3 概述
腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎是由腸桿菌科的細菌，包括大腸桿菌、沙門菌屬、枸櫞酸桿菌、產氣或陰溝腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、愛德華菌屬等多種革蘭陰性桿菌。該類細菌在腸道中一般不引起疾病，僅在某些條件下，進入其他臟器時才具有致病性，故稱條件致病菌。
腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎與其他細菌性腦膜炎相似。但新生兒，尤其是早產兒常缺乏典型的臨牀表現，易於誤診。主要表現爲吮乳無力，吮乳減少甚至拒食，精神萎靡，嘔吐，煩躁，尖叫，嗜睡，呼吸困難，發紺等。體溫多不穩定，早產兒體溫常不升，足月兒可有發熱。兒童期起病較急，有高熱、頭痛、食慾缺乏、嘔吐、精神萎靡等症狀，起病時神智一般清醒，病情進展則可出現譫妄、驚厥、昏迷甚至休克。
8 流行病學
不同時期各種化膿菌在病因學上所佔地位不同，也有明顯的地理差異。以肺炎球菌者最多，其次爲流感桿菌。我國腦膜炎球菌、肺炎球菌及流感桿菌所引起者佔整體的三分之二，但在歐美各國，流感桿菌腦膜桿菌腦膜炎所佔比例較高，可能與社會菌羣差異、人羣免疫狀態不同有關。不同年齡感染的致病菌也有很大差異，新生兒易發生腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎，如大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產氣桿菌等。
10 發病機制
新生兒特別在2周以內者，腦膜炎的致病菌以革蘭陰性桿菌爲主，佔60%～80%，其中尤以大腸桿菌爲主。病原菌來自母親的產道或直腸。病兒多有胎膜早破、產程過長、難產、早產、體重過輕等病史。產後感染者病原菌多由患兒的呼吸道、口腔黏膜、臍部、皮膚、中耳等侵入血流，然後到達腦膜。有先天性解剖缺陷的嬰兒如顱骨裂、脊柱裂、腦膜膨出或皮膚交通性竇道的嬰兒，病原菌多直接經缺陷處侵入腦膜。新生兒發病者，常由於早產、損傷性分娩和母親感染所致。新生兒時期，由於缺乏殺菌性IgM抗體，故對大腸桿菌類的感染有高易感性。嬰兒和老年人由於防禦功能低下，亦易發病。中年人則常發生於有基礎疾病患者的晚期，採用免疫抑制劑治療，留置靜脈導管、導尿管等，這樣細菌就有機會進入血流，引起敗血症，繼而發展爲腦膜炎。顱腦外傷或顱腦手術及鼻竇、乳突等竈性感染或手術，細菌可直接進入腦膜而引起腦膜炎。新生兒腦膜炎和耳源性腦膜炎常由革蘭陰性桿菌引起。耳源性腦膜炎多發生於表皮樣瘤（又稱膽脂瘤）性中耳炎和乳突炎基礎上，細菌進入軟腦膜及蛛網膜而引起瀰漫性化膿性炎症。致病菌常由變形桿菌、大腸桿菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌和其他腸道革蘭陰性桿菌引起。本病可發生在各種年齡組，小兒及年輕者可由急性化膿性中耳炎、急性乳突炎引起，而年長者多發生於慢性化膿性中耳炎急性發作，特別是表皮樣瘤（又稱膽脂瘤）型中耳炎的基礎上。致病菌主要通過侵蝕的骨質進入顱內，亦可經血行感染或由巖尖炎沿內聽道進入顱內。
11 腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎的臨牀表現
腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎與其他細菌性腦膜炎相似。但新生兒，尤其是早產兒常缺乏典型的臨牀表現，易於誤診。這是由於新生兒的前囟、後囟、骨縫未閉，頸肌不發達，中樞神經系統發育不完善，故顱內高壓的表現及頸強直的體徵常不明顯。主要表現爲吮乳無力，吮乳減少甚至拒食，精神萎靡，嘔吐，煩躁，尖叫，嗜睡，呼吸困難，發紺等。體溫多不穩定，早產兒體溫常不升，足月兒可有發熱。兒童期起病較急，有高熱、頭痛、食慾缺乏、嘔吐、精神萎靡等症狀，起病時神智一般清醒，病情進展則可出現譫妄、驚厥、昏迷甚至休克。顱壓明顯增高時可致腦疝，出現瞳孔、呼吸和心率改變，甚至有呼吸及循環衰竭。本病極易並發腦室膜炎，是造成預後不良和嚴重後遺症的原因之一。有瀰漫性腦膜炎者，出現高熱、持續性頭痛和頸強直。頭痛早期侷限於患側，以後頭痛加重。並波及整個頭部。重者發生抽搐、昏迷等。耳源性腦膜炎常同時有血栓性靜脈竇炎或腦膿腫，應予注意。有敗血症者可出現黃疸、瘀點、腹脹、肝脾腫大、休克等。
12 腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎的併發症
腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎可並發腦室膜炎。
13 實驗室檢查
腰椎穿刺作腦脊液常規、塗片和培養檢查。塗片陰性時，可作鱟溶解物試驗及乳酸脫氫酶測定。乳膠凝集試驗、對流免疫電泳、直接免疫熒光抗體試驗，檢測腦脊液中細菌抗原快速、靈敏、特異性強，不受抗生素治療影響，對診斷本病有臨牀意義 。
15 診斷
臨牀診斷和疑診爲腦膜炎的患者，均應及時進行腰椎穿刺作腦脊液常規、塗片和培養檢查。塗片陰性時，可作鱟溶解物試驗及乳酸脫氫酶測定。乳膠凝集試驗、對流免疫電泳、直接免疫熒光抗體試驗，檢測腦脊液中細菌抗原快速、靈敏、特異性強，不受抗生素治療影響，對診斷本病有臨牀意義疑診有腦膿腫者，應及時作頭顱CT，以明確診斷。
16 鑑別診斷
腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎應與其他化膿性腦膜炎,病毒性腦膜炎,結核性腦膜炎相鑑別。
17 腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎的治療
腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎除對症治療和支持療法外，早期合理選擇有效的抗生素治療極爲重要。鑑於革蘭陰性桿菌常對多種抗生素耐藥，一般應結合細菌培養與藥物敏感試驗結果，決定抗菌藥物的選用。多數第三代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌具有強大抗菌作用，靜脈注射後，腦脊液中有較高的濃度。臨牀報道治療革蘭陰性桿菌腦膜炎效果良好。頭孢噻肟4～12g/d，頭孢他啶4～8g/d，頭孢曲松2～3g/d（均爲成人）；每天劑量分2～4次靜脈給藥，頭孢曲松分1次或2次靜脈給藥。慶大黴黴素或妥布黴素3～5mg/（kg·d），阿米卡星20mg/（kg·d），分2次或3次，靜脈或肌內注射給藥。哌拉西林成人12～16g/d，分4次靜脈推注或滴注。也可採用哌拉西林與慶大黴黴素或阿米卡星聯合治療。如病原菌爲產超廣譜酶菌株，應選用美羅培南（meropenem）或含β內酰胺酶抑制劑的抗菌藥物。抑制炎性遞質的合成、釋放和活性的藥物如地塞米松、吲哚美辛等藥物均可應用。