2 英文參考
supracondylar fracture of humerus[中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞（2004）]
3 概述
肱骨髁上骨折（supracondylar fracture of humerus[1]）爲病名[2]。是指以肘部疼痛，腫脹明顯甚至有張力水泡，肘部畸形，活動障礙爲主要表現，發生在肱骨下端肱骨內、外上髁上方2cm以內的骨折[2][2]。
肱骨髁上骨折係指肱骨遠端內外髁上方的骨折。肱骨髁上區扁而寬，前有冠狀窩，後有鷹咀窩，之間僅一薄層骨質易致骨折。肱骨髁上骨折以小兒最多見，約佔小兒四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的30%～40%，其中伸直型佔90%左右。多發年齡爲5～12歲。骨折多爲間接暴力引起。分伸直型和屈曲型兩種，前者多見約佔90%。早期處理不當易發生缺血性攣縮，晚期可出現肘內翻等畸形。
10 發病機制
肱骨髁上骨折多發生於運動傷、生活傷和交通事故。系間接暴力所致。各個類型骨折損傷機制不盡一致。通常將骨折分爲伸展型、伸展尺偏型、伸展橈偏型和屈曲型。
10.1 伸展型
跌倒時，肘關節呈半屈狀手掌着地，地面的反作用力經前臂傳導至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近側端向前移位，遠側端向後移位（圖1）。骨折線方向由後上至前下方斜形經過。移位嚴重者，骨折近側端常損傷肱前肌並對肱動脈造成損傷。骨折近側端引起神經損傷多爲正中神經、橈神經。
10.2 伸展尺偏型
外力自肱骨髁部的前外側，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的遠側端向尺側和後側移位。內側骨質可能部分被壓縮，外側骨膜有時尚完整（圖2）。此類骨折的內移和內翻的傾向性大，骨折移位時必須加以整復，以避免肘內翻畸畸形。
10.3 伸展橈偏型
外力自肱骨髁部的前內側，骨折後，遠側骨折端向橈側和後側移位；這種骨折不易發生肘內翻畸畸形（圖3）。
10.4 屈曲型
多系肘關節屈曲位，肘後着地。外力自下而上，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠側段向前移位，近側段骨端向後移位。骨折線自前上方斜向後下方（圖4）。
11 肱骨髁上骨折的臨牀表現
肱骨髁上骨折患者多見於兒童，有外傷史，傷後肘關節局部不能活動，腫脹明顯。肘部骨性三角關係存在，表示未脫位。肘處於半屈位，肘窩飽滿。且可在肘窩觸到肱骨近折端。如因腫脹、疼痛重無法作仔細檢查，應迅速拍X線正、側位片以確定骨折及移位情況。
在5～6歲以下的兒童，肱骨髁上骨折應注意和肱骨遠端全骺分離相鑑別。因肱骨小頭的骨化中心在1歲左右出現，而滑車的骨化中心在10歲左右纔出現，故骨骺全分離在X線片無骨折線，橈骨縱軸線與肱骨小頭關係不改，但與肱骨下端關係改變，肘部腫脹，環周壓痛。單純肱骨小頭骨折，則在X線片上可以橈骨縱軸線不通過肱骨小頭而確診（圖5）。在診斷中應注意橈動脈搏動及正中神經的功能。
12 肱骨髁上骨折的併發症
12.1 Volkmann缺血性肌攣縮
當肱骨髁上骨折處理不當時是容易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內翻畸形。雖然各種治療方法都有改進或提高，使危害嚴重的Volkmann缺血性肌攣縮已明顯減少，但仍不斷發生肘內翻畸形，發生率仍然較高，治療時必須加以注意。
Volkmann缺血性肌攣縮是肱骨髁上骨折常見而嚴重的合併症。其早期症狀爲劇烈疼痛，橈動脈搏動消失或減弱，末梢循環不良，手部皮膚蒼白髮涼，被動伸直屈曲手指時引起劇痛等，應立即將肘伸直，鬆解固定物及敷料，經短時間觀察後血運無改善者，應及時探查肱動脈。痙攣的動脈可用溫鹽水溼敷,動脈用普魯卡因封閉。確有血管損傷者，應行修補手術。前臂腫脹加重，骨筋膜間室壓力高者，應切開骨筋膜室減壓。
12.2 肘內翻
肘內翻是常見的髁上骨折晚期畸形，發生率達30%。對肘內翻發生的原因，有許多不同的解釋：如骨折時肱骨內髁骺線發育不均衡；骨折遠折段旋轉未矯正；或在復位後由於前臂的自然旋前位及與上臂形成一向內側的夾角，又導致旋轉移位；尺偏型骨折未能矯正，因尺偏發生率高，故要求對尺偏型骨折應準確復位或矯枉過正，使之輕度橈偏。在整復骨折復位後1周，拍X線正位片，根據骨痂在骨折端內、外分佈情況預測肘內翻發生與否，若預知有肘內翻發生，在充分麻醉下手法輕揉折骨矯正於伸直位固定。肘內翻畸畸形並不影響肘關節的伸屈活動，但影響外觀及患者心理。畸形超過20°以上，傷後1～2年畸形穩定則可行肱骨髁上外側楔形截骨術矯正。
12.3 肘外翻
肘外翻很少發生，可見於肱骨外髁骨折復位不良病例。嚴重時引起尺神經炎，應及早行神經前移或截骨矯正術。
12.4 神經損傷
正中神經損傷較多見，橈神經及尺神經損傷少見，主要因局部壓迫、牽扯或挫傷，斷裂者少見。隨着骨折整復大多數於傷後數週內可自行恢復，若傷後8周仍無恢復，可考慮手術探查並作適當處理。
12.5 肘關節骨化性肌炎
在功能恢復期，強力被動伸屈肘關節，可導致關節周圍出現大量骨化塊，致使關節又腫脹，主動屈伸活動逐漸減少。遇此種情況，應立即停止被動牽拉關節，並應制動數週，以後再重新開始主動練習關節屈伸活動。在兒童很少有手術切除增生骨性組織的必要。
15 鑑別診斷
在5～6歲以下的兒童，肱骨髁上骨折應注意和肱骨遠端全骺分離相鑑別。因肱骨小頭的骨化中心在1歲左右出現，而滑車的骨化中心在10歲左右纔出現，故骨骺全分離在X線片無骨折線，橈骨縱軸線與肱骨小頭關係不改，但與肱骨下端關係改變，肘部腫脹，環周壓痛。
16 肱骨髁上骨折的治療
錯位型骨折應儘早進行閉合復位。復位在血腫內麻醉下進行。首先伸肘位牽引，糾正側方移位及折端間的旋轉，然後矯正前後移位，伸直型者屈肘位固定，而屈曲型者固定於半伸直位。通常使用長臂石膏後託，較小夾板固定簡便易行，3周後去固定，活動關節。
大部分病例並不需手術治療，但閉合復位應力求矯正內翻及內旋畸形，恢復Baumann角（肱骨角），以免遺留肘內翻畸畸形。即使留有一定程度的前後錯位或角度，可在生長過程中逐漸矯正，遠期功能影響不著。
有些不穩定骨折，可在復位後經皮自內、外髁穿入克氏針交叉固定，以保持整復的位置。
有血管、神經損傷者應急診進行探查處理並同時手術復位骨折，以克氏針交叉固定。
就診晚的移位骨折，多有嚴重腫脹，或張力性水皰，不宜立即復位，可行Dunlop牽引，抬高患肢，腫脹減輕後再行復位。牽引治療適用於骨折超過24～48h，軟組織嚴重腫脹，已有水泡形成，不能手法復位，或復位後骨折不穩定。
兒童的肱骨髁上骨折，合併症多，早期嚴重合並症是前臂的缺血攣縮，一旦發生會造成終生殘疾。因而在診治過程中應時刻加以警惕、注意觀察判斷血運情況，及時處理，防止不良後果的發生。晚期合併症主要是肘內翻畸畸形，伸直型骨折其遠折端有內收者晚期肘內翻畸畸形發生率最高。因而在整復中應儘量恢復肱骨角；在石膏固定時應採用前臂旋前位，這已被Abrahan（1982）的試驗和Arnold的臨牀報道所證實。
發生於成年人的通髁骨折，其機制與此類似，惟骨折線稍低，且遠骨折端向前移位者多見,幹骺端處可以出現粉碎折塊。此種骨折多能閉合復位，復位後長臂石膏託固定3～4周。去石膏後進行功能鍛鍊。
18 關於骨折
骨折（fracture[2]）爲病名[3]。是指骨的完整性或連續性受到破壞所引起的，以疼痛、腫脹、青紫、功能障礙、畸形及骨擦音等爲主要表現的疾病[3]。見《外臺祕要》卷二十九。骨折又名折骨、折傷、傷折、折瘍[3]。
18.1 病因病機
18.2 症狀
一般有截斷、碎斷或斜斷[3]。傷部可有瘀血、腫痛、錯位、畸形、骨聲、軸心叩擊痛、異常活動及功能障礙等[3]。如因骨本身患結核、骨髓炎及骨瘤等病變，每遇輕度外力碰撞而發生骨折的稱病理性骨折[3]。
18.3 治療
治宜視傷情采用手法整復或切開復位，夾縛固定[3]。初期宜活血化瘀、消腫止痛，服七釐散、復元活血湯、雲南白藥等；外敷梔乳散[3]。腫消痛減後宜接骨續筋，服正骨紫金丹、接骨丸、跌打丸等；外貼接骨膏[3]。後期恢復時宜培補肝腎，舒筋通絡[3]。內服補腎壯筋湯、舒筋活血湯、小活絡丹等；外用海桐皮湯、五加皮湯或損傷洗方外洗，並配合功能鍛鍊[3]。病理性骨折應同時治療原發病[3]。手法整復或手術切開整復可參見不同部位之單純骨折或複雜骨折。