2 別名
鼓膜成形術（myringoplasty）
5 概述
鼓膜成形術亦稱鼓膜修補術，系利用組織移植修復鼓膜穿孔的一種手術。其目的爲提高聽力及防止經鼓膜穿孔所致的中耳感染。鼓膜穿孔較小，且證實聽骨鏈正常者，僅用腐蝕及貼補法就能使鼓膜癒合。這種鼓膜修補不屬本節所論及的鼓膜成形術的範疇。
6 適應證
鼓膜修補術適用於凡單純鼓膜穿孔，聽骨鏈完整的傳導性聾，並具備以下條件：
1、幹耳 除鼓室無膿液外，還應在顯微鏡下觀察鼓膜和鼓室粘膜有無炎症，鼓室粘膜是否有鱗狀上皮侵入。鼓室內有少量鱗狀上皮及膽脂瘤，但可以徹底清除。
（1）慢性化膿性中耳炎所致的鼓膜緊張部穿孔，幹耳2個月以上，其中包括鼓室黏膜表面稍溼潤者（圖9.2.2.7.1-1）。
（2）外傷性鼓膜穿孔，經觀察3個月不能自愈者（圖9.2.2.7.1-2）。
（1）藥物滴入法：以無刺激性的消毒溶液滴滿鼓室（如生理鹽水或1%普魯卡因溶液），令患者作吞嚥動作，溶液消失越快示咽鼓管功能越佳。
（2）咽鼓管導管吹張法。
（3）氣壓測驗：用一橡皮管分別連接血壓計和一橄欖形塞子，將橄欖塞子塞在一側前鼻孔，另一側前鼻孔以手指按緊，請病人作“鼓氣”動作，當病人聽到耳內有響聲時，血壓計所示的度數則爲咽鼓管開放所需的壓力，正常度數和爲2.66-5.32kpa。
9 術前準備
2.根據術前的檢查結果，向病人介紹手術的目的及其簡要的手術過程。同時提出術中可能出現的情況以及手術的預後，以便能獲得病人的理解和配合。
3.術前剃除耳周毛髮；對耳後進路或切取顳肌筋膜做移植者，其耳周備皮的範圍要相應增寬。
4.術前1d剪去外耳道軟骨段耳毛，清除外耳道內耵聹及痂皮。然後以3%硼酸乙醇或70%乙醇棉籤擦淨外耳道、耳廓外側面各凹陷處皮膚。但避免消毒液流入鼓室內，以免引起耳痛、鼓室黏膜反應性充血，分泌增加。
5.術前1d全身應用抗生素。成人術前1h口服苯巴比妥0.09g。
10 麻醉
一般採用局麻，如爲小兒和不合作者用全麻爲好。
11 手術方法
11.1 燒灼法
1、將浸有2%丁卡因溶液的棉片貼於殘存的鼓膜表面15-20min。
2、以一小棉籤蘸以0.1％硫柳汞酊或70%乙醇，消毒外耳道和殘存的鼓膜，切勿使消毒液溢入鼓室內。
3、用細探針作成小棉籤，蘸以50%三氯醋酸液，細心地塗抹在穿孔邊緣，使穿孔邊緣出現0.5-1.0mm的白色燒灼圈，目的是去除穿孔邊緣處的上皮和疤痕，促使鼓膜再生。燒灼後壓以含有5%尿素液的薄棉片，以促進穿孔處鼓膜生長。術後滴入5%尿素液，每日3次，1周後取出棉片，如穿孔未能閉合，可再次燒灼，直至閉合爲止。燒灼法常需反覆數次，應耐心堅持。
11.2 刮貼法
2、以浸有0.1%硫柳汞酊或70%乙醇的棉籤消毒外耳道和鼓膜表面。
3、以細長針刮除穿孔邊緣的上皮和穿孔邊緣1-2mm處的上皮，深可達鼓膜的纖維層，但不能貫通，術畢可貼以浸有5%尿素液的薄棉片，此後每日3次滴入5%尿素液，促使鼓膜生長。1周後取出棉片，如穿孔未能閉合，可重複上述操作，直至鼓膜癒合爲止。
11.3 鼓膜修補術
可供移植的組織有皮膚、靜脈、筋膜、骨膜、軟骨膜等，從取材方便、存活效果等方面比較，則以顳肌筋膜爲佳，其次推耳屏軟骨膜。
鼓膜成形術對絕大多數病人經外耳道切口進路，能夠提供良好的術野。若有外耳道嚴重狹窄，或前壁明顯突出而無法窺視前方穿孔邊緣時，可考慮經耳後進路手術。
11.3.1 1.經外耳道進路鼓膜成形術的方法
（1）移植組織的採取：宜在手術開始時進行，使其有充裕的時間晾乾，便於移植。
①顳肌筋膜的採取：局麻後在同側耳廓上方髮際上1.5cm處，做一長約3cm的橫形切口，經分離頭皮下疏鬆結締組織，顯露緊貼近顳肌組織的筋膜。這層筋膜色白，較堅韌，厚薄適宜。在筋膜上做一小切口，插入剝離器沿肌肉表面分離。然後按所需大小剪下（圖9.2.2.7.1-3），鋪放在光滑的器皿或金屬板上，任其自然乾燥。切勿使用過熱的燈泡烘乾，以免破壞筋膜的膠原纖維結構，影響成活。取下的筋膜應比所需的面積大1/2倍左右。爲便於鋪放，植入前以70%乙醇脫水、固定，再以生理鹽水洗滌其表面的乙醇。
②乳突部骨膜的採取：經耳後進路，可在同一切口內採取。若經耳道手術，則需另做耳後皮膚切口割取。在耳後溝偏後方0.5～1cm處做一長約3cm之切口（圖9.2.2.7.1-4），切口深達皮下組織，經分離與骨膜外側表面粘連之肌肉及疏鬆結締組織，暴露貼在乳突骨面的骨膜。在骨膜上做一小切口，然後以骨膜剝離子緊貼骨面分離。骨膜與其內側骨面結合較緊，分離時切勿用暴力，以免致骨膜穿孔。取下骨膜鋪放在光滑的器皿上，用剪刀剪去表面多餘組織，晾乾備用（圖9.2.2.7.1-5）。
（2）移植方法：鼓膜修補術的基本原理是爲穿孔周邊的上皮再生提供支架。移植方法正確與否對鼓膜穿孔的癒合，癒合鼓膜的形態、位置及其功能的恢復十分重要。目前鼓膜修補的移植方法種類很多，但主要有下列幾種：①夾層法：將移植組織夾在外耳道皮膚及其相連的殘餘鼓膜上皮層與骨性鼓環及殘餘鼓膜纖維層之間（圖9.2.2.7.1-6）；②內植法：將移植組織襯在殘餘鼓膜的內側面，同時亦可將移植組織的後緣或其他周邊夾在骨性鼓環與外耳道皮膚之間（圖9.2.2.7.1-7）；③外植法：將移植組織放置於殘留鼓膜纖維層及其骨性鼓環的外側面（圖9.2.2.7.1-8）。
上述各移植方法依其鼓膜穿孔的大小、部位，以及手術醫師個人的習慣擇用。一般來說，夾層法適宜於有殘餘鼓膜的中小穿孔；而內植法和外植法則適宜於殘餘鼓膜較少的大穿孔者。夾層法的優點是移植組織固定牢靠，易建立血運和成活，並保持良好的鼓膜位置和形態。缺點是手術操作較複雜，初學者不易掌握。內植法的優點是方法簡單易行，不易形成鈍角癒合和外側癒合，可保持鼓膜錐形狀態。缺點是移植物易與鼓室內壁粘連，或移植物與殘餘鼓膜內側面脫離而易遺留裂孔。外植法的優點是移植牀面積較大，移植物易成活，不易發生移植物與鼓室內壁粘連。缺點是易發生外耳道前壁與鼓膜角變鈍，影響鼓膜的傳音功能；不易去淨殘餘鼓膜的上皮，而致鼓膜膽脂瘤珠或鼓室膽脂瘤。現公認，上述移植方法中夾層法最佳，其次則爲內植法，外植法已很少採用。
①內植法（Underlay Method）：
A.切口：用鼻鏡前後撐開外耳道口，以小圓刀從外耳道頂部12點鐘處、軟骨部與骨部交界處垂直向外切開，並沿耳輪腳前緣向上延伸1.5cm左右。切口內側端深達骨面，外側端不宜過深，以免切開顳肌而致出血。然後從骨性外耳道內側下方6點鐘處偏前開始，沿其後壁弧形向外上、達垂直切口的起點並繼續向前延伸約2mm。骨性外耳道後壁的切口與鼓環的距離，依其後方殘餘鼓膜的多寡而定。殘餘鼓膜較少者，其切口離鼓環偏外一些（一般約5mm），反之其切口相應偏內（圖9.2.2.7.1-9）。
B.剝離外耳道皮膚：用小剝離子沿外耳道做弧行切口，緊貼骨面將切緣內側外耳道皮膚向鼓環側分離，直至鼓環處。若外耳道前上骨棘較大而影響顯露鼓膜和操作困難者，可將其暴露後用圓鑿鑿除。剝離外耳道皮膚時勿使用暴力，禁用較粗吸引器，以避免外耳道皮瓣撕裂或穿孔（圖9.2.2.7.1-10）。
C.刮除穿孔邊緣上皮：將剝離的外耳道皮瓣復位後，用彎針刺入穿孔緣，將穿孔緣上皮做環形分離。用小杯狀鉗將分離的上皮圈鉗除，造成新鮮穿孔緣（圖9.2.2.7.1-11）。
D.鬆脫纖維鼓環：將外耳道皮瓣向前翻起，暴露鼓膜纖維環附着處。用小剝離子從後方將纖維鼓環的周邊緊貼骨性鼓環向內分離，鬆脫纖維鼓環。然後向上、向下、向前擴展。鼓膜鬆弛部則從上皮下分離，分離的順序是由後向前，由上向下，將錘骨柄外側上皮及內側面黏膜以脫襪狀剝離出（圖9.2.2.7.1-12）。然後復位外耳道鼓膜瓣，以直角刀沿前方穿孔緣內側伸入，向外鉤出前方尚未分離的一小部分纖維鼓環，完成鼓膜移植牀（圖9.2.2.7.1-13）。若前方殘留鼓膜較多，則省去後一步操作。
E.鋪放移植組織：按穿孔的面積將移植組織剪成相應大小，以麥粒鉗（或尖形攝子）夾住移植物的一側邊緣，沿耳道鼓膜瓣與錘骨柄之間緩慢送至前方骨性鼓環之外側面。若前方殘留鼓膜較多，沒有分離纖維鼓環者，則移植組織送至前方近纖維鼓環內側面。將浸有抗生素液的數塊明膠海綿放入鼓室的前下方，以支持移植組織。然後復位外耳道鼓膜瓣，以彎形剝離子伸入穿孔緣與移植組織之間，仔細檢查殘留鼓膜與移植組織之間的重疊，以及移植組織有無皺褶情況。移植物與穿孔緣至少宜重疊2mm以上，以避免術後因殘留鼓膜的離心性回縮而遺留裂孔（圖9.2.2.7.1-14）。
F.填塞及縫合：以浸有抗生素液的明膠海綿塊放置移植物及殘留鼓膜的外側面，然後再填入碘仿紗條（圖9.2.2.7.1-15）。用絲線間斷縫合耳道垂直切口之外側段，以敷料包紮耳部。
②夾層法（Inlay Method；Sandwich method）：
A.切口：用與內植法相同的方法，先於外耳道頂部12點鐘處做垂直切口。外耳道後壁的弧形切口的下端起始點因穿孔大小而有別。若右鼓膜後方穿孔，其下端起始點在7點鐘處；若鼓膜下方穿孔，則在6點鐘處；若鼓膜前方穿孔，則在4點鐘處。沿外耳道後壁弧形向上切開，與垂直切口起點相連。其切口與鼓環的距離依其穿孔後方殘餘鼓膜的多少而定（同“內植法”）（圖9.2.2.7.1-16）。
C.分離殘留鼓膜的上皮層與纖維層：將外耳道皮膚剝離至鼓環後，從鼓環分離殘留鼓膜的上皮層與纖維層。一般從後方殘留鼓膜開始。用小剝離子先分離一處的纖維鼓環外側面的上皮層。用小剝離子緊貼纖維鼓環向前分離，但對纖維鼓環的力量不能過大，以免造成纖維鼓環從鼓溝脫出。纖維鼓環與上皮層粘連甚緊時，宜先用彎針在它們之間沿鼓環的弧度劃開，然後再用小剝離子繼續分離。分離時要注意辨認上皮層與纖維鼓環間的關係，一般纖維鼓環的顏色較上皮層白，易區別。若最初分離處的纖維鼓環已鬆脫，應在另一處開始分離，待接近完成分離殘留鼓膜上皮層與纖維層時，再分離鬆脫處的上皮層。這樣可避免全部鼓環鬆脫而致無法繼續分離。分離一處的上皮層後，將剝離子的凹面朝外，一半脣面貼緊骨性鼓環，另一半的脣面則貼在纖維鼓環的外側面，然後向上、向下、向前分離。完成分離纖維鼓環外側面上皮層後，向心分離至穿孔緣，以彎針或小剝離子切斷穿孔緣上皮層與黏膜層之間的聯繫。如前方殘留鼓膜較少，或因耳道鼓膜皮瓣遮擋看不清前方穿孔緣時，可將其皮瓣復位後從其穿孔緣離心性分離，並適當分離近鼓環處的外耳道皮膚與骨面，以增加移植牀的面積。分離結束後要仔細檢查，若錘骨柄及穿孔緣處有殘留上皮層，應予以分離和鉗除（圖9.2.2.7.1-17）。
D.鋪放移植組織：對鼓膜穿孔較大者，與穿孔相對應的鼓室腔內放入適當大小的明膠海綿塊，以支持移植組織。對較小穿孔者，鼓室內不需放置明膠海綿。將移植組織剪成相應大小，以攝子夾住一側邊緣送入殘留鼓膜纖維層及錘骨柄的外側面上。鋪平後將耳道鼓膜瓣復原，覆蓋於移植組織的外側面。這樣移植組織被夾在鼓膜上皮層與纖維層之間。若鼓膜穿孔面積較大，殘留鼓膜較少，移植組織的部分邊緣要夾在外耳道皮膚與骨壁之間，以保證足夠重疊。移植組織的周邊要與覆蓋的鼓膜上皮層之間重疊2mm以上，以利建立良好的血供和上皮再生（圖9.2.2.7.1-18）。
E.填塞及縫合切口：同“內植法”。
11.3.2 2.經耳後進路鼓膜成形術的方法
此法的優點是：①手術野大，容易看到前方殘留的鼓膜及鼓環，手術操作不受外耳道狹窄或骨性外耳道前壁隆起的影響；②耳後切口的瘢痕隱蔽；③可在同一切口切取移植組織。
（1）切口：
①耳後切口：沿耳廓附着的皺褶線外做弧形切口。切口的上下端離耳廓皺褶線0.5cm，切口的中點則離耳廓皺褶線2cm爲宜。若取顳肌筋膜，切口的上端向前延長至外耳道前壁垂直延長線處（圖9.2.2.7.1-19）。分離耳廓軟骨深面並做成乳突骨膜瓣：在耳廓軟骨深面與乳突骨膜之間進行銳性分離，直至骨性外耳道口後緣處。分離時爲避免切透外耳道皮膚，最好以示指伸入外耳道口做引導。然後在顳線上和外耳道底壁下0.5cm向後做平行水平切口，近耳後皮膚切口處做垂直切口，使水平切口相連，形成U形骨膜瓣。以骨膜剝離子緊貼骨面將其分離至骨性外耳道口處，使其蒂部附於外耳道後壁皮膚。繼之用小剝離子從外耳道骨面分離外耳道頂、後及下壁，向內深達近鼓環處（圖9.2.2.7.1-20）。
②耳道壁切口：做耳道壁的皮膚切口，可以經耳道或耳後切口。切口的位置在乳突骨膜瓣附麗處的內側，但與鼓環的距離依鼓膜穿孔的大小及部位決定。鼓膜穿孔大，殘留鼓膜少，其切口與鼓環的距離要遠一些（一般要求5～7mm），反之要近一些。若經耳後做耳道皮膚切口，宜先用注射針經耳道在所需切開的部位向後刺穿耳道皮膚（圖9.2.2.7.1-21A），以作標記。然後在其標記處以尖刀沿外耳道後壁的弧度做與鼓環相平行的橫行切口，上至近前上棘，下抵外耳道6點鐘處偏前2mm處（圖9.2.2.7.1-21B）。若外耳道皮瓣張力較大可擇用下列兩種補充切口。①在上述切口的上下兩端各做一朝鼓環方向的縱行延長切口（圖9.2.2.7.1-21C）；②在外耳道後壁切口的正中剪開，將皮瓣分成上、下兩部向前翻起，形狀酷似兩扇門。後一種切口較適宜於穿孔較大、殘留鼓膜較少者（圖9.2.2.7.1-21D、E）。
（2）準備移植牀：按修補穿孔的方式做不同的處理。若用夾層法修補，則將外耳道上、下、後三個壁的皮膚與殘留鼓膜上皮層一併分離，將其向前翻起。以彎針去除穿孔緣上皮圈，再以小剝離子從前方穿孔緣完成前方殘留鼓膜上皮層與纖維層之間的分離。若用內植法修補，則將殘留鼓膜及其纖維鼓環從鼓溝分離，與外耳道皮瓣一併向前翻起。前方纖維鼓環宜用直角剝離子，從殘留鼓膜內側伸入向外分離（圖9.2.2.7.1-22）。
（3）鋪放移植組織：耳後進路其移植組織多用從同一切口部位切取骨膜瓣或另取顳肌筋膜（圖9.2.2.7.1-23A）。鋪放移植組織前鼓室內放置數塊明膠海綿，然後按照“內植法”或“夾層法”（可參考“經外耳道進路鼓膜成形術的方法”）鋪放移植組織。鋪展移植組織後復位外耳道鼓膜瓣（圖9.2.2.7.1-23B、C）。
（4）填塞及縫合切口：在外耳道鼓膜瓣及移植組織外側面以抗生素明膠海綿塊壓緊。然後經耳道口填入碘仿紗條。耳後切口以絲線間斷縫合，並以紗布、繃帶加壓包紮耳部。