3 概述
外傷性截癱（traumatic paraplegia[1]）爲病名[2]。是指開放性或閉合性脊髓損傷所致的，以出現肢體麻木，知覺、運動功能欠靈，甚則知覺、運動功能喪失等爲主要表現的疾病[2]。屬祖國醫學“傷筋”和外傷性“痿證”的範疇[2]。
外傷性截癱（脊髓損傷）的發病率，據北京市5年回顧調查，每年約爲6.7/100萬人。隨着交通運輸、工農業生產的發展，發病率有增加的趨勢，在一些發達國家，發病率每年高達30～45/100萬。由於對脊髓損傷病理改變的認識，手術治療日趨積極。
4 臨牀表現
本病的臨牀表現頗繁多[2]。就脊髓橫貫性損傷而言，開始處於脊髓震盪（脊髓休克）階段，損傷平面以下感覺、運動障礙，深、淺反射消失，無病理反射，二便功能障礙，可發生植物神經功能紊亂，表現爲弛緩性癱瘓[2]。一般在4～6周後消失[2]。隨後據其損傷的節段不同而出現不同的症狀[2]。
5 外傷性截癱的傷因與病理（Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia）
由於火器、刀戳等直接損傷脊髓，或脊柱受到暴力的間接打擊，引起脊柱骨折、脫位，致脊髓或馬尾神經受損所造成的[2]。不管何種傷因，瞭解其解剖及病理改變，對手術治療及預後判斷都很重要。
5.1 （1）閉合性脊髓損傷
即脊柱骨折脫位所致脊髓損傷。其病理改變根據動物實驗與20世紀90年代多家臨牀病理解剖所見，從重到輕有以下四種：
①脊髓橫斷：多由脊椎嚴重脫位所致，脊髓在解剖學上橫斷，組織學上斷端出血壞死，病人完全截癱且無恢復，臨牀上尚無成功之修復方法。
②完全性脊髓損傷：表現爲完全截癱，解剖學上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂傷，組織學上早期有中央灰質出血、組織水腫、毛細血管損傷、組織缺血缺氧。加以神經遞質、神經肽、自由基等改變，病理改變繼續進行性加重，3～6h灰質中神經細胞退變崩解，12h灰質可碎裂，白質出血並有神經纖維退變，24h中央灰質壞死，嚴重者白質也開始壞死，以後則壞死軟化形成囊腔，而膠質增生，6周時則全段脊髓可膠質化，周邊可殘留少量神經纖維。由於脊髓受損傷嚴重，中央出血至壞死進展迅速，對此種全癱病人治療，只有在6～12h之內，周圍白質神經纖維未退變壞死之前，採取有效措施，才能使白質中退變中止，保留部分神經纖維，從而獲得部分神經功能恢復。延遲治療則此種截癱均成爲不可逆損傷。
③不完全脊髓損傷：其脊髓損傷較輕、中央灰質出血，神經細胞退變，白質損傷輕重不等，但均不進行性加重。臨牀多爲不完全截癱，在正確治療下逐漸恢復，但不能完全恢復脊髓神經功能。組織學上灰質及白質均有退變壞死，但有部分正常白質神經纖維存在。
④脊髓輕微損傷或脊髓震盪：臨牀表現爲不全截癱，迅速出現功能恢復，在6周之內完全恢復正常。其組織學上灰質有少數出血竈，在6周之內恢復正常，幾乎見不到神經細胞及神經纖維的退變及壞死。
5.2 （2）脊髓火器傷
除投射物穿入椎管直接損傷脊髓外，椎管壁、椎體及椎旁彈丸傷，系以其衝擊壓力波損傷脊髓。脊柱穩定性多未遭受破壞、脊髓損傷病理基本與閉合脊柱損傷者同。
5.3 （3）脊髓缺血損傷
脊髓前動脈和（或）根動脈損傷，致脊髓缺血損傷，此可由脊柱損傷所引起，多見於下胸段及胸腰段損傷，亦可由主動脈破裂等損傷引起。缺血性損傷難於恢復。
5.4 （4）脊髓壓迫損傷
脊椎骨折脫位或椎板骨折下陷，除外傷之瞬間損傷脊髓外，移位的骨折塊或椎體可持續壓迫脊髓，壓迫愈重愈久，愈難恢復。
5.5 （5）銳器刺傷
7 術前檢查（Preoperative Examination）
對外傷性截癱病例，以現代方法進行檢查，對決定手術選擇、入路選擇等，甚爲重要。
X線片檢查可明確脊椎損傷類型，有無爆裂骨折、脫位程度，脊柱後弓角度數及椎體壓縮程度。CT檢查可顯示椎體爆裂骨折（圖3.27.1.2.1-0-1），骨折塊突入椎管的程度及側別，椎板骨折下陷的程度及側別、做爲前減壓及入路選擇的依據。MRI檢查，不但顯示骨折脫位壓迫脊髓及X線片難顯出的椎間盤損傷後突壓迫脊髓，提供入路選擇依據，並且可顯示脊髓內出血、壞死、軟化、囊腔、橫斷、萎縮等改變，做爲治療及預後的參考（圖3.27.1.2.1-0-2，3.27.1.2.1-0-3）。體感誘發電位（SEP）及運動誘發電位（MEP）檢查有助於判斷脊髓損傷程度。脊髓造影可顯示脊髓受壓的範圍及部位，選擇性脊髓血管造影則可觀察脊髓前動脈及根動脈情況，以判斷有無脊髓血供損傷。
8 手術治療原則（Principle of Operative Treatment）
對外傷性截癱的治療，應遵守下列原則：
8.1 （1）治療時間愈早愈好
對於估計爲非橫斷傷的完全性截癱的病例，應爭取在傷後6～24h內，脊髓中心未壞死之前進行治療。對受壓的不全癱，也是愈早解除壓迫愈好，只要全身情況允許手術治療，切勿等待觀察。
8.2 （2）整復骨折脫位，達到復位標準
即脫位完全復位，脊柱後弓角在胸椎及胸腰段小於10°，在頸、腰椎應恢復生理前突；壓縮椎體前緣高度恢復至正常的80%以上（圖3.27.1.2.1-0-4）。脊椎後弓角的復位還未引起應有的注意。大於正常的脊柱後弓成角，可對脊髓產生壓迫，根據脊柱MRI檢查，10°以內正常脊柱後弓角，椎管無狹窄，11°～20°後弓角，椎管發生Ⅰ及Ⅱ度狹窄者各半，21°～30°後弓角，皆發生Ⅱ度狹窄，31°以上後弓角，則發生Ⅲ度狹窄，Ⅱ度以上椎管狹窄，即可壓迫脊髓，可見整復後弓角的重要性（圖3.27.1.2.1-0-5）。恢復壓縮椎體前緣高度，對防止脊柱後弓角的再發甚爲重要。椎體前方楔形變復位後，如無脊柱融合，則後弓角必將復發。
8.3 （3）穩定脊柱
一般於復位後進行內固定，並酌情予以融合。內固定的方法有後固定及前固定。後固定中主要有短節段內固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺絲固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等較長段固定，已少用於脊柱骨折脫位。前固定有頸椎前鋼板胸腰椎Z鋼板等、饒書誠固定釘。各有不同適應證。
8.4 （4）脊髓減壓
骨折脫位、椎體骨折、後突及椎間盤突出都壓迫脊髓前方，因此，多需做側前方減壓或前減壓，對此種情況，行椎板切除減壓多不奏效，椎板骨折下陷壓迫脊髓，需行椎板切除減壓。只有充分減壓，才爲脊髓恢復提供條件。
8.5 （5）脊髓損傷的治療
整復骨折脫位，去除壓迫骨塊，只能除去脊髓外部壓迫。而脊髓內出血、水腫等病變進行，並不一定因除去外部壓迫而中止，在脊柱火器傷及無骨折脫位損傷，亦無外壓迫可去除，主要是脊髓內部病變的進行。對這些病例，可根據條件選擇適當方法治療脊髓，如局部冷療，脊髓後正中切開等。非手術治療方法有高壓氧及某些藥物，如大劑量甲基強地松龍等。
9 鍼灸治療
注意，對脊柱骨折和脫位合併脊髓損傷的患者，首先要通過骨科處理方法，恢復脊柱的完整性及穩定性，及時解除對脊髓的壓迫，改善局部血液供應，爲脊髓恢復創造有利條件[2]。
①針刺取斷面九針穴（上界爲損傷平面上一個棘突，下界爲腰5棘突，以及兩者的中點督脈穴和夾脊穴）[2]。調理二便選八髎、天樞、氣海、中極、大赫、三陰交等；上肢無力取風池、肩髃、曲池、支溝、合谷等穴；下肢無力取髀關、伏兔、梁丘、風市、陽陵泉、絕骨、承扶、殷門、崑崙等穴；足下垂取解溪、商丘、太沖；足內翻取照海；外翻取申脈等；其他可隨症取穴[2]。背部穴位要求針感傳向麻痹平面以下，天樞穴傳至腹股溝部，任脈穴位行至陰部，脊髓損害宜輕刺激補法，馬尾損害宜中等刺激平補平瀉[2]。
②穴位注射選用紅花、丹蔘、維生素等注射液，於血海、足三裏、承山、腎俞、三陰交進行注射，每穴0.5～6.0毫升，隔日1次，上穴交替使用[2]。