膽囊和肝外膽管傷

1 拼音

dǎn náng hé gān wài dǎn guǎn shāng

2 疾病分類

肝膽外科

3 疾病概述

膽囊和肝外膽管傷是由於外傷所致膽囊和肝外膽管損傷。

4 疾病描述

膽囊和肝外膽管傷是由於外傷所致膽囊和肝外膽管損傷。

5 症狀體徵

1.噁心、嘔吐、便血、血尿，以及治療和效果如何。

2.體檢  注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認爲有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

6 疾病病因

受傷。

7 病理生理

由於外傷所致膽囊和肝外膽管損傷，進一步引起相應的臨牀表現。

8 診斷檢查

1.問診

詳詢受傷時間、受傷部位、暴力性質、暴力方向、當時體位，傷後腹痛部位、程度和性質，有無噁心、嘔吐、便血、血尿，以及治療和效果如何。

2.體檢

注意血壓、脈搏、呼吸，有無休克徵象，腹壁皮膚有無出血、瘀斑，系閉合傷或開放傷，詳查創口內有無內臟脫出或臟器內容物流出，有無腹式呼吸運動受限、腹脹、腹肌緊張、壓痛、移動員性濁音、腸鳴音減弱或消失等內臟損傷的表現及腹腔內出血徵象。直腸指診有無壓痛或腫塊，指套上有無血跡。所有腹部穿透傷(穿透腹膜的開放傷)均應認爲有內臟損傷的可能性。凡胸部、腰骶部、臀部及會陰部損傷(尤其是火器傷)，均須仔細檢查腹部。

3.檢驗

血、尿常規，如有血尿，則提示尿路損傷。傷重者，留置導尿管以觀察每小時尿量及其性狀，對有創傷性休克者更爲重要。疑有胰腺損傷時，須查血、尿澱粉酶，並視病情複查，觀察其變化。疑有內出血者，應作紅細胞比容測定和血型鑑定並備血。

4.輔助檢查

如傷情允許，可作X線檢查，如腹部透視或攝片，可觀察有無氣腹、膈肌位置及其活動範圍，有無金屬異物及其位置，還可顯示有無脊柱及骨盆骨折。低位肋骨骨折，應注意有無肝、脾破裂。疑有實質性臟器損傷和腹腔內出血者，病情許可時，可作超聲、CT或選擇性腹腔動脈造影等檢查，以助診斷。診斷性腹腔穿刺及灌洗術

(1)診斷性腹腔穿刺術：穿刺前應排空膀胱。穿刺點在腹部的左上、右上、左下及右下等四個象限內，一般選左下或右下象限穿刺。取臍與髂前上棘聯線中、外1／3交界處爲穿刺點。上腹部穿刺時，沿腹直肌外緣選擇進針點。患者仰臥或側臥於傷側，用針尖斜面短的18號針頭進行穿刺(針尖斜面朝外)，當針頭阻力減小時，表明已刺入腹腔，即可抽吸，邊退針邊抽吸。吸出不凝血液或混濁液體，即爲陽性。如穿刺技術無誤，即可明確診斷腹腔內出血或空腔臟器穿孔。由傷側穿刺注意防止誤穿側腹膜後血腫而得假陽性結果，致錯行手術。一處穿刺陰性時，可在其他3個象限內再穿刺。多次穿刺陰性，但仍疑有腹腔臟器損傷的昏迷、顱腦傷及胸部傷患者，可行診斷性腹腔灌洗術。

(2)診斷性腹腔灌洗術：患者仰臥位，排空膀胱，在臍下3cm水嚴正中線上行局麻，以接注射器的14號針頭呈30°角穿刺腹腔，刺入腹腔後，去除針筒，經針頭插入有側孔的硅膠管至盆腔(一般需插入20～25cm)，然後拔除針頭。管的外端連接一生理鹽水瓶，按20ml／kg的生理鹽水量緩慢注入腹腔。液體流盡後，將輸液瓶放低，使腹腔內灌洗液借虹吸作用流回瓶內。操作完畢後，將硅膠管拔除，穿刺處用無菌紗布覆蓋。取流出液作顯微鏡檢查(細胞計數超過0.01×l0¹²／L，白細胞計數超過0.5×10⁹／L。時，始有診斷意義)及澱粉酶測定。即使腹腔積血或滲液較少，此術也常能獲得陽性結果。

9 治療方案

膽囊傷根據損傷部位、大小作膽囊造口術、縫合加造口術或膽囊切除術，術畢放置菸捲引流。肝外膽管傷應爭取作對端吻合，並在其近端或遠端膽管內放T型管引流；如膽管壁缺損過多無法修復時，可作膽管與十二指腸吻合或與空腸作Y型吻合。術畢在小網膜孔處放置引流物。

9.1 術後處理

1.手術後應繼續糾正失代償性休克。

2.有內臟破裂、腹腔污染者，處理同急性腹膜炎(見急性腹膜炎節)。

3.有內臟損傷者，同術後一般處理常規。

4.有造口者，應妥善保護造口周圍皮膚。

5.引流物的處理，如滲出不多，腹膜後間隙引流時間宜稍長；止血用的填塞紗布條從手術後7d起，每天抽出一段，10d左右全部抽出。懷疑有腹腔感染或胰瘻等時，可取引流液做細菌培養和藥敏，或查澱粉酶等。

6.根據病情，一般手術後3d開始進流食，較長時間不能進食者，可行全胃腸外營養支持治療。

9.2 護理

1.同外科一般護理常規。

2.保證患者安靜休息，避免過多搬動，嚴密觀察病情變化。

3.麻醉清醒後，如血壓平穩，可取斜坡臥位。

4.持續胃腸減壓，並保持吸引胃管通暢。

9.3 出院標準

創口癒合，腹部症狀消失。

9.4 隨訪

損傷嚴重的患者，出院後3個月、6個月及1年後複查。

(一)手法復位

(1)四肢大多數新鮮穩定骨折，均可採用手法復位及外固定。

(2)麻醉，可酌情選用局麻、神經阻滯麻醉或全身麻醉等。

(3)按上述的復位與固定原則進行。

(二)持續牽引

(1)股骨骨折、不穩定性脛腓骨骨折、手法復位困難或嚴重腫脹的肱骨髁上骨折等，宜用持續牽引復位治療。

(2)小兒骨折可採取皮牽引。4週歲以內幼兒股骨幹骨折，可採用Bryant懸吊牽引；12歲以上兒童可用骨牽引，但應注意勿損傷骨骺。

(3)在持續牽引的同時可加用石膏託或小夾板固定，以糾正骨折端側方移位和成角畸形。

(4)持續牽引至骨折端出現纖維性癒合及較爲穩定(一般3～4周)後可改用石膏管型、石膏託或小夾板固定，亦可持續牽引至骨折臨牀癒合。

(三)手術復位及內固定

9.5 適應證

1.手法不能復位的骨折，例如骨折端有軟組織嵌入以及某些關節內骨折。

2.手法復位固定不能保持對位者，如有移位的髕骨骨折、尺骨鷹嘴骨折等。

3.合併神經、血管損傷需要手術探查者。

4.某些部位的骨折內固定有明顯優越性者，如股骨幹中、中上及中下1／3橫形骨折、股骨頸骨折等或同一骨骼多段骨折用閉合復位及外固定無法兼顧者。

5.骨折畸形癒合影響功能者。

6.同一肢體多發骨折。

7.對小兒骨折行手術復位及內固定術應持慎重態度，切勿損傷骨骺。

9.6 術前準備

1.按一般手術前常規處理。

2.根據具體情況選擇內固定器材，如適當規格和大小的鋼板、螺釘及髓內釘等。在同一創口內只許用同種金屬製造的內固定器材，以免發生電解作用，影響骨折癒合。

9.7 注意點

1.嚴格無菌操作，儘量少剝離骨膜。

2.選擇與骨折類型、部位等相適合的內固定物，如髓內釘、Ender釘、鋼板、鋼絲、螺絲釘、螺栓、克氏針及縫合線等。

3.術中再次觀測內固定物與骨折端的解剖特點是否適應，如髓內釘的直徑和髓腔是否一致。

4.內固定物欠牢固者，術後應輔以確實外固定直至臨牀癒合，內固定物牢固者術後可根據情況決定是否以石膏託保護。髖部內固定後可輔以皮牽引或穿木板鞋，以防患肢外旋。

9.8 術後處理

1.按一般手術後常規處理。

2.定期X線拍片觀察內固定物的位置及骨折癒合情況。內固定物有滑出、變位者應設法糾正，癒合延遲者應予以確實外固定。

10 預後及預防

膽管損傷的後果是嚴重的，所以預防其發生很重要。實際上醫源性膽管損傷絕大多數是可以預防的，手術時術者應集中注意力，操作要認真細緻，並遵從一定的操作常規步驟，如在施行膽囊切除術時，先顯露膽總管、肝總管和膽囊管，辨清三者關係後用絲線套住膽囊管，暫不將其切斷。再從膽囊底部做逆行膽囊分離直達膽囊管匯入膽總管處，這時才結紮切斷膽囊管。如在分離膽囊管時上述三管關係分辨不清，可考慮作膽總管切開術，置入探杆，幫助確定各膽管的位置。也可作術中膽道造影來幫助定位。此外，分離膽囊時還應儘可能靠近膽囊壁剪切，遇有出血應細心止血，切忌大塊縫扎止血，並時刻警惕有無膽管畸形的存在。