3 概述
腹腔穿刺術是藉助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項診療技術。確切的名稱應該是腹膜腔穿刺術。其目的是:
①明確腹腔積液的性質，找出病原，協助診斷。
②適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等症狀，減少靜脈迴流阻力，改善血液循環。
④注入廣定量的空氣（人工氣扳）以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動帽廢，促進肺空洞的癒合，在肺結核空洞大出血時，人工氣腹可作爲一項止血措施。
4 適應症
腹腔穿刺術廣泛運用於臨牀工作中，尤其在急腹症診斷中及時的腹穿不但能獲得明確診斷，也爲治療爭取了寶貴時間。此方法簡單、快速，不需特殊設備，病人痛苦小。腹腔穿刺置管爲腫瘤病人（尤其是晚期病人）的治療提供了又一用藥的途徑。
4.1 1.診斷性穿刺
（1）腹腔感染（如膈下膿腫及積液，闌尾周圍膿腫、腸間膿腫等）。
（2）腹部創傷時進行抽液協助診斷（如腹腔內出血、空腔臟器穿孔等）。
（3）晚期腫瘤病人腹穿以明確腹腔轉移診斷（如穿刺抽腹水行脫落細胞學檢查等）。
4.2 2.治療性穿刺
（1）腹腔灌洗或行人工氣腹作爲治療手段。
6 腹腔穿刺術應用解剖學基礎
1.腹部的標誌線和分區 （略）
2.腹部的體表標誌
（1） 臍 位於腹白線中點處，相當於3～4膜椎椎體平面。
（2） 髂前上棘
3.腹前外側壁的層次 腹前外側壁的厚薄因人而異，由淺入深可分爲6層:
（1）皮膚 腹部皮膚薄而富有彈性，鬆鬆地覆蓋淺筋膜。下腹部更具移動性和伸展性，可適應生理性或腹內壓增大時的腹部膨脹。
（2）淺筋膜（皮下組織） 由脂肪及疏鬆結締組織構成。此層的厚薄，直接關係到穿刺時的進針深度。一般成人下腹部腹壁全層厚度爲1～2cm，而特別肥胖者，僅此層即可超過2cm。反之，體質甚差或長期大量腹水病人，腹壓長期過大，致腹壁高度緊張，腹壁厚度可小於lcm。
淺筋膜在臍平面似下分兩層，淺層爲脂肪層，又稱康伯（camper）氏筋膜，由脂肪組織構成，向下與大腿的脂妨層相續;深層爲膜性層，又稱斯卡帕（Scarpa）氏筋膜，由富有彈性纖維的膜樣組織構成。此層在中線處附着於腹白線，兩側則向下於腹股溝韌帶下方1橫指處，止於大腿闊筋膜，在恥骨結節和恥骨聯合間向下與會陰淺筋膜相連。
淺筋膜層的血管分佈較少，易發生感染。腹前壁下半部淺筋膜內有兩條動脈，即腹壁淺動脈和旋髂淺動脈；淺靜脈較爲豐富，彼此吻合成網，尤其在臍區更爲發達，臍以上的淺靜脈經胸腹壁淺靜脈注入腋靜脈，臍以下經腹壁淺靜脈注入股靜脈或大隱靜脈。當門脈高壓時，門靜脈的血流可經附臍靜脈返流至臍周圍靜脈網，間接與上、下腔靜脈形成吻合，建立側支循環，從而引起臍周圍靜脈怒張，這類病人腹穿時應在腹壁上注意觀察。
（3）深筋膜和肌層 深筋膜較薄。肌層包括妓直肌和其外側的三層闊肌。腹直肌位於中線的兩側，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外側三層闊肌的鍵膜構成，分前、後兩層。前層較爲完整，後層在臍下4～5cm處缺如，從有到無形成一弓狀遊離緣，稱弓狀線（半環線）。弓狀線以下腹直肌的探面僅爲增厚的腹橫筋膜，腹壁下動脈位於其中。該動脈行於腹直肌內面，有兩條靜脈伴行，其體表投影相當於腹股溝韌帶中、內1/3段交界處與臍的連線。因此，左下腹穿刺宜在臍與左髂前上棘連線的中、外1/3段交界處刺入，若穿刺點偏內，一旦損傷腹壁下血管，有出血的危險。
三層闊肌由淺入深分別爲腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，其纖維呈交叉排列，可增強腹壁抵抗力。
（4）腹橫筋膜 爲襯附於腹橫肌和腹直肌鞘後層深面的一薄層纖維膜，與肌肉結合疏鬆，但與後層緊密相連。在接近腹股溝韌帶和腹直肌外緣處逐漸增厚緻密。腹穿通過此層時有突破感，易被誤認爲已入腹膜腔。
（5）腹膜外臘肪 填充於腹橫筋膜與壁腹膜之間的脂肪組織。上腹部菲薄，下腹部特別是腹股溝區較發達。此層與腹膜後間隙的疏鬆組織相連續，如果穿刺後腹水從刺破的壁腹膜外漏，很容易進入和積聚在疏鬆的腹膜外脂肪層內，並向腹膜後間隙擴散。爲此，腹穿完成後除立即束以多頭腹帶外，只要病情允許，病人應暫取平臥位，以減小下腹部壓力。對但形成大量腹水初次穿刺的病人，在診斷性穿刺的同時，應放出適量腹水，以免腹壓太高，造成穿刺孔閉合不良，腹水外漏。
（6）壁腹膜 爲腹前外側壁的最內層，在臍平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皺襞:中線上爲臍正中襞，其深面爲臍尿管索，是胚胎時期臍尿管的遺蹟，外側爲臍內側襞，其深面爲臍動脈索，是胚胎時期臍動脈的遺蹟;最外側爲臍外側襞，其深面是腹壁下動脈。
4腹膜 爲薄而光滑的漿膜，襯於腹壁內面並包被腹、盆腔臟器的表面。襯於腹壁內面的腹腔稱壁腹膜，貼覆於臟器表面的腹膜稱髒腹膜，兩部分互相移行，共同圍成的不規則漿膜間隙稱腹膜腔。男性腹膜腔爲一密閉的腔隙;女性腹膜腔則借輸卵管、子宮腔及陰道與外界相通。腹水時，由於腹水對輸卵管的壓迫，加上輸卵管是一對彎曲的肌性管道，腹水不會沿上述途徑自行排出。
（1）腹膜的功能 腹膜具有很強的分泌、吸收、防禦和修復等功能。正常腹膜分泌少量漿液，對臟器有保護、潤滑以減少摩擦的作用。腹膜還有吸收功能，吸收腹膜腔少量積液和空氣。腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力較強而下部吸收能力較弱，因此，腹膜炎的病人應取半臥位，以減少毒素的吸收，降低中毒症狀;
（2）腹膜與臟器的關係 根據腹膜包裹臟器的程度，將腹、盆腔臟器分爲三類:①凡臟器表面完全被腹膜包裹的，稱腹膜內位器官，這類器官的活動度較大，如胃。空腸、迴腸、乙狀結腸、闌尾、脾等。②凡臟器表面大部分被覆腹膜，稱爲腹膜間位器官，如肝、升結腸、降結腸、膀恍、子宮等。③凡臟器僅一面被腹膜覆蓋，稱腹膜外位器官，如腎、輸尿管、胰等。
（3）腹膜形成的結構 腹膜由壁層移行爲髒層，或由一個臟器移行到另一個臟器，其移行的部分常形成網膜、系膜和韌帶。腹穿涉及到的腹膜形成結構及包裹臟器有:①空、迴腸及其系膜，空、迴腸長約5～6m，被呈扇形的小腸系膜包裹，小腸系膜根附於腹後壁，長約l5cm。由於小腸系膜長，空、迴腸活動度較大，容易受腹水的作用而改變位置。②乙狀結腸及其系膜:乙狀結湯位於左髂窩內，長約4Ocm，除髂窩的一小段無系膜外，其餘均被腹膜包裹，並形成乙狀結腸系膜，系膜長約llcm，所以乙狀結腸的活動度較大，可降入盆腔，也可移至右下腹。左下腹穿刺時，勿傷及乙狀結腸。③膀恍:膀腕位於盆腔內，恥骨聯合的後方，屬腹膜間位器官。在活體其形態和位置隨功能狀態的不同有很大變化，膀恍充盈時，膀恍頂可明顯高出恥骨聯合上緣，故行腹穿時，必須囑病人排空尿液。
5.腹前壁的神經 腹前壁由第7～11肋間神經、肋下神經、髂腹下神經及髂腹股溝神經支配，它們由上而下呈節段性分佈，司理腹前外側壁的皮膚、肌肉和壁腹膜，所以腹穿時局部浸潤即可達麻醉目的。
6.腹水對臟器位置的影響 除腹膜外位器官和盆腔臟器外，腹腔內大部分器官都有一定的活動性。在腹水的推移、"漂浮"作用下，飯膜內位器官（如空腸、迴腸、橫結腸、乙狀結腸等）容易改變各自的位置。當穿刺放出大量腹水之後，腹腔壓力驟降，腹壁鬆弛，被推移的臟器復位，或超復位而下降，結果牽拉系膜和神經血管，病人出現腹部不適。腹腔內壓的突然下降，還可以使大量血液滯留於門靜脈系統，回心血量減少，影響工常的循環功能，發生休克，甚至對肝硬化病人可誘發肝昏迷。所以，放腹水時要控制速度，以每小時1000m1左右爲宜;不能過快。一次放出的腹水量不應超過5000m1。在放腹水過程中最好一邊放一邊自上而下將腹帶裹緊，避免上述併發症。爲了注入氣體增加腹壓以治療肺部疾患的腹腔穿刺，要掌握注氣速度和注氣量（一次注氣量不超過1500ml），逐漸調整腹壓，以免引起病人噁心、嘔吐等胃腸道的刺激症狀;
7 腹腔穿刺術操作的解剖學要點
1.部位選擇 穿刺點可選擇以下三處。
（1）臍與恥骨聯合上緣間連線的中點上方lcm（或連線的中去段）偏左或有1～2cm，此處無重要器官，穿刺較安全。
（2）左下腹部穿刺點 臍與左鉻前上棘連線的中、外烤段交界處，此處可避免損傷腹壁下動脈，腸管較遊離不易損傷。
（3）側臥位穿刺點 臍平面與腋前線或腋中線交點處。此處穿刺多適於腹膜腔內少量積液的診斷性穿刺。
2.體姿參考 根據病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，並儘量使病人舒服，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑爲腹腔內出血或腹水量少者行實驗性穿刺，取側臥位爲宜。
（1）下腹部正中旁穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內緣（如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌）、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。
（2）左下腹部穿刺點層次 皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進入腹膜腔。
4.進針技術與失誤防範
（1）對診斷性穿刺及腹膜腔內藥物注射，選好穿刺點後，穿刺針垂直刺入即可。但對腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點斜行方向刺入皮下，然後再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點滑出。
（2）定做要準確，左下腹穿刺點不可偏內，避開腹壁下血管，但又不可過於偏外，以免傷及旋髂深血管。
（3）進針速度不宜過快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結腸、空暢和迴腸，術前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進針深度視病人具體情況而定。
（4）放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過5000m1（但有腹水濃縮回輸設備者不限此量），並在2小時以上的時間內緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置於腹部的多頭腹帶。
9 操作
1、囑患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡臥位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則採取側臥位。
2、穿刺點可選臍與恥骨聯合中點（宜避開白線），或臍與髂前上棘聯線的外1/3處（通常選擇左側）。
3、常規皮膚消毒。術者待無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔後，可先用注射器抽吸少許腹水置無菌試管中，以備送檢。然後於針栓接一乳膠管，引腹水入容器內。
4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放鬆，並密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發生暈厥、休克、應停止放液，安靜平臥，並予輸液、擴容等緊急處理。
5、放液完畢，取出穿刺針，局部塗以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶。縛腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可塗火棉膠封閉。