3 概述
肺炎球菌腦膜炎呈散發，多見於冬春季，以嬰幼兒及老年或有慢性病患者爲多，但成人亦非罕見。本病常繼發於肺炎或肺炎球菌敗血症的過程中，其次爲中耳炎、乳突炎及鼻竇炎等感染竈，部分患者繼發於顱腦外傷骨折之後或腦外科手術後，少數病例無明確原發病竈。肺炎球菌腦膜炎一旦診斷明確，應立即採用抗生素治療。此外還應抑制炎性遞質的合成、釋放和活性、治療原發症。
9 肺炎球菌腦膜炎的病因
肺炎球菌腦膜炎是肺炎球菌感染性疾病之一，本病常繼發於肺炎或肺炎球菌敗血症的過程中，其次爲中耳炎、乳突炎及鼻竇炎等感染竈，部分患者繼發於顱腦外傷骨折之後或腦外科手術後，少數病例無明確原發病竈。
10 發病機制
原發病竈爲肺炎或兼有敗血症者，病原菌通過血循環到達腦膜引起腦膜炎。
患中耳炎者，病原菌可通過炎症破壞骨板岩鱗縫以及與腦膜血管相通的血管侵入或經內耳道、內淋巴管擴展到腦膜。
先天畸形者，如中耳畸形、乳突發育不良時、腦脊膜膨出時，細菌易於侵入腦膜。
脾切除和脾功能不全者，易於發生有莢膜細菌所致暴發性敗血症和腦膜炎，肺炎球菌佔1/2～2/3。因脾臟具有濾過和吞噬顆粒的功能，而帶莢膜的細菌抗吞噬能力很強，另外脾臟尚具有體液及細胞免疫功能。一旦脾切除後，這類細菌就引起暴發性敗血症、腦膜炎和DIC等。
腦脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染發生反覆發作性腦膜炎。
肺炎球菌侵入腦膜後引起腦部毛細血管擴張、充血、通透性增加，纖維蛋白滲出，炎症細胞浸潤，大量炎症滲出物廣泛分佈於蛛網膜下腔，以大腦頂部表面較多，顱底和脊髓部位受累較少。由於大量纖維蛋白及炎症滲出物沉積於蛛網膜下腔，造成粘連和包裹性膿腫，甚至發生硬腦膜下積液或積膿，從而使抗生素不易滲入，是造成本病復發及治療困難的因素。如病程較長時，則可發生腦室系統腦脊液循環梗阻，腦室擴張，甚至腦室積水或積膿等，從而繼發顱內壓增高，嚴重者可導致腦栓形成。
11 肺炎球菌腦膜炎的臨牀表現
肺炎球菌腦膜炎多於原發病後1周以內發生，繼發於顱腦外傷者，可在10天至1個月以上發生。臨牀表現包括原發病及腦膜炎的表現。本病起病急，有發熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身軟弱、意識改變、頸有阻力、凱爾尼格徵與布魯津斯基徵等腦膜刺激徵陽性及顱內高壓表現。皮疹不常見，有時在皮膚或黏膜出現細小出血點，形態上不同於流腦的瘀點，發生廣泛瘀點、瘀斑者更少。嬰兒肺炎球菌腦膜炎與成人不同，表現爲極度煩躁不安、驚厥、嗜睡、厭食、噴射性嘔吐，有時角弓反張。體格檢查常可發現囟門隆起，但有嚴重嘔吐、失水者，囟門隆起可不明顯。老年患者腦膜刺激徵不明顯。
繼發於中耳炎、乳突炎等腦膜炎患者，多發展迅速，可很快出現意識障礙。本病常因病情較重，或確診較晚，或治療不當而發生併發症，常見的有硬膜下積液、積膿或腦積水等；其次爲腦神經損害，主要累及動眼、面、滑車及外展等腦神經。本病如有肺炎或敗血症，尚可同時有膿胸、肺膿腫、心包炎、心內膜炎及腦膿腫等。少數患者可以反覆發作，此爲本病特徵之一。
複發性腦膜炎患者常有以下原因：①先天性解剖缺陷，如先天性篩板裂、先天性皮樣竇道、腦膜或脊髓膜膨出等，細菌可直接到達腦膜。②頭部外傷，由於顱骨骨折（篩板骨折最常見），發生腦脊液鼻漏，細菌從鼻咽部直接進入蛛網膜下腔而發病。鼻分泌物中有糖提示鼻液中有腦脊液，可進一步作糖定量，或由椎管注入亞甲藍，觀察鼻分泌物中有無亞甲藍以證實之。可通過腦池發射計算機體層攝影（ECT）檢查，確定腦脊液鼻漏及瘻口，以利於進一步根治。對無放射性核素檢查時，可通過頭顱CT增強冠狀面掃描或顱底薄層CT檢查助診，X線攝片也是重要的診斷方法。③腦膜旁有感染竈，如慢性乳突炎或鼻竇炎。④宿主免疫功能缺陷，如先天性丙種球蛋白缺乏或用免疫抑制劑者及兒童期作脾切除或脾萎縮者，均易引起肺炎球菌腦膜炎反覆發作。⑤腦脊液極度稠厚，易於形成粘連及膿性包裹，影響藥物的療效，也是復發的原因之一。肺炎球菌腦膜炎的病死率仍保持在30%以上。
13 實驗室檢查
實驗室檢查多數患者的白細胞總數明顯增加，中性粒細胞也增多。腦脊液壓力檢測均有升高，腦脊液呈渾濁，甚至爲膿性，蛋白質（潘氏）反應陽性，細胞達數百至數千以上，分類以多核粒細胞爲主，但也有在病程早期腦脊液常規檢查正常而細菌培養陽性者，這與病情早期腦脊液變化較輕微、腦脊液檢查前抗生素不規則應用及腦脊液中白細胞被纖維蛋白吸附等有關。若腦脊液常規正常而臨牀仍疑爲本病者，可在12～24h後重復腰椎穿刺，此時常可有異常發現。
14 輔助檢查
14.1 X線計算機體層攝影術（CT）
細菌性腦膜炎CT檢查發現與病程的早晚和長短有密切關係。細菌性腦膜炎初期，CT檢查通常無特異性改變。臨牀治療滿意者，一般不必進行CT檢查。當病情危重或治療效果不滿意時，即應及時進行CT檢查，用以指導臨牀選擇合理的治療方案，同時對於判斷預後也具有重要意義。
細菌性腦膜炎CT表現：
①早期可無異常發現，病變進展可顯示基底池，側裂池內密度增高，腦室對稱性擴大，以兩側腦室顳角擴大出現最早；②增強掃描示腦池內明顯強化，基底池、側裂池部分或全部閉塞；③大腦皮質區可出現不規則形低密度區，爲腦膜腦炎的表現；④可形成硬膜下積膿或積液，可合併腦膿腫；⑤腦血管受累可形成腦梗死；⑥晚期形成腦積水。腦膜炎後遺症常有腦軟化，腦萎縮。
14.2 磁共振成像（MRI）
細菌性腦膜炎MRI表現：①早期可無異常。病變發展，可在蛛網膜下腔出現異常信號，T1加權像信號略高，腦底池模糊不清，T2加權像呈高信號。合併腦膜腦炎時在大腦皮質區可見長T1長T2異常信號病變。②增強掃描示蛛網膜下腔不規則強化或腦膜線狀強化。③其餘表現同CT表現。
細菌性腦膜炎一旦診斷明確，應立即採用相應的抗生素治療。治療原則有：①儘快檢出病原菌並進行藥敏試驗，選擇合適抗生素；②選用殺菌劑；③選用易透過血-腦屏障的藥物；④制定合理的給藥方案；⑤療程因不同病原菌而不同，停藥指徵爲腦脊液中細胞數及各項生化指標基本恢復正常，細菌塗片及培養轉陰。
15 肺炎球菌腦膜炎的診斷
凡患者有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱腦外傷、顱底骨折，腦外科手術等病史，或有某些先天性缺陷等情況，出現發熱、頭痛伴腦膜刺激徵、顱內壓增高等表現時，均應考慮到肺炎球菌腦膜炎的可能。特別在冬春季肺炎流行季節以及在嬰幼兒和老年人。可靠的早期診斷方法是腦脊液檢查。腦脊液呈膿性，有時含有塊物，細胞數及蛋白含量增加，糖及氯化物減少。晚期病例如腦脊液中出現細胞蛋白分離現象，表明即將發生或已經發生蛛網膜下腔阻塞。如作小腦延髓池穿刺，引流的腦脊液中可見大量膿細胞。腦脊液塗片可找到革蘭陽性雙球菌或短鏈狀球菌。如腦脊液中有足夠量的細菌，利用混合的肺炎球菌抗血清做莢膜腫脹試驗，可立即鑑定是否爲肺炎球菌。腦脊液培養80%以上可以獲得病原菌。也可通過對流免疫電泳發現特異性細菌抗原，從而可迅速作出診斷。腦脊液的乳酸脫氫酶活性測定可明顯升高。腦脊液中TNF-2和IL-1β均有較高濃度。PCR-核酸探針雜交技術用於檢測腦脊液中的肺炎球菌，具有較高敏感性的特性，可用於腦脊液培養陰性者的輔助診斷。放射學檢查可作胸部透視或胸部X線攝片，必要時可作鼻竇、乳突或篩板的X線攝片。如果從病史、臨牀表現（如視盤水腫）疑有侷限性病損者（如腦膿腫、硬膜下積膿），應作放射性核素檢查、腦CT、MRI或腦血管造影等，以儘早明確診斷。嬰幼兒的腦膜炎應進行顱骨X線檢查及硬膜下穿刺抽液，以早期發現硬膜下積液。
16 鑑別診斷
肺炎球菌腦膜炎應與其他細菌性腦膜炎如鏈球菌性、腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎、腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎相鑑別。
17 肺炎球菌腦膜炎的治療
17.1 抗生素治療
目前肺炎球菌對青黴素仍敏感，治療青黴素敏感菌株所致腦膜炎，首選青黴素，成人1200萬～2000萬U/d，兒童30萬～60萬U/（kg·d），療程2星期，視病情變化，可延長至3周。亦可選用氨苄西林12g/d，分4～6次靜脈滴注。其他可選擇的藥物有：氯黴素成人50mg/（kg·d），兒童50～75mg/（kg·d），2月以內的嬰兒或新生兒應慎用，劑量要酌減，每天不超過25mg/kg；紅黴素劑量成人2g/d，兒童酌減，加入葡萄糖注射液內分次靜脈滴注。近來已出現肺炎球菌青黴素、氯黴素耐藥株，應選用頭孢噻肟4～12g/d，頭孢曲松2～3g/d，每天分2～4次靜脈給藥（均爲成人）。對β內酰胺類抗生素耐藥菌株，應選用萬古黴素（或去甲萬古黴素），萬古黴素是目前治療多重耐藥球菌腦膜炎最爲有效的藥物，但它不易透過血-腦屏障，可聯合應用利福平。萬古黴素成人劑量爲1～2g/d，兒童20～40mg/（kg·d），分兩次靜脈滴注。
17.2 抑制炎性遞質的合成、釋放和活性
（1）皮質類固醇激素的應用：對實驗性肺炎球菌腦膜炎的觀察證明，地塞米松能減輕顱內壓，減少腦的水含量和腦脊液中乳酸和地諾前列酮（前列腺素E2，PGE2）濃度，減少血漿蛋白進入腦脊液。其抗炎機制是減少腫瘤壞死因子（TNF）和IL-1的生成。臨牀研究表明對細菌性腦膜炎，兒童使用地塞米松輔助治療可改善其預後。用量爲0.4mg/kg體重，1次/12h靜脈滴注，共2天。
（2）非類固醇抗炎藥：如吲哚美辛（消炎痛）、雙氯芬酸（雙氯滅痛）等，主要作用是抑制花生四烯酸轉化爲具有生物活性的PGE2，抑制花生四烯酸代謝中的環加氧酶的活性。降低腦脊液中PGE2和蛋白質的濃度，減輕腦水腫。己酮可可鹼（pentoxifylline）可降低中性粒細胞的黏附作用，減少中性粒細胞超氧化物的產生，抑制腫瘤壞死因子（TNF）釋放。