2 英文參考
patellar fracture[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
3 概述
髕骨骨折（patellar fracture[1]）爲病名[2]。是指以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關節不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷爲主要表現的骨折[2][2]。
髕骨是膝關節的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。在伸膝活動中，髕骨通過槓桿作用能使股四頭肌力量提高約30%，尤其在伸直膝關節的最後10°～15°時，髕骨的作用更顯重要。髕骨骨折後如處理不當，將會嚴重影響膝關節的活動，甚至造成終生殘疾。
6 別名
patellar fracture；膝蓋損斷
9 病因
直接暴力和間接暴力均可引起髕骨骨折。直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上，如撞傷、踢傷等，骨折多爲粉碎性，其髕前腱膜及髕兩側腱膜和關節囊多保持完好，亦可爲橫斷型骨折。間接暴力，多由於股四頭肌猛力收縮，所形成的牽拉性損傷，如突然滑倒時，膝關節半屈曲位，股四頭肌驟然收縮，牽髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而造成髕骨骨折。間接暴力爲橫行骨折，移位大，髕前筋膜及兩側擴張部撕裂嚴重。
10 發病機制
10.1 直接暴力
由於髕骨位置表淺，且處於膝關節的最前方，因此而極易受到直接暴力的損傷，如撞擊傷、踢傷等。直接暴力導致的髕骨骨折有時會合並同側的髖關節後脫位。骨折多爲粉碎性，移位較少，伸肌支持帶很少損傷。因此，患者尚能主動伸直膝關節。
10.2 間接暴力
股四頭肌突然猛力收縮，超過髕骨的內在的應力時，則引起髕骨骨折。骨折多爲橫形，移位明顯，但很少呈粉碎性，伸肌支持帶損傷嚴重，不能主動伸直膝關節。
11 髕骨骨折的臨牀表現
髕骨骨折的發生年齡一般在20～50歲之間，男性多於女性，約爲2∶1。
髕骨骨折後常發生膝關節腫脹積血，髕前可見皮膚擦傷及皮下血腫，嚴重者皮膚可發生水皰，壓痛明顯，有移位的骨折可觸及骨折間隙。被動活動時膝關節劇痛，有時可感覺到骨擦感。
髕骨骨折通常按照骨折位置、骨折後的外形及移位的程度進行分類。
11.1 無移位的髕骨骨折
（1）無移位的橫形骨折。
（2）無移位的粉碎性骨折。
11.2 有移位的髕骨骨折
（1）髕骨中1/3橫形骨折。
（3）有移位的粉碎性骨折。
（4）縱行骨折。
（5）骨軟骨骨折。
橫形骨折最爲常見，約佔所有髕骨骨折的50%～80%，大多發生於中1/3或下級；粉碎性骨折佔30%～35%；縱行骨折及骨軟骨骨折最少見，佔12%～17%。縱行骨折常因直接暴力作用於髕骨的一側關節面而引起。骨軟骨骨折通常發生於青少年，並且常在創傷性髕骨脫位或半脫位時合併發生。
12 髕骨骨折的併發症
12.1 創傷性髕股關節炎
常由於原發損傷重或關節面復位後不平整所致。表現膝關節疼痛，X線片顯示關節間隙變窄，關節周圍骨密度高。對症狀輕患者可理療和非甾體類抗炎止痛藥，對於年輕頑固難治的疼痛，可行脛骨結節抬高術。
12.2 髕骨再骨折
髕骨再骨折發生率1%～5%，由於在骨癒合後短期內，股四頭肌腱控制膝關節穩定作用尚未完全恢復，加之髕骨內固定不夠堅強，膝關節置動時間不足，當患者鍛鍊或行走時，在保護不充分的情況下，患膝突然腿打軟，股四頭肌猛力收縮，造成再骨折，若骨折後骨塊分離大，髕旁腱膜組織撕裂，仍需切開復位內固定。
12.3 髕骨骨折延遲癒合或不癒合
髕骨骨折骨不癒合發生率低，爲2.4%～4.8%。治療：對無症狀或症狀輕微採用非手術治療，雖然骨折不癒合，但是患膝功能尚可，對於有明顯症狀的患者採用手術治療，根據具體情況做切開復位張力帶鋼絲固定，髕骨部分切除，髕骨全切除，術後大部分患者功能明顯改善。
14 診斷
根據臨牀表現及X線所見，即可明確髕骨骨折的診斷。骨折診斷明確後，應判斷伸肌支持帶損傷的程度，以有利於選擇治療方法。
如果骨折移位大於或等於5mm，則提示伸肌支持帶大部分已斷裂。如骨折移位小於5mm，並能主動完全伸直膝關節，則說明伸膝裝置未受明顯損傷；如不能完全伸直則提示同時有不同程度的損傷。進行膝關節穿刺抽血後注入局麻藥，有助於上述檢查的實施。
15 髕骨骨折的治療
由於髕骨切除後可導致永久性的膝關節功能受限，伸膝力量減弱，並可引起股四頭肌萎縮。因此，髕骨骨折後應儘量保存髕骨的完整，不主張進行髕骨切除。髕骨與股骨內外髁的前方形成髕股關節，髕骨骨折後應儘量恢復關節面的平整，以減少創傷性髕股關節炎的發生。
對髕骨骨折的治療，應最大限度地恢復其關節面的形態，力爭使骨折解剖復位，關節面平滑，給予較牢固內固定，早期活動膝關節，恢復其功能，防止創傷性關節炎的發生。
15.1 非手術治療——石膏固定
此法適用於無移位髕骨骨折，骨折移位較少，關節面不平整輕（分離＜3～4mm；關節面不平＜2mm），伸肌支持帶損傷者，不需手法復位，抽出關節內積血，包紮，用長腿石膏託或管型固定患肢於伸直位4～6周。在此期間，練習股四頭肌收縮，去除石膏託後練習膝關節伸屈活動。
15.2 手術治療
（1）適應證：髕骨骨折超過2～3mm移位，關節面不平整超過2mm，合併伸肌支持帶撕裂骨折，最好採用手術治療。其治療目的是：恢復關節面形狀，修復伸膝裝置並牢固內固定，以允許早期活動。
（2）手術入路：髕前橫弧形切口，弧頂在髕骨下極下1mm～1.5cm，兩側至兩側側方中點，此切口，能充分顯露折塊，骨折復位及修復伸肌擴張部和滑膜撕裂。根據皮膚擦傷情況，亦可採用膝正中縱切口或髕旁外側切口。切開皮膚及皮下組織向遠近端分離，顯露髕骨前面，股四頭肌腱、髕腱及內外側擴張部。通過擴張部的撕裂口，徹底清除關節內血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復位，通過擴張部，觸摸關節面，經反覆調整巾鉗位置，達手摸關節面平整，即將巾鉗暫固定，根據骨折情況，採用內固定，最後修復擴張部。
（3）手術內固定種類及選擇（圖1）：髕骨骨折的內固定有多種，總的可分爲兩類，一類行內固定後仍需一定時間的外固定；另一類內固定比較堅強，不需外固定。筆者以新鮮屍體膝關節做成髕骨橫行骨折，在實驗機上行多種內固定生物力學試驗，得到股四頭肌對髕骨的拉力及股骨的作用力（表1）。
環形鋼絲、Magnson鋼絲與張力帶鋼絲固定，不能勝任2倍體重負載，在臨牀上內固定後仍需外固定保護；AO張力帶鋼絲固定作用比前者顯著增強，有兩根克氏針穿入髕骨之中，分擔了應力，保持髕骨的穩定，但系一根鋼絲環繞兩根克氏針，如兩針偏離髕骨中心的距離不相等，則鋼絲固定的穩定性不佳，致固定失效而產生側方移位。改良AO張力帶鋼絲，兩根克氏針各有一根鋼絲固定，其固定作用強，不因固定針在髕骨中的位置不對稱而失去穩定性，在兩鋼絲之間不產生扭矩的弊病。當去載後即使骨折前面間隙達0.8mm，亦不發生骨折移位，說明其穩定性好，由於其負載是2倍體重之上，故術後不需外固定。
15.3 改良張力帶鋼絲
用兩枚2mm的克氏針自髕骨上極穿入，經骨折塊由下極穿出，兩針位於股骨四頭肌腱兩側，並平行，然後用18#鋼絲，環繞克氏針四個尖端固定。
本院改良張力帶鋼絲，僅將改良張力帶鋼絲的環形鋼絲固定，改爲兩根鋼絲分別單個上下針端固定。在粉碎骨折，還可加用橫行或斜克氏針加鋼絲固定。
（1）適應證：①髕骨橫行骨折及下極橫行骨折；②能復位的髕骨粉碎性骨折及下極粉碎性骨折；③縱行髕骨骨折。
（2）手術方法：髕前橫弧形切口，凸面向下，切開皮膚、皮下，向上翻開皮瓣，顯露骨折線，清除關節腔內、骨折面上血塊，將翻入的骨膜及髕前組織復回髕骨表面。在屈膝10°位下，對橫行骨折，自遠折端骨折面，逆行穿出兩根直徑1.5mm的克氏針，正位上兩針各在髕骨中外1/3與中內1/3交界處，在側位，針穿過髕骨前後面中點。針自髕腱兩側穿出，至針尾與骨折面相平時，將髕骨骨折復位，用兩把特製的大巾鉗（或用巾鉗）在髕骨兩側上、下夾持，暫時固定。
手指通過擴張部裂隙，伸入關節腔內，觸摸髕骨關節面平整後，把克氏針穿入近折端，自股四頭肌腱穿出。剪斷針尾，使針在髕骨上下極各露出0.5cm，於上極將針端折彎成90°，然後將彎針自前向後轉180°，靠近髕骨上極骨皮質，以防針向下滑出。用18號鋼絲自克氏針一端後面，繞過髕骨前面，再經同一針的另一端後面，繞至髕前拉緊，在髕上極扭緊打結。另一針用同樣方法固定。縫合髕前組織及擴張部，在手術檯上屈膝90°，檢查固定效果。
對粉碎性骨折，不切開股四頭肌腱在髕骨表面的延續部，以免骨折塊分離。將粉碎骨折塊復位用克氏針臨時貫穿固定，使粉碎性骨折變成爲上、下兩大塊，再同上述橫行骨折一樣，用改良張力帶鋼絲固定，此時可拔除臨時固定針，如估計拔針後碎塊不穩定，也可保留該針，同時加鋼絲固定。如系左右的粉碎性骨折或改良張力帶鋼絲固定後，左右方向仍有不穩定者，根據骨折情況，可於內或外，或內外同時斜行打入克氏針固定，也可於兩縱行克氏針尾間加橫繞鋼絲固定，縫合切口，包紮。
（3）術後處理：不用外固定，術後第2天練習股四頭肌收縮；練習屈膝時間，對髕骨橫行骨折及下極骨折在術後3～5天，對粉碎性骨折在1～2周。多數骨折病例在術後2周能屈膝90°並下地行走。
15.4 髕骨部分切除
對髕骨上、下極的粉碎，採取下述處理方法：切除較小骨塊或骨折粉碎部分，將髕韌帶附麗於髕骨上段，或將股四頭肌附麗於髕骨下段骨塊，陸裕樸等1956年共處理100餘例，絕大多數效果滿意。
（1）手術方法：採用修復骨與韌帶或肌腱的手術方法，使髕韌帶或股四頭肌腱附麗儘量靠近髕骨軟骨關節面，以防暴露骨端於關節內。手術要點爲切除小骨塊或碎骨塊端，保留上段較大骨折塊並修整之，髕韌帶在貼近軟骨面處鑽3個骨洞，以備縫合附麗髕韌帶。用7號絲線穿過髕韌帶全層，並通過所鑽3個骨洞結紮縫合線。用絲線褥式重疊縫合修復股四頭肌腱膜及其兩側擴張部分。縫合時保持膝關節完全伸直。
（2）術後處理：用多量敷料包紮，長腿石膏伸直位固定3周，去石膏後不負重練習關節活動。6周後扶拐逐漸負重行走，並加強關節活動度及股四頭肌肌力鍛鍊。
此法可保全髕骨作用，韌帶附麗於髕骨，癒合快，股四頭肌功能得以恢復，無骨折癒合及關節面不平滑問題。只要準確按上法處理，術後及時關節活動及股四頭鍛鍊，可以達到關節活動好、股四頭肌肌力強的治療目的，且因關節面平滑，不致因骨折引起髕股關節炎。
15.5 髕骨全切除
髕骨全切除適用於不能復位，不能部分切除的嚴重粉碎性骨折。切除粉碎骨塊時，應儘量保護其骨膜及股四頭肌腱膜。切除後縫合撕裂的擴張部及關節囊，使其恢復到正常鬆緊度。然後，將股四頭肌腱下拉與髕腱縫合。不能直接縫合者，可用股四頭肌腱翻轉修補縫合。在股四頭肌腱上做到V形切口，把切下的腱瓣下翻，修補切除髕骨後新形成的缺損。也可用股外側肌及股四頭肌腱的外側部的腱膜瓣向下翻轉修補切除髕骨處的缺損（圖2）。術後石膏託固定4周，練習膝伸屈活動。
16 預後
手術治療後，一般效果良好。影響髕骨骨折預後的因素有二：
①髕骨關節面復位不佳，不平滑；如環形固定或U形鋼絲固定的固定力不夠堅強，在活動中不易保持關節面復位；如固定偏靠前部，則可使關節面骨折線張開，癒合後易發生髕股關節炎。
②內固定不堅強者，尚需一定時間外固定，如髕骨骨折癒合較慢，則外固定時間需長達6周以上，關節內可發生粘連，妨礙關節活動。這就是有些病例採用環形固定或U形鋼絲固定治療效果不佳的原因。因此，髕骨骨折的治療原則應當是，關節面復位平滑，內固定牢固可靠，骨折癒合快，關節活動早。
17 關於骨折
骨折（fracture[2]）爲病名[3]。是指骨的完整性或連續性受到破壞所引起的，以疼痛、腫脹、青紫、功能障礙、畸形及骨擦音等爲主要表現的疾病[3]。見《外臺祕要》卷二十九。骨折又名折骨、折傷、傷折、折瘍[3]。
17.1 病因病機
17.2 症狀
一般有截斷、碎斷或斜斷[3]。傷部可有瘀血、腫痛、錯位、畸形、骨聲、軸心叩擊痛、異常活動及功能障礙等[3]。如因骨本身患結核、骨髓炎及骨瘤等病變，每遇輕度外力碰撞而發生骨折的稱病理性骨折[3]。
17.3 治療
治宜視傷情采用手法整復或切開復位，夾縛固定[3]。初期宜活血化瘀、消腫止痛，服七釐散、復元活血湯、雲南白藥等；外敷梔乳散[3]。腫消痛減後宜接骨續筋，服正骨紫金丹、接骨丸、跌打丸等；外貼接骨膏[3]。後期恢復時宜培補肝腎，舒筋通絡[3]。內服補腎壯筋湯、舒筋活血湯、小活絡丹等；外用海桐皮湯、五加皮湯或損傷洗方外洗，並配合功能鍛鍊[3]。病理性骨折應同時治療原發病[3]。手法整復或手術切開整復可參見不同部位之單純骨折或複雜骨折。