B、菌必治等。
4.採用二期縫合或植皮等方法，及時消滅創面。
5.藥物及高壓氧治療 術後應進行脫水及激素治療，應用神經營養藥物，有條件的單位應配合高壓氧治療，改善脊髓的缺血缺氧狀態，促進脊髓功能恢復。
6.積極進行康復治療 鼓勵傷員樹立信心，克服困難，積極配合康復醫療，減輕傷殘程度。
7.戰時有成批脊髓損傷截癱傷員時，應成立截癱組或病區，配備足夠的醫護力量，由有經驗的醫生和護士長領導工作，有利於傷員的康復醫療。
14 併發症
火器性脊髓損傷，特別是椎管貫通傷或盲管傷致硬脊膜破裂，常常引起腦脊液漏，其發生率爲2%～5%。若腦脊液漏併發感染常導致化膿性腦膜炎，嚴重危及傷員生命，其病死率高達80%以上。發生腦脊液漏除與高速投射物致硬脊膜損傷嚴重外，還與初期外科處理不當及漏診、誤治有關。在初期外科處理中如能遵循火器傷處理原則，在椎板減壓術中，認真檢查並縫合修補硬脊膜缺損，可防止腦脊液漏的發生。
腦脊液漏發生後應及時針對性選用抗生素，控制傷口感染。如硬脊膜缺損較大，應用腰背筋膜或肌肉瓣覆蓋缺損創面最爲理想；如傷口明顯感染，應在控制急性感染的條件下再行擴創術，術後應用抗生素液滴注引流，有利於硬脊膜修補的癒合，對陳舊性腦脊液漏的瘻管，可試用深部放射治療，有時可獲得理想的效果。
腦脊液漏可併發化膿性腦膜炎，一旦確診，應立即採取綜合治療。予以聯合應用大劑量有效抗生素，選擇能透過腦膜的抗生素。一般採用慶大黴黴素腦池灌洗效果較好。並同時認真儘早擴創引流，抗生素液持續滴注引流，改善傷員全身情況，待炎症控制後及時修補硬脊膜，治療腦脊液漏。