2 概述
膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis）是臨牀上以大量蛋白尿或腎病綜合徵爲主要表現。病理上以腎小球毛細血管基底膜均勻一致增厚，有瀰漫性上皮下免疫複合物沉積爲特點，不伴有明顯細胞增生的獨立性疾病。
3 診斷
如在成人以大量蛋白尿爲主要表現，尤其是腎病綜合徵者，應想到本病的可能，而本病的確診主要靠腎活檢病理學。在診斷後，尚應區別原發性抑或繼發性。①早期膜性腎病應與輕微病變或局竈性腎小球硬化鑑別：有時在光鏡下不能區別，主要靠腎組織的電鏡學檢查。②除外其他繼發性原因所致的膜性腎病：如自身免疫性疾病系統性紅斑狼瘡等；可作ANA、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、RNP及血清補體等，同時結合臨牀表現；乙肝相關性膜性腎病：除乙肝病史及血清免疫學標記外，主要靠腎組織中有HBsAg免疫複合物沉積或HBV-DNA方可確診；在60歲以上的老年人表現爲難治性腎病綜合徵，應作各種有關影象學檢查，以除外惡性腫瘤相關性膜性腎病。③有否合併症：如在臨牀上出現肺栓塞，急性腰腹痛，難以解釋的血尿，蛋白尿增加，急性腎功能損害伴單或雙側腎體積增大等應高度懷疑腎靜脈血栓形成，應作影像學檢查、計算機斷層掃描（CT）、B超或多普勒超聲血流圖，腎靜脈造影術等檢查。目前臨牀上應用最廣的是經皮股靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影術，若發現血管充盈缺損或靜脈分支不顯影即可確診。若僅觀察到某一局部造影劑引流延遲也應懷疑該部位有小血栓存在。慢性型尤其發生在左腎時，有時還能見到側支循環。
4 治療措施
由於膜性腎病病程長，進展緩慢，臨牀過程差異很大，部分病例有自發緩解的可能，療效難以估計。治療包括：
（一）對症治療
2．飲食管理 ①對尿少而血容量偏多時，應限制水量攝入。②熱量：在腎病綜合徵水腫者，每日攝入熱量應達7530～8370kJ（1800～2000kcal），足夠的熱量攝入，以防止蛋白質分解增加。③限鈉：水腫主要原因之一爲水、鈉瀦留，因此低鹽飲食爲基本措施之一，成人每日攝鈉2～3g，兒童適當減少。④蛋白質：由於近年來許多報告證實高蛋白飲食可致腎小球高負荷、高濾過造成損害。我們認爲在明顯低白蛋白血癥，而腎功能無損害時，可適當補充蛋白質攝入，以1～1．5g／（kg·d）爲宜，含必需氨基酸的優質蛋白爲主。必要時適當靜脈輸入白蛋白，以提高膠體滲透壓，提高循環血漿量，增進利尿作用，以緩解症狀。
3．利尿劑的應用 在明顯水腫，又無低血容量時，尿量減少，在限制鈉鹽無效時，適當應用利尿劑如速尿，安體舒通等。
(二）激素及其他免疫抑制劑 由於病程進展緩慢，25％病例可以自發緩解，對激素及其它免疫抑制劑療效難以評價，對其應用仍有爭議。Donadio等回顧性分析了140例原發性膜性腎病患者，其中116例有腎病綜合徵，51例給予強的松60mg/D，連續2月，另一組聯合應用免疫抑制劑治療，兩組尿蛋白緩解率，腎功能、死亡率、發生終末期腎衰率無顯著差別。Ponticelli等報告原發性膜性腎病，治療組43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6個月，對照組40例，隨訪5年，蛋白尿緩解率治療組70％，對照組28％有顯著區別，血清肌酐濃度治療組也較對照組爲好。Wehrmann等亦認爲交替應用激素與苯丁酸氮芥治療原發性膜性腎病是有效的。Cattran等複習了20多年來用激素治療原發性膜性腎病的文獻，從激素治療對腎功能和蛋白尿的效果兩個方面進行仔細地分析，發現各作者所報導的結果有很大不同。另外，West等用CTX治療原發性膜性腎病腎病綜合徵20例，治療23個月，對照組17例，治療組在腎功能改善，蛋白尿減少明顯優於對照組。近些年來，國內外均有報告用環孢素A治療，有近期療效，但停藥後複發率可高達80％以上。根據我院自己的經驗，對原發性膜性腎病綜合徵患者，採用中等量激素0．5～1．0mg／（kg·d），觀察6～8周，無效者較快減藥至停藥。有效者則緩慢減量至隔日療法，較長時間維持。對有腎功能損害者，則採用較強有力的方案，如激素聯合CTX等。另外，最好設計前瞻性，有對照組的治療方案，進行長期隨訪觀察，以得到合理的有意義的資料。
（三）高凝血症及腎靜脈血栓形成的治療 膜性腎病患者除了高凝血症外，腎內凝血在疾病的發生發展中起了一定的作用。大多主張對本病腎病綜合徵者，常規進行預防性治療。我院對這類患者，常用肝素1～2mg/（kg·d）加入5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴，2～4周爲一療程，療程結束後，口服華弗林2．5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可較長期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。
上述治療除抗凝外，尚可減少蛋白尿，改善腎功能。鑑於抗凝治療有潛在出血的危險，應加強監護。亦有人不主張對膜性腎病腎病綜合徵患者均行抗凝治療，證實有腎靜脈血栓形成再予以抗凝。在腎靜脈血栓形成者，除上述治療外，可早期（起病後3日內）腎動脈插管局部給予溶纖藥如尿激酶等。我院也取得較好的療效。在急性腎靜脈大血栓，保守治療無效時，尤其是雙腎，孤立腎或右腎大血栓（右腎血栓不易建立側支循環，可考慮手術摘除血栓。在腎靜脈血栓形成後，抗凝治療的同時應積極治療腎病綜合徵，防治加重高凝的因素如：合理應用激素與利尿劑，治療高脂血症等。密切注意栓塞併發症的發生如：肺栓塞等。
5 病因學
本病爲多病因所致。特發性膜性腎病約佔成人腎病綜合徵的50％左右。本節主要介紹特發性膜性腎炎，在診斷上需除外，伴發於其他各種原因的膜性腎病：①藥物：青黴胺、金、巰甲丙脯酸等。②結締組織病：如乾燥綜合徵、系統性紅斑狼瘡。③混合性結締組織病等。④感染抗原及某些寄生蟲：如瘧疾、血吸蟲等。⑤肝炎病毒：乙肝病毒所致乙肝相關性腎炎（HBV-ASGN）、丙肝病毒性膜性腎病。⑥惡性實體腫瘤：在大於60歲的膜性腎病患者中，約22％的人存在惡性腫瘤，而癌性相關性腎炎中，最常見爲膜性腎病佔60％～70％。常見的腫瘤如：肺、乳腺、胃腸道、卵巢、腎細胞癌、淋巴瘤、白血病及類肉瘤等。⑦其他伴隨的可有：糖尿病、結節病、甲狀腺炎、重症肌無力、鐮狀紅細胞貧血、特發性血小板減少性紫癜、多發性結節性多動脈炎、壞疽性膿皮病及大皰性天皰瘡等。
6 發病機理
本病爲免疫複合物長期、緩慢沉積於上皮細胞下（又稱慢性免疫複合物沉積病）。一般不引起炎症細胞反應，而通過補體的終末成分C3b～C9是補體的攻膜系統，導致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀IgG、C3沉積於腎小球基底膜。Dixon等在動物實驗中，以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔產生慢性血清病，循環免疫複合物沉積導致膜性腎病。
本病基底膜上皮側免疫複合物主要原位形成，抗原可爲事先“植入”，也可是髒層上皮細胞表面糖蛋白與相應的抗體在上皮細胞表面形成免疫複合物，而脫落於基底膜上。
細胞介導的免疫功能障礙亦是本病的免疫學特徵之一。有資料提示：尤其在腎病綜合徵發作期，T淋巴細胞亞羣的異常，如CD4，CD8細胞的百分數和絕對值異常，前者偏高，後者減少。
原發性膜性腎病與免疫遺傳學標證明顯相關；歐洲如英國、德國、西班牙及芬蘭等國原發性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高，美國原發性膜性腎病病人顯示Ｂ細胞抗原MT2，日本原發性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國、英國本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽性者往往較其它類型預後差。
7 病理改變
本病爲免疫複合物長期、緩慢沉積於上皮細胞下（又稱慢性免疫複合物沉積病）。一般不引起炎症細胞反應，而通過補體的終末成分C3b～C9是補體的攻膜系統，導致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀IgG、C3沉積於腎小球基底膜。Dixon等在動物實驗中，以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔產生慢性血清病，循環免疫複合物沉積導致膜性腎病。
本病基底膜上皮側免疫複合物主要原位形成，抗原可爲事先“植入”，也可是髒層上皮細胞表面糖蛋白與相應的抗體在上皮細胞表面形成免疫複合物，而脫落於基底膜上。
細胞介導的免疫功能障礙亦是本病的免疫學特徵之一。有資料提示：尤其在腎病綜合徵發作期，T淋巴細胞亞羣的異常，如CD4，CD8細胞的百分數和絕對值異常，前者偏高，後者減少。
原發性膜性腎病與免疫遺傳學標證明顯相關；歐洲如英國、德國、西班牙及芬蘭等國原發性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高，美國原發性膜性腎病病人顯示Ｂ細胞抗原MT2，日本原發性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國、英國本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽性者往往較其它類型預後差。
8 臨牀表現
原發性膜性腎病可發生於任何年齡，以成人多見，平均年齡35歲左右，男女之比約1．5～2∶1。起病隱匿，少數有前驅感染後發病。15％～20％以無症狀性蛋白尿爲首發症狀，80％表現爲腎病綜合徵，爲非選擇性蛋白尿。成人鏡下血尿約佔60％，兒童可有肉眼血尿，但很少見紅細胞管型。早期血壓多正常，隨病程進展約50％出現高血壓，可隨腎病緩解而消失。在早期，腎功能多屬正常。80％有不同程度的水腫，嚴重者可有胸、腹水等體腔積液，其產生機制是多因素的。原發性膜性腎病有兩種嚴重的合併症：①高凝血症和腎靜脈血栓形成：由於腎病綜合徵時血中凝血因子水平增加，血小板的粘附和凝聚力增強，抗凝血酶Ⅲ與抗纖溶酶活力增高，而產生高凝血症。激素應用可促進高凝。本病腎靜脈血栓形成的發生率約50％，以慢性型多見，可無明顯症狀，但使腎病綜合徵加重。急性型可表現爲突然出現腰痛，常較劇烈，伴有腎區即擊痛，血尿，常出現肉眼血尿，白細胞尿，尿蛋白突然增加，高血壓及急性腎功能損害，雙側腎靜脈血栓形成甚至少尿和急性腎衰，可出現病側腎臟增大。慢性型可有腎小管功能損害表現如：腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒。另外，可併發肺栓塞。亦可發生腎外血栓形成如：腦、心、下肢等。明確診斷需作腎靜脈或腎動脈造影，放射性腎圖及CT亦有助於診斷。②合併抗腎小球基底膜新月體腎炎：由於基底膜損害，膜抗原暴露或釋放可導致抗基底膜抗體形成。血清中可能檢測到抗基底膜抗體，抗中性粒細胞抗體（ANCA）。因此，如果病情穩定的患者出現迅速的腎功能減退和急進性腎炎樣表現，應高度警惕此合併症的可能。