3 概述
特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP）是常見的獲得性出血性疾病[1]。其特點是自發性出血，血小板減少，出血時間延長和血塊收縮不良。骨髓中巨核細胞的發育受到抑制。特發性血小板減少性紫癜臨牀約佔出血性疾病總數的30%，是因免疫功能異常，導致血小板破壞增多和生成障礙所致[1]。
根據北京兒童醫院1955～1980年因出血性疾病住院的病兒4000例統計，其中血小板減少性紫癜1004例，佔25.1％。近年的研究均支持特發性血小板減少性紫癜的免疫與免疫機制有關，因此認爲應改稱爲免疫性血小板減少性紫癜（immune hrombocytopenic purpura）。
特發性血小板減少性紫癜分急性和慢性兩型[1]。急性型常見於兒童，慢性型則多見於成人，年齡多在20～50歲，且以女性居多，男女比約爲1:2[1]。
4 特發性血小板減少性紫癜的病因
約80%病兒在發病前3周左右有病毒感染史，多爲上呼吸道感染，還有約20%病人的先驅病是風疹、麻疹、水痘、腮腺炎、傳染性單核細胞增多症、肝炎、鉅細胞包涵體病等疾病。約1%病例因注射活疫苗後發病。
5 特發性血小板減少性紫癜的發病機理
目前認爲病毒感染引起特發性血小板減少性紫癜不是由於病毒的直接作用而是有免疫機制參與；因爲常在病毒感染後2～3周發病，且患者血清中大多數存在血小板表麪包被抗體（PAIgG）增加，引起血小板被吞噬細胞所破壞。急性型比慢性型抗體量更高，血小板破壞更多。有的病人同時發生血小板減少性紫癜和自身免疫性溶血；新生兒患者均半數母親患有同樣疾病；這些現象都支持特發性血小板減少性紫癜是免疫性疾病。
6 特發性血小板減少性紫癜的臨牀表現
特發性血小板減少性紫癜見於小兒各年齡時期，分急性（≤6個月）與慢性（＞6個月）兩型。小兒時期多爲急性特發性血小板減少性紫癜，多見於嬰幼兒時期，7歲以後明顯減少。春季發病數較高。既往無出血史，發病突然，出血嚴重，出血前不久或出血的同時往往患上呼吸道感染。慢性病例無明顯年齡高峯但多見於學齡期，多數發病潛隱，出血症狀較輕，約10%病人是由急性轉爲慢性。也可依照病情分爲四度：①輕度：血小板＜100×109/L（10萬/mm3）而＞50×109/L，只在外傷後出血；②中度：血小板≤50×109/L而＞25×109/L，尚無廣泛出血；③重度：血小板＜25×109/L而＞10×109/L,見廣泛出血，外傷處出血不止。④極重度：血小板＜10×109/L,自發性出血不止，危及生命（包括顱內出血）。
特發性血小板減少性紫癜出血的特點是皮膚、粘膜廣泛出血，多爲散在性針頭大小的皮內或皮下出血點，形成瘀點或瘀斑；四肢較多，但也可爲全身性出血斑或血腫；有些患者以大量鼻衄（約佔20%～30%）或齒齦出血爲主訴。常見嘔血或黑便，多爲口鼻出血時嚥下所致，發生真正胃腸道大出血者並不多見。球結膜下出血也是常見症狀。偶見肉眼血尿。約1%患者發生顱內出血，成爲特發性血小板減少性紫癜致死的主要原因。青春期女孩可見月經過多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關節等處，極爲少見。
除了皮膚、粘膜出血外，僅10%～20%患者有輕度脾腫大。急性暴光發病常伴有發熱。出血嚴重者可有失血性貧血，側可發生失血性休克。常伴有局部血腫的相應症狀，顱內出血時表現爲頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等症狀。急性暴發型病人除血小板減少外，常伴有血管壁的損害，故出血較重。
7 特發性血小板減少性紫癜的診斷
特發性血小板減少性紫癜臨牀以出血爲主要症狀，無明顯肝、脾及淋巴結腫大，血小板計數＜100×109/L,骨髓核細胞爲主，巨核細胞總數增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體（PAIgG、M、A），血小板壽命縮短，並排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。
7.1 診斷要點
1．出血病史。以皮膚出血、口腔和鼻出血爲多見，女性常以月經過多就診。少數患者可有消化道、泌尿道等內臟出血。中樞神經系統出血是罕見但常危及生命的出血。[1]
4．骨髓檢查巨核細胞數增多或正常，有成熟障礙，血小板減少[1]。
7.2 輔助檢查
7.2.1 血象
出血不重者多無紅、白細胞的改變，偶見異常淋巴細胞，提示由於病毒感染所致。急性出血時期或反覆多次出血之後，紅細胞及血紅蛋白常減少，白細胞增高，網織紅細胞於大出血後可增多。周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109L以下，出血輕重與血小板高低成正比，血小板＜50×109L時可見自發出血，＜20×109L時出血明顯，＜10×109L時出血嚴重。慢性患者可見血小板形態大而鬆散，染色較淺；出血時間延長，凝時時間正常，血塊收縮不良或不收縮；凝血酶原消耗減少，凝血活酶生成不良。血小板極度減少時，由於缺乏血小板第3因子，可致凝血時間延長，血小板壽命很短。
7.2.2 骨髓象
出血嚴重者可見反應性造血功能旺盛。急性病例巨核細胞總數正常或稍高；慢性病人巨核細胞多增高，多在0.2×109L（200/mm3）以上，甚至高達0.9×109L〔正常值（0.025～0.075）×109L〕。巨核細胞分類：原巨核細胞和幼稚巨核細胞百分比正常或稍高；成熟未釋放血小板的巨核細胞顯著增加，可達80%；而成熟釋放血小板的巨核細胞極少見。爲了確診此病而排除白血病或再生障礙性貧血時須進行骨髓檢查。
7.2.3 血小板抗體檢查
主要是血小板表面IgG（PA IgG）增高，陽性率爲66%～100%。發同時檢測PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高檢測陽性率。PAIgG增高並非本病特異性改變，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板減少性紫癜PAIgG不增高。此外系統觀察PAIgG變化對特發性血小板減少性紫癜的預後有指導意義。一般在PAIgG下降時血小板才上升，有人報告每個血小板PAIgG量＞1.1×10-12g的病例用激素治療無效，而每個血小板PAIgG量爲（0.5～1.0）×10-12g的病例激素療效好。切脾前如果PAIgG極高亦預示手術效果不好。如激素治療或切脾手術後PAIgG恢復正常則預後好。如PAIgG持續增高則提示治療無效。
此外還可測血清中血小板抗體，約54%～57%病人血清中抗體增設。但血清中游離的血小板抗體與血小板表面IgG的陽性率並不平行。
7.2.4 血小板壽命縮短
應用同位素51Cr或111In標記血小板輸給特發性血小板減少性紫癜病人：進行測定，病人血小板壽命明顯縮短，甚至只有幾小時（1～6小時，正常爲8～10天）。應用同伴素體表計數法還可測出血小板阻留和破壞部位（脾、肝、肺、骨髓）。應用血小板粘附與聚集試驗等對慢性特發性血小板減少性紫癜病人有時可測出血小板功能異常。
8 需要與特發性血小板減少性紫癜鑑別的疾病
臨牀常需與以下疾病鑑別：
8.1 再生障礙性貧血
再生障礙性貧血表現爲發熱、貧血、出血三大症狀，肝、脾、淋巴結不大，與特發性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數及中性粒細胞多減少，網織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見。
8.2 急性白血病
特發性血小板減少性紫癜特別需與白細胞不增高的白血病鑑別，通過血塗片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。
8.3 過敏性紫癜
過敏性紫癜爲對稱性出血斑丘疹，以下肢爲多見，血小板不少，一般易於鑑別。
8.4 紅斑性狼瘡
早期可表現爲血小板減少性紫癜，有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞（LEC）可助鑑別。
8.5 Wiskortt-Aldrich綜合徵
除出血及血小板減少外，合併全身廣泛溼疹並易於感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發生凝集反應。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發病，多於1歲內死亡。
8.6 Evans綜合徵
Evans綜合徵的特點是同時發生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb´s試驗陽性，病情多嚴重，多數病人經激素或脾切除治療有效。
8.7 血栓性血小板減少性紫癜
血栓性血小板減少性紫癜見於任何年齡，基本病理改變爲嗜酸性物栓塞小動脈，以前認爲是血小板栓塞，後經熒光抗體檢查證實爲纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發生在各個器官。臨牀上表現爲血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發熱，並有腹痛、噁心、腹瀉甚至出現昏迷、驚厥及其他神經系症狀。網織紅細胞增加，周圍血象中出現有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質血癥、酸中毒。預後嚴重，腎上腺皮質激素僅有暫時組合緩合作用。
8.8 繼發性血小板減少性紫癜
嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學和藥物過敏和中毒（藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合並，形成抗原複合物，繼而產生抗體，再由抗原抗體發生過敏反應，破壞血小板。過敏反應開始時可見寒戰、發熱、頭痛及嘔吐等）、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應仔細檢查，找出病因，以與特發性血小板減少性紫癜鑑別。
9 特發性血小板減少性紫癜的治療方案
9.1 觀察
血小板計數≥30×109/L，無活動性出血者，可不予治療[1]。
9.2 一般療法
急性病例主要於發病1～2周內出血較重，因此發病初期，應減少活動，避免創傷，尤其是頭部外傷，尤其是頭部外傷，重度者臥牀休息。應積極預防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦須避免。給予足量液體和易消化飲食，避免腔粘膜損傷。爲減少出血傾向，常給大量維生素C及P。局部出血者壓迫止血。一般病例不需給以特殊治療。若出血嚴重或疑有顱內出血者，應積極採取各種止血措施。慢性病例出血不重或在緩解期均不需特殊治療，但應避免外傷，預防感染，有時輕微呼吸道感染即可引起嚴重複發。對出血嚴重或久治不愈者應進行如下特殊療法。
9.3 首選治療
潑尼松每日1mg/kg，有效者逐漸減量維持，總療程3～6個月[1]。
給藥28天無效，可酌情試用脈衝式地塞米松，每日40mg×4天，每2週一療程，共2～3個療程[1]。也可首先採用脈衝式地塞米松治療[1]。
一般認爲激素的療效系由於：①降低毛細胞細血管通透性，減少出血傾向；②減低免疫反應，並可減少PAIgG的產生及抑制脾臟單核巨噬細胞對附有抗體血小板的吞噬作用。故在特發性血小板減少性紫癜患者早期應用大量激素後，出血現象可較快好轉。目前仍主張在發病1個月內（特別是2周內）病情爲中度以上或發病時間雖長，但病情屬重度以上的病人應給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。一般用強的松60mg/m2·d（2mg/kg·d）分2～3次或清晨一次口服。若出血嚴重，強的松可用至120mg/m2·d口服或用氫化可的松400mg/m2·d或氟美松10～15mg/m2·d靜脈點滴，待出血好轉即改爲強的松60mg/m2·d。一般用藥3周左右，最長不超過4周，逐漸減量至停藥。
腎上腺皮質激素治療期間注意監測電解質、血糖、血壓、骨質疏鬆、胃腸道潰瘍等副作用，酌情防治[1]。
9.4 二線治療
激素無效或有效後復發、需較大劑量激素方可維持血小板計數在安全範圍或有激素禁忌證，可酌情予脾切除手術，或採用其他免疫抑制劑，如使用長春新鹼和環孢素的治療[1]。
激素治療無效者尚可試用：①長春新鹼每次1.5～2mg/m2（最大劑量2mg/次）靜脈注射每週一次；或每次0.5～1mg/m2加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注，連用4～6周爲1療程。用藥後血小板可見上升，但多數病人停藥後又下降，僅少數可長期緩解。因療效短暫，故較適用於手術前準備。②環磷酰胺2～3mg/kg·d口服或每次300～600mg/m2靜脈注射，每週1次。有效時多在2～6周，如8周無效可停藥。有效者可繼續用藥4～6周。③硫唑嘌呤1～3mg/kg·d，一般一個月後方可顯效。這些免疫抑制劑可與皮質激素合用。
脾切除對慢性特發性血小板減少性紫癜的緩解率爲70%～75%。但應嚴重掌握手術指徵，儘可能推遲切脾時間。
9.5 急症治療
適用於：①血小板計數<10×109/L，伴活躍出血；②內臟或顱內出血；③近期擬手術或分娩者。[1]
酌情靜脈輸注人血丙種球蛋白或單採血小板輸注，可輔以抗纖維蛋白溶解藥物，如氨甲苯酸或氨甲環酸[1]。有條件可以做血漿置換[1]。
患者出現肉眼血尿時禁忌使用氨甲苯酸或氨甲環酸等抗纖溶藥物[1]。
9.5.1 大劑量丙種球蛋白靜點
對重茺以上出血病兒，亦可靜脈點滴輸入大劑量精製丙種球蛋白（IgG），約0.4g/kg·d，連用5天。約70%～80%的病人可提高血小板計數，特別對慢性患者有暫代切脾手術的傾向。但此種精製品費用昂貴，一時不易推廣。
9.5.2 輸新鮮血或血小板
僅可作爲嚴重出血時的緊急治療。因患者血中存在抗血小板抗體，輸入的血可很快破壞，壽命短暫（幾分鐘至幾小時）。故輸血或血小板不能有效提高血小板數。但有人認爲輸入血小板後可迅速降低毛細血管脆性，而減輕出血傾向。
9.6 其它藥物
近年來國內外試用炔羥雄烯異惡唑（達那唑Danazol，DNZ），這一非男性化人工合成雄激素，治療頑固性慢性特發性血小板減少性紫癜患者，即刻效果尚好，維持效果時間較短，故對準備切脾手術而需血小板暫時上升者有一定價值。其作用現認爲可調整T細胞的免疫調節功能，從而降低抗體的產生，並可減少巨噬細胞對血小板的消除。
9.7 轉診
10 特發性血小板減少性紫癜的預後
根據北京兒童醫院974例特發性血小板減少性紫癜的遠期隨訪，急性病例在6個月內痊癒者佔78.3%，反覆發作或轉爲慢性的患才中約1/3不須特殊治療多在3年內自愈。慢性病例的病程自6月至10餘年不等，可反覆發作，兩次發作新時期可短至數十天，長達數年。慢性型中有72例作了脾切除手術，術後痊癒及好轉者佔80.5%。隨訪病例中死亡者15例（1.9%），確知死於顱內出血者8例，全身大出血者3例，其它出血2例。死亡前的血小板計數均＜50×109/L（5萬/mm3以下），其中11例＜10×109/L。總的來說此病預後比較良好，曾有報道凡年齡在10歲以下，發病急的，繼發於感染的，約90%於6個月內痊癒。但應及時防治感染、避免外傷特別預防顱內出血，如出血嚴重者及早進行皮質激素治療。
11 參考資料
- ^ [1] 國家基本藥物臨牀應用指南和處方集編委會主編．國家基本藥物臨牀應用指南：2012年版[M]．北京：人民衛生出版社，2013：152-153．