7 概述
腹部輸卵管結紮術爲計劃生育手術。 計劃生育手術包括節育、絕育及復孕手術。節育手術常用的有宮內節育器放置術及取出術、早孕期人工流產術及中期妊娠終止術。絕育術是採用手術方法阻斷生育能力達到永久性避孕的目的，女性常用的有輸卵管結紮術。復孕術是對婦女因輸卵管阻塞引起的不孕或因輸卵管結紮術後由於某種原因要求再生育而行的精細的整形術，是屬於計劃生育範疇的一種手術。手術要求痛苦小、安全、可靠、副作用小、容易被接受，因而要嚴格掌握適應證。操作要求遵循準、輕、細的原則，儘量減少組織損傷，減少併發症。
輸卵管結紮術是一種女性絕育術，以手術結紮、切斷輸卵管，使精卵不能相遇而達到永久性絕育的目的。輸卵管結紮術發展至今已有100多年的歷史，早在1934年Blundell首次建議在剖宮產手術時結紮輸卵管，1981年Lungren在重複剖宮產時施行輸卵管結紮術。自1934年Adair及Brown報告在產褥早期施行輸卵管結紮術以達到絕育目的以來，產後施行輸卵管結紮術作爲絕育方法已很普遍。過去輸卵管結紮僅僅爲保護母親而作，如對患有心、肝、腎、高血壓等疾病的婦女或在二次剖宮產之後採用，以避免再次妊娠危及母親的健康和生命。
近幾年來隨着手術經驗的積累，在操作技術、麻醉、器械等方面不斷改進，手術的安全性有所提高，效果可靠，已成爲計劃生育的重要手術之一。手術可經腹部及陰道兩種途徑進行。腹部手術可在直視下操作，比較安全，併發症少，適用範圍廣，在各種條件和不同時間如非孕期、人工流產術後、中期妊娠引產後，分娩後、哺乳期都可施術。由於改進了取輸卵管的方法，採用卵圓鉗取管法、指板取管法、輸卵管鉤取管法，使手術切口較以前大大縮小，僅在下腹部作2～3cm長切口即可。輸卵管結紮方法很多，已被人們公認的爲峽部抽芯包埋法及“袖套”結紮法。此兩種的特點是在峽部切斷結紮輸卵管芯，損傷小，效果可靠，又爲日後作復通術創造了條件。其他可根據需要採用摺疊結紮、切斷法、輸卵管傘端包埋法、輸卵管傘端切除法等。經陰道輸卵管結紮術，手術視野小，偶有鄰近器官如膀胱、直腸損傷者，異常情況需開腹處理，一般不常用。隨着腹腔鏡技術的進展，目前有些國家已將腹腔鏡絕育術作爲女性絕育術的主要方法。
11 術前準備
1.手術時間的選擇 非孕期的婦女隨時都可以作，一般以月經淨後3～7d爲宜，若月經過期或月經後半期應排除妊娠，並同時作刮宮術。人工流產或取出節育器後可同時施行手術。自然流產、過期流產後需等待下次月經後再施術。正常分娩或中期引產後，產褥期若無異常，可於24h後施術，難產後需觀察3～4d再行手術。剖宮產、小剖宮取胎及婦科其他手術可同時施術。
2.詳細詢問病史 作全身及婦科檢查，化驗血、尿常規、出凝血時間，必要時作胸透。
3.普魯卡因過敏試驗。
4.腹部備皮。
5.術前一天晚肥皂水灌腸一次。
6.術前禁食一餐。
7.排空膀胱。
13 手術步驟
13.1 1.準備
腹部常規消毒、鋪巾。
13.2 2.切口
有下腹正中直切口和橫切口兩種，兩種切口各有其優缺點，不強求一致，依術者的習慣而選擇。非孕期或人工流產術後的直切口自恥骨聯合上2橫指（約3cm）爲起點，沿腹白線向上作縱切口長約2～3cm，產後或中期引產後的直切口在按摩子宮使其收縮後，在宮底下方2～3cm處爲起點向下切口長約2～3cm。橫切口則在恥骨聯合上，或宮底下3cm，以腹白線爲中點向兩側延長2～3cm，切開皮膚、皮下組織，用血管鉗深入切口分開皮下脂肪，暴露腹直肌前鞘，腹直肌前鞘縱切開長約3～4cm，分離腹直肌，切開腹膜，如果腹膜前脂肪較厚，可用血管鉗將其分開，輕輕將腹膜提至切口處，確認爲腹膜後，縱行切開2～3cm，用4把小血管鉗夾腹膜切口的上、下、左、右4點置於切口上，再用小拉鉤拉開切口，暴露術野。
13.3 3.糾正子宮位置
子宮最佳位置爲前傾位或水平位，一般在術前婦科檢查時可測知，子宮重度後傾、屈者，術中應予糾正，便於取輸卵管。常用的復位方法有手指復位及器械復位。①手指復位：術者以左手示指進入腹腔探及子宮體，將子宮撥向前方，再繼續深入直達宮底後部，將宮體頂向前方（圖11.3.4.1-6），另一手持輸卵管鉤或卵圓鉗尋取輸卵管。②器械復位：嚴重的後傾、屈子宮，手法復位困難者，可用卵圓鉗復位。將扣合的卵圓鉗放入腹腔經恥骨聯合下方滑過子宮頂部至子宮前壁（圖11.3.4.1-7），再沿子宮前壁滑過子宮底部（圖11.3.4.1-8），此時有落空感，再將卵圓鉗緊貼子宮後壁滑入子宮直腸窩，然後張開卵圓鉗，兩葉間距2～3cm，鉗柄向前上方稍提，即將子宮向恥骨聯合方向推動撥至前位（圖11.3.4.1-9），也有人使用腹壁小拉鉤復位者。
13.4 4.提取輸卵管
13.4.1 卵圓鉗取管法
單純用卵圓鉗取管，適用於前位或產後的子宮，此法安全，不易引起副損傷。將閉合的無齒卵圓鉗伸入腹腔，由恥骨聯合後方經子宮體移至一側宮角處，再張開卵圓鉗斜向後下方夾取輸卵管（圖11.3.4.1-10）；此時鉗子不要扣合，以免夾傷組織，輕輕牽引如無阻力，即可將輸卵管提至切口處。如果在手指引導下找取則更安全、準確，切口較單用鉗取管的切口稍大（圖11.3.4.1-11）。
13.4.2 指板取管法
指板取管安全、可靠、初學者不易掌握。術者左手示指伸入腹腔沿子宮底沿至一側輸卵管後方將其挑起，右手持指板沿左示指掌面進入腹腔到達輸卵管前方，將輸卵管夾在指板窗孔與示指掌面之間（圖11.3.4.1-12），當指尖有一條軟管狀感覺時，再將指壓與手指同時向輸卵管傘稍稍移動，夾住輸卵管中段，然後輕輕提起，助手輕輕按壓切口旁的腹壁（圖11.3.4.1-13）以利於暴露，由助手鉗持輸卵管，去掉指板。
13.4.3 輸卵管鉤取管法
取管鉤體積小、不影響術野，適用於非孕期、人工流產術後或哺乳期稍小的子宮及後傾的子宮。右手持鉤，彎向前，背朝後，沿子宮前壁緊貼宮底向一側子宮角的後方鉤彎緊貼闊韌帶後葉，將鉤向前上方提起（圖11.3.4.1-14），當稍有反牽力時，即爲鉤到輸卵管的象徵。
13.4.4 內診直視取管法
此法適用腹壁較薄，子宮較小，器械取管確有困難者。取膀胱截石位，由助手用一手在陰道內將子宮向切口方向托起，使子宮角接近切口，術者用平齒鑷或卵圓鉗取出輸卵管。
13.5 5.結紮輸卵管
輸卵管結紮的方法以安全、簡便、效果可靠，有利於日後作輸卵管復通術、副作用小爲原則，常用的有以下幾種方法：
13.5.1 抽芯包埋法（Irving）
其特點是在輸卵管的峽部無血管區；結紮、切斷輸卵管芯，近端包埋，遠端遊離，系膜基本無損傷，不影響血液供應，近端包埋在系膜內，遠端的管芯留於系膜外，兩斷端有漿膜隔離，再通的機會極少。是較爲理想的結紮方法。
用2把組織鉗分別夾住輸卵管峽部的兩端漿膜，用0.5%的普魯卡因1～2ml注入漿膜下，使漿膜與輸卵管芯分開，在輸卵管背側注射的膨隆處縱行切開漿膜約2cm（圖11.3.4.1-15），用2把蚊氏鉗分別夾住漿膜口的邊緣，輕輕分離漿膜層，鉗夾管芯的兩端，鉗距爲1.0cm，切除兩鉗間的輸卵管芯約0.5～1cm（圖11.3.4.1-16），用4號絲線分別結紮兩斷端、近端包埋於系膜內，用1號絲線間斷縫合漿膜切口，遠端用1號絲線縫扎固定於漿膜外（圖11.3.4.1-17）。
13.5.2 袖套結紮法（Uchida法）
與抽芯包埋法大致相同，本法特點是漿膜作環形切口，切口小，操作簡單、易行。
在輸卵管峽管，用小蚊氏鉗提起漿膜，於漿膜下注射0.5%普魯卡因1～2ml，使漿膜層與管芯分離，在峽部的近側端將漿膜層與管芯一起剪斷（圖11.3.4.1-18），剪口不可過深，只切斷管芯即可，以防系膜撕裂。管芯兩斷端分別用蚊氏鉗夾住，用另一蚊氏鉗剝離漿膜，使其呈套形，與管芯分離，剝離管芯約1cm，用4號絲線分別結紮兩端，近端管芯即回縮於漿膜之套口內，形如“袖套”（圖11.3.4.1-19），遠端管芯露出於漿膜外，用1號絲線縫合遠端漿膜層1～2針，將外露之斷端固定於漿膜外（圖11.3.4.1-20）。
13.5.3 輸卵管摺疊結紮、切斷法（Pomeroy法）
此法簡單、安全、易行，但較前兩法失敗率爲高。
用組織鉗緊貼輸卵管峽部夾住輸卵管，使之摺疊，在距鉗夾頂端約1～1.5cm處用血管鉗橫夾輸卵管壓挫肌層及內膜（圖11.3.4.1-21），取下血管鉗，用4號絲線縫扎經過壓挫之系膜，分別結紮壓痕處（圖11.3.4.1-22），在結紮線以上剪除輸卵管（圖11.3.4.1-23）。
13.5.4 輸卵管傘端包埋法
手術較簡單，不破壞輸卵管的生理功能，適用於日後需恢復生育能力者，屆時可重新將包埋的傘端分離出恢復原來的位置。
腹壁切口要較一般結紮術的切口長約3～4cm，進入腹腔後在闊韌帶前葉腹膜接近於傘端處做一與輸卵管呈垂直切口（圖11.3.4.1-24）。長約2cm，用彎血管鉗伸入切口分離前後葉腹膜，深約2cm，用小圓針穿1號絲線縫穿輸卵管壁漿肌層前後各一針，勿穿透內膜，將輸卵管傘部引入闊韌帶的切口內引出打結，輸卵管傘部即進入已分離之袋中，用1號絲線將闊韌帶腹膜之切緣與輸卵管之漿肌層間斷縫合固定以封閉切口（圖11.3.4.1-25），縫線不可過疏，以防失敗。
13.5.5 輸卵管傘部切除法（Fimbriectomy法）
傘部容易發現、辨認，可避免誤扎，方法也較簡單，適用永久性絕育者。
用組織鉗夾輸卵管傘部，血管鉗與輸卵管的近傘部呈垂直鉗夾，其中包括一部分系膜（圖11.3.4.1-26），切除後用4號絲線縫扎，再用7號絲線縫扎一針（圖11.3.4.1-27），將斷端包埋於闊韌帶前葉內。
13.5.6 輸卵管切除法（Fallectomy法）
適用於第一次結紮失敗而再次要求絕育或因輸卵管疾病需切除者。
用2把組織鉗夾住輸卵管，將系膜展平，用彎血管鉗緊貼輸卵管與其平行夾輸卵管系膜直達子宮角部（圖11.3.4.1-28），再用血管鉗夾輸卵管根部，切除輸卵管（圖11.3.4.1-29），用4號絲線貫穿縫合、結紮輸卵管系膜斷端，7號絲線縫扎輸卵管根部，以圓韌帶覆蓋斷端（圖11.3.4.1-30）。
13.6 6.檢查斷端無出血，送回原處。
13.7 7.按腹部手術常規清點器械、紗布。
13.8 8.縫合腹壁各層。
14 術中注意要點
2.找取輸卵管動作要輕柔，如有腸管、大網膜遮蓋術野，不能盲目夾取，可令受術者深吸氣，將其推開，充分暴露後再夾取。確實困難者可適當延長切口。
3.防止誤扎 找到輸卵管後必須看到傘端辨認確爲輸卵管再結紮。
4.切斷輸卵管 管芯不得短於0.5cm，以防很快接通，也不可過長，以防給輸卵管復通術造成困難，切除輸卵管時勿傷及系膜內血管，以免影響卵巢功能。
5.對結紮失敗而再次手術者，只要第一次不是誤扎或漏扎，而是結紮後再通，都應作輸卵管切除術。
15 術後處理
腹部輸卵管結紮術術後做如下處理：
1.鼓勵早期活動，防止術後粘連。
2.手術創傷小，一般不需用抗生素，如果術中操作困難，手術時間長或有感染可能者，應用抗生素預防感染。
4.術後3d拆線。
5. 1個月內禁止性生活。
16 併發症
輸卵管結紮術雖然是一種簡單、易行的手術，但又是比較精細的手術，要求手術者熟練掌握局部解剖，手術操作輕柔、細緻。如果操作不當亦易發生術中、近期及遠期併發症。
16.1 1.術中併發症
（1）膀胱損傷：常見行小切口進腹時誤傷，子宮小、切口低或膀胱未排空時易發生。
預防：術前排空膀胱，切口不宜過低，切口的下緣應在恥骨聯合上3～4cm，分離腹直肌後應向上方夾取腹膜。
處理：術中發現膀胱損傷，應立即修補，術後留置導尿管7d，抗生素預防感染。
（2）腸管損傷：可發生在開腹切開腹膜時或腸壁與腹膜粘連，分離層次不清直接損傷腸管，也有在尋找輸卵管時誤傷腸管或鉗夾過度引起腸管損傷。
預防：受術者取仰臥頭低臀高位，使腸管移向上腹部，鉗取腹膜組織宜少，辨認清楚後方能切開腹膜，所用的血管鉗、卵圓鉗應是無齒的。
處理：術中發現腸管損傷，應立即進行縫合修補，防止污染手術野，術後禁食給予抗生素。
（3）輸卵管出血與血腫，多見於提取輸卵管時輸卵管斷裂、輸卵管系膜撕裂或縫合時穿破血管而引起出血或形成血腫。
預防：提取輸卵管時應輕柔，提取輸卵管遠端部分。縫針選擇輸卵管系膜透明處無血管區。
16.2 2.術後近期併發症
（1）感染：輸卵管結紮術後最常見的近期感染爲切口感染、輸卵管炎及宮旁組織炎。急性感染未很好控制可變成慢性盆腔炎、切口長期不癒合、反覆流液甚至形成竇道。如果術中嚴格無菌技術則可避免。
處理：應用適量有效的抗生素，局部充分清創、引流，發生盆腔感染應取半臥位，使用抗生素，增加營養增強機體抵抗力。
（2）切口部位血腫：發現切口部位血腫要及時擴開創口清除積血，嚴密止血後縫合。有血腫液化者，可在無菌操作下抽出積液，繼發感染者應擴創、引流。
16.3 3.術後遠期併發症
術後遠期併發症的形成有諸多因素，如急性感染後繼發慢性盆腔炎、腸粘連和大網膜粘連等。
對卵巢功能有否不良影響是多年來有爭議的問題。臨牀上發現一些病例術後出現月經紊亂下腹部及腰骶部疼痛等一系列慢性症狀，常見的有：
（1）月經改變：一些研究表明絕育術月經紊亂，可能是由於術中損傷輸卵管系膜血管，干擾了輸卵管系膜血循環，影響了卵巢血液供應致卵巢功能障礙。表現月經週期延長或縮短，經量增多或減少等。一般認爲這些症狀的出現與手術結紮方法有關。術中不損傷系膜血管，不干擾卵巢，組織損傷越少術後月經改變的發生率越低。爲避免或減少因手術帶來的卵巢功能障礙，施術時應選擇組織損傷少的術式，尤其對術前月經紊亂的病人術前後應積極治療。
（2）盆腔靜脈瘀血症：手術時損傷輸卵管或卵巢靜脈、輸卵管扭曲、粘連導致闊韌帶內血液循環受阻、盆腔靜脈曲張、瘀血引起腰骶部疼痛、下腹痛，性交後加重和瘀血性痛經、直腸肛門墜脹痛等。病程長者可出現一系列自主神經功能紊亂，如噁心、嘔吐、消瘦及乏力等症候羣。
治療：以保守治療爲主，使用中藥活血化瘀、鎮靜安神等藥物。隨着時間的推移，輸卵管血管側支循環建立後血流改善，症狀可逐漸減輕或消失，一般不宜過早採取手術。如經長期保守治療無效或症狀繼續加重者，可手術切除或結紮一側或雙側曲張之靜脈。