十二指腸傷

1 拼音

shí èr zhǐ cháng shāng

2 疾病分類

普通外科

3 疾病概述

十二指腸損傷是一種嚴重的腹內傷，約佔腹內臟器傷的3～5％。

4 疾病描述

十二指腸損傷是一種嚴重的腹內傷，約佔腹內臟器傷的3～5％。十二指腸與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，十二指腸損傷常合併一個或多個臟器損傷。

5 症狀體徵

1. 噁心、嘔吐、便血、血尿，以及治療和效果如何。

2.體檢  注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認爲有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

6 疾病病因

外傷。

7 病理生理

十二指腸損傷分爲穿透性、鈍性和醫源性損傷三種。國外以穿透傷居多，國內主要是鈍性損傷。鈍性損傷引起十二指腸破裂的機制或是直接暴力將十二指腸擠向脊柱；或因暴力而致幽門和十二指腸空腸曲突然關閉，使十二指腸形成閉襻性腸段，腔內壓力驟增，以致發生破裂，引起腹膜後嚴重感染。損傷部位以十二指腸第二、三部最爲多見。

8 診斷檢查

1.問診

詳詢受傷時間、受傷部位、暴力性質、暴力方向、當時體位，傷後腹痛部位、程度和性質，有無噁心、嘔吐、便血、血尿，以及治療和效果如何。

2.體檢

注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認爲有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

3.檢驗

血、尿常規，如有血尿，則提示尿路損傷。傷重者，留置導尿管以觀察每小時尿量及其性狀，對有創傷性休克者更爲重要。疑有胰腺損傷時，須查血、尿澱粉酶，並視病情複查，觀察其變化。疑有內出血者，應作紅細胞比容測定和血型鑑定並備血。

4.輔助檢查

如傷情允許，可作X線檢查，如腹部透視或攝片，可觀察有無氣腹、膈肌位置及其活動範圍，有無金屬異物及其位置，還可顯示有無脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，應注意有無肝、脾破裂。疑有實質性臟器損傷和腹腔內出血者，病情許可時，可作超聲、CT或選擇性腹腔動脈造影等檢查，以助診斷。診斷性腹腔穿刺及灌洗術

(1)診斷性腹腔穿刺術：穿刺前應排空膀胱。穿刺點在腹部的左上、右上、左下及右下等四個象限內，一般選左下或右下象限穿刺。取臍與髂前上棘聯線中、外1／3交界處爲穿刺點。上腹部穿刺時，沿腹直肌外緣選擇進針點。患者仰臥或側臥於傷側，用針尖斜面短的18號針頭進行穿刺(針尖斜面朝外)，當針頭阻力減小時，表明已刺入腹腔，即可抽吸，邊退針邊抽吸。吸出不凝血液或混濁液體，即爲陽性。如穿刺技術無誤，即可明確診斷腹腔內出血或空腔臟器穿孔。由傷側穿刺注意防止誤穿側腹膜後血腫而得假陽性結果，致錯行手術。一處穿刺陰性時，可在其他3個象限內再穿刺。多次穿刺陰性，但仍疑有腹腔臟器損傷的昏迷、顱腦傷及胸部傷患者，可行診斷性腹腔灌洗術。

(2)診斷性腹腔灌洗術：患者仰臥位，排空膀胱，在臍下3cm水嚴正中線上行局麻，以接注射器的14號針頭呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔後，去除針筒，經針頭插入有側孔的硅膠管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然後拔除針頭。管的外端連接一生理鹽水瓶，按20ml／kg的生理鹽水量緩慢注入腹腔。液體流盡後，將輸液瓶放低，使腹腔內灌洗液借虹吸作用流回瓶內。操作完畢後，將硅膠管拔除，穿刺處用無菌紗布覆蓋。取流出液作顯微鏡檢查(細胞計數超過0.01×l0¹²／L，白細胞計數超過0.5×10⁹／L。時，始有診斷意義)及澱粉酶測定。即使腹腔積血或滲液較少，此術也常能獲得陽性結果。

9 治療方案

如見腹膜後組織變黃綠色，腹膜後有蜂窩織炎、脂肪壞死，十二指腸周圍腹膜隆起並有水腫、血腫，腹膜後組織間或右腎周圍有氣腫等，均提示有十二指腸損傷，應將後腹膜切開探查。處理方法：①十二指腸壁內血腫，在血腫處切開血腫表面組織，勿切破粘膜，清除血腫，重新縫合漿肌層。如顧慮術後可能發生十二指腸瘻，宜加作十二脂腸造口減壓術。②十二指腸穿孔或腸壁斷裂(部分或全部斷裂)，應採用絲線雙層縫合。如腸壁水腫嚴重或裂口過大，縫合後可能發生腸腔狹窄或十二指腸瘻者，應加作畢Ⅱ式胃部分切除術及十二指腸造口減壓術。③十二指腸破裂合併胰頭斷裂傷，可作胰十二指腸切除術。

·術後處理

1.手術後應繼續糾正失代償性休克。

2.有內臟破裂、腹腔污染者，處理同急性腹膜炎(見急性腹膜炎節)。

3.有內臟損傷者，同術後一般處理常規。

4.有造口者，應妥善保護造口周圍皮膚。

5.引流物的處理，如滲出不多，腹膜後間隙引流時間宜稍長；止血用的填塞紗布條從手術後7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。懷疑有腹腔感染或胰瘻等時，可取引流液做細菌培養和藥敏，或查澱粉酶等。

7.根據病情，一般手術後3d開始進流食，較長時間不能進食者，可行全胃腸外營養支持治療。

8.結腸造口術3周後，可行二期閉合手術。其條件爲：①患者的全身情況恢復；②局部炎症控制，如局部有感染，應延遲到感染控制後進行；③造口遠側的結腸縫(吻)合口肯定已癒合；④腹部多臟器傷患者，其他傷部均已癒合；⑤X線鋇劑造影確認遠側通暢。閉合前作好腸道準備。

·護理

1.同外科一般護理常規。

2.保證患者安靜休息，避免過多搬動，嚴密觀察病情變化。

3.麻醉清醒後，如血壓平穩，可取斜坡臥位。

4.持續胃腸減壓，並保持吸引胃管通暢。

·出院標準

創口癒合，腹部症狀消失。

·隨訪

損傷嚴重的患者，出院後3個月、6個月及1年後複查。

10 預後及預防

無特殊預防方式,積極治療慢性疾病。