3 概述
泌尿生殖系結核系繼發於肺及肺外器官（胃、小腸、淋巴結）的結核病竈,腎結核佔肺外結核大約20%。而膀胱結核（tuberculosis of bladder）是泌尿系結核的一部分，多由腎結核尿污染以及從黏膜上沿輸尿管蔓延繼發所致，故膀胱結核與泌尿生殖系結核同時存在，病變輕重關係到泌尿系結核的預後。卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin，BCG）膀胱灌注治療淺表性膀胱癌是最常見的醫源性感染原因。
8 流行病學
腎結核的發病率在男性泌尿生殖系結核病中佔首位，據國內外統計資料表明，20～40歲發病者佔70.9%～83.1%。泌尿系統中其他器官結核病的發生多數都起源於腎結核，而腎結核多由於血源性再感染引起，然後再由腎臟蔓延到輸尿管、膀胱、尿道及生殖系統。膀胱結核主要繼發於腎結核，少數病例可由前列腺結核蔓延而來。
10 發病機制
腎結核尿的污染，以及輸尿管結核沿黏膜下的蔓延，使膀胱三角區很快出現充血、水腫，逐漸出現結核結節。三角區首先受累，並很快蔓延到膀胱全壁，結核結節融合，豆渣化，形成潰瘍。潰瘍如果廣泛侵入膀胱肌層，即使切除患腎之後，膀胱肌層中仍會發生嚴重的纖維化。這就使膀胱肌肉喪失伸張能力，容量減少，形成結核性小膀胱——膀胱攣縮。膀胱結核性潰性潰瘍嚴重時，少數病例可穿透膀胱全層，侵入及穿透其他器官組織，形成結核性膀胱瘻，如膀胱陰道瘻、膀胱直腸瘻等。也有在膀胱頂部穿孔，尿液流入腹腔，形成急腹症。膀胱攣縮後，由於膀胱的容量縮小，失去調節膀胱內壓的能力，內壓經常處於相對增高的狀態，再加容量減少，內壓反覆加強，造成上尿路積水。另外，膀胱結核形成的瘢痕組織，可致輸尿管口狹窄；還有，膀胱組織纖維化，失去括約作用而使輸尿管口閉合不全，亦是造成上尿路積水改變的因素。這些情況可在膀胱病變活動期出現，亦可在應用抗結核藥物之後，結核病變趨向痊癒而組織纖維化之後發生。
11 膀胱結核的臨牀表現
除尿頻外，多伴有尿痛、膿尿、血尿等，經抗結核治療後可以好轉。而膀胱攣縮的症狀除尿頻及尿失禁外，常無尿痛、膿尿、血尿等，經抗結核治療後症狀不能好轉，有時由於膀胱病變進一步纖維化，症狀反而加重。
13 實驗室檢查
尿液檢查：尿常規可見較多膿細胞、紅細胞。炎症性痙攣時，膿尿及血尿的程度與尿頻基本一致，而膀胱攣縮時尿頻雖顯著，但尿內炎性細胞並不多。尿液檢查找抗酸桿菌常陽性，聚合酶鏈反應（PCR）技術可提高檢查陽性率且快速。
14 輔助檢查
14.1 膀胱鏡檢查
見膀胱黏膜充血、水腫；結核結節或潰瘍形成；並可見膀胱容量變小，活檢可證實爲結核。
14.2 膀胱造影
炎症性痙攣在注入造影劑時感疼痛，膀胱形狀可正常，或呈摺疊狀且有膀胱頸部痙攣；而膀胱攣縮患者注入造影劑時不痛，僅有脹感，膀胱甚小呈圓形，邊緣不光滑，不呈摺疊狀，重者膀胱頸部張開，後尿道擴張。必要時可用鞍麻作鑑別：炎症性痙攣在鞍麻後膀胱容量可擴大，而膀胱攣縮則仍不能擴大。
結核性膀胱自發破裂時有突發腹痛，腹穿可見黃色尿液，膀胱造影有助於診斷。
14.3 IVU檢查
晚期有貧血、水腫、腎功能不全等表現，IVU檢查可見腎輸尿管結核表現及膀胱容量變小。
14.4 CT檢查
近年來，CT檢查已被廣泛應用於泌尿生殖系結核的診斷，其優點是對鈣化、腎臟的功能性異常和腎周擴張較爲敏感，還能顯示實質瘢痕和表現爲低密度的乾酪樣壞死竈。晚期腎臟病變均可顯示腎積水，腎萎縮和腎鈣化。
14.5 幾種新的診斷方法
（1）放射性核素檢查對腎結核的診斷也有一定價值。Kozia用間接放射性核素藥物造影法觀察結核患者血管狀況，以決定治療方案及判斷治療效果。
（2）Mochalova報道了一種診斷腎結核的新方法 ：先在患者皮下注射結核菌素50U，24h及72h分別測定腎臟的特異性酶——轉脒基酶，若其活性增加2倍或2倍以上，即可診斷爲腎結核。
（3）對結核診斷的研究正着重於血清學檢測方法，如抗PPD-IgG的檢測，Slatkin等也充分肯定了該方法的診斷價值，但各種血清學檢測手段都有一定的假陽性率及假陰性率。即使被公認爲比較敏感的酶聯法和放免法的檢測，其陽性率亦僅爲70%～80%，特異性爲97.5%，正確性爲75%左右。
（4）目前較先進的診斷方法當推基因診斷技術，包括核酸探針、轉印指紋和聚合酶鏈反應。最大優點是高敏感、高特異性和快速，還能檢出低活力的結核桿菌和一些非桿菌異型結核桿菌。該技術尚處於初級研究階段，有待於進一步完善與推廣。
15 診斷
分析病史與臨牀表現：
3.有肺結核或其他泌尿系以外結核病竈，尿液出現少量蛋白，尿液鏡檢有紅細胞者。
首先確定患者患有泌尿系結核常有的表現，再結合臨牀表現可以確定膀胱結核。但臨牀上多不典型，需要與其他疾病相鑑別。雖然結核菌素試驗並不可靠，但診斷泌尿生殖系結核仍有一定價值，特別是以前結核菌素試驗陰性的病人突然轉爲陽性，應引起重視。另外血沉也應作爲篩選病人的常規檢查。
16 鑑別診斷
16.1 慢性膀胱炎
也常表現爲尿頻、尿急、尿痛、血尿和膿尿。但尿頻的程度較膀胱結核者輕，IVU表現也基本正常，無腎積水和腎臟破壞性病變，中段尿細菌培養陽性，而且無抗酸桿菌生長，經抗菌治療後症狀可緩解。
16.2 尿道綜合徵
主要見於女性，也常表現爲尿頻、尿急、尿痛。多伴有下腹部和恥骨上疼痛，尿中無白細胞，無抗酸桿菌生長，IVU示無腎積水和腎臟破壞性病變。
16.3 尿道炎
也常表現爲尿頻、尿急、尿痛。嚴重者尿道口有膿性分泌物及初始血尿。尿中可有白細胞，但無抗酸桿菌生長，用抗生素治療效果明顯，IVU示無腎積水和腎臟破壞性病變。
16.4 間質性膀胱炎
也主要表現爲尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀。但恥骨上膀胱區疼痛與壓痛尤其明顯。尿常規檢查多數正常，極少膿細胞，無抗酸桿菌生長，IVU示無腎積水和腎臟破壞性病變。可與之鑑別。
16.5 腺性膀胱炎
臨牀表現爲尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激症狀。但IVU無腎積水和腎臟破壞性病變，膀胱鏡檢查無結核結節形成和黏膜活組織檢查可有助於鑑別診斷。
17 膀胱結核的治療
膀胱結核的治療,與腎結核治療一樣。40年代以後鏈黴素、對氨水楊楊楊酸相繼問世，逐漸被人們發現用藥物治療可使結核病竈獲得臨牀上的治癒。手術治療日趨減少，而膀胱結核手術治療就更加減少。50年代以後，療效高，毒性低，價格廉的異煙肼出現。經過實驗研究，採用聯合用藥的方法大大提高了療效，幾乎可以治癒全部早期病變，膀胱結核的治療方法從而起了巨大的變化。1966年利福平問世以來，由於其療效高，副作用少，與其他藥物聯合應用在膀胱結核的治療中的療效更有所提高。膀胱結核是腎結核的一部分，是全身性疾病的局部表現，治療中還必須注意提高病人的抵抗力，如增加營養，適當休息等。不論膀胱結核病變嚴重程度如何，都應先給予抗結核藥物治療，然後再考慮有否指徵進行外科治療。
17.1 藥物治療
目前有臨牀應用價值的藥物較多，但以異煙肼、鏈黴素、對氨水楊楊楊酸的療效較好，毒性較小，被稱爲第一線藥物。其他如氨硫脲（thiosemicarbazide）吡嗪酰胺（pyrazinamide）、卡那黴素（kanamycin）、環絲氨酸（cycloserine）、紫黴素（viomycin）等，這些藥物效果不及第一線藥物，毒性亦較大，僅在結核菌對第一線藥物產生抗藥性時方始採用，故稱爲第二線藥物。利福平（Rifampicipicin）、乙胺丁醇（Ethambutol）系較新的藥物，由於其療效較高，毒性較小，近年來已傾向於取代對氨水楊楊楊酸而列爲第一線藥物。
17.1.1 （1）常用抗結核藥物，簡單介紹如下
①異煙肼（isoniazid，INH）：口服後1～2h血清濃度達最高峯，半衰期爲6h，24h血中仍可測到有效抑菌濃度，由於結核桿菌生長繁殖週期較長，又經證明藥物療效和血清高峯濃度有關，而與持續濃度關係不大，故一般用藥劑量以每天300mg，1次頓服爲宜。此劑量很少引起不良反應，故可長期服用甚至連續服用數年。異煙肼吸收後迅速滲入組織，對纖維化及乾酪化病變亦易滲入透過，其主要副作用爲多發性末梢神經炎。據認爲與維生素B6排出增加或干擾維生素B6（吡哆醇）代謝有關。因此服用異煙肼應同時服用維生素B65～10mg，以防副作用。
②鏈黴素（streptomycin）：肌內注射後1h血清濃度最大，3h後下降50%，約60%～90%經腎自尿內排出，在pH 7.7～7.8時作用最強，pH低於5.5～6.0時作用明顯減弱，如同時服用碳酸氫鈉鹼化尿液可增強其療效。經鏈黴素治療的結核病竈易傾向於纖維化。其主要副作用是對第Ⅷ對腦神經的影響，尤其是前庭支。有的用藥後可出現過敏性休克，搶救比較困難，亦難以採用皮膚試驗加以預測。
③對氨水楊楊楊酸（p-aminosalicylic acid）：服藥後1～2h血漿濃度可達高峯，4～6h後血中僅存微量，每天劑量8～12g，分3～4次服用。本藥單獨應用療效較差，但能加強鏈黴素及異煙肼抗結核桿菌的作用，並能使抗藥性延遲發生，三者聯合應用有利於發揮治療作用。本藥對腎功能影響小，其主要副作用爲胃腸道症狀，如噁心、嘔吐、腹瀉。由於單獨應用療效差，並有胃腸道反應，現有逐漸被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。PAS不宜與利福平合用。
④利福平（Rifampicipicin，RFP）：此藥對細胞內外旺盛生長的結核桿菌均有作用，殺菌力強。其抗結核桿菌的作用比鏈黴素、對氨水楊楊楊酸及乙胺丁醇強，和異煙肼的作用近似。由胃腸道吸收，單次口服600mg後2～4h出現峯值，12h血清濃度仍較高，其主要排泄途徑是膽道，又可在腸內重吸收，因此血清內半衰期長。3 0%由腎臟排出。與其他抗結核藥無交叉抗藥性，副作用爲肝功能損害、轉氨酶增高、黃疸等。一般與異煙肼或乙胺丁醇合用，可相互增強作用，且能延遲結核桿菌耐藥性的發生。此藥必須空腹服用，不宜與其他飲料或食品同服，服藥後1h方可進食。
⑤乙胺丁醇（Ethambutol，EMB）：對各型結核桿菌均有抑菌作用。從胃腸道吸收較快，口服後2～4h血漿濃度出現峯值，在血中存留時間較長，24h後由腎臟排出50%。但很少在組織內積聚，因此比較安全。該藥吸收及組織滲透性較好，即使乾酪纖維竈也能透入。耐藥菌株產生較慢，約需數月。與異煙肼或利福平同用，可延長使用期。其主要副作用爲遲發的球后視神經炎，但爲可逆性並與劑量有關。劑量一般爲每天25mg/kg，1次口服或分服，2個月後減少至15mg/kg，這一劑量很少出現毒性作用。該藥對其他抗結核藥無交叉耐藥性，目前趨向於取代對氨水楊楊楊酸，作爲利福平的配伍藥。
17.1.2 （2）抗結核藥物治療方案的選擇
根據國際防癆協會（IVAT）和我國結核病防治會議推薦，按照下述原則用藥，效果將更爲滿意。
①按照規律用藥（每天或間歇，1次服用或分次服用規定劑量，飯前或飯後）。
②聯合應用藥物。
③持續足夠的時間。
常規療法的缺點是療程較長，少數患者不能堅持用藥及規律用藥，而導致病變復發，或尿檢查結核桿菌及膿尿持續陽性。由於利福平及異煙肼爲完全的殺菌藥，應用利福平及異煙肼的兩期療法，即開始強化階段，隨後繼續鞏固階段，療效很高，用藥期少於12個月也是如此，展現出短期療法的新局面。美國胸科學會1979年提出了9個月爲1療程的二聯用藥方案，第1個月每天用藥：異煙肼300mg，利福平600mg，以後8個月每週2次，每次用量，異煙肼900mg，利福平600mg，他們用以治療肺結核500例，96%治癒。此方案同樣適於泌尿生殖系結核，並認爲療效會更佳。一般用藥期限在12個月以內，根據臨牀結果決定停藥或進行外科治療。
目前停藥的標準如下：①全身情況明顯改善，血沉正常，體溫正常；②排尿症狀完全消失；③反覆多次尿液常規檢查正常；④尿濃縮法查抗酸桿菌長期多次檢查皆屬陰性；⑤X線泌尿系造影檢查或膀胱鏡檢查病竈穩定或已癒合；⑥尿培養、尿動物接種查結核桿菌示陰性；⑦全身檢查無其他結核病竈。用藥至少1年方可達到此項標準，用藥兩年比較安全可靠。在停藥後應作長期觀察，定期檢查尿液及泌尿系造影，至少隨訪5年。
17.2 手術治療
有效的藥物治療，使手術治療的地位有所改變，以往許多必須進行手術治療的病例現在可通過非手術療法。但是Fischer的一項回顧性研究發現，即使經過平均9個月的抗結核治療，仍有52%的外科標本可見到新鮮的結核病變。因此，外科手術仍有着重要的地位。至於手術時機問題，比較公認的是正規抗結核治療4～6周後進行。手術方式也多種多樣，從Gow 1981年統計的資料看，在所有術式中，切除性手術逐漸減少，重建手術相應增多。手術方式根據病腎破壞情況可考慮：病竈清除術、腎部分切除術、腎切除術等。不論採用何種手術，術後仍應繼續用藥，參照前述標準停藥。
19 膀胱結核的預防
預防泌尿生殖系結核的根本措施是預防肺結核，由於近年來分子生物學的進展，美國防病中心（1989）提出20年內消除結核病的戰略規劃，人類可能運用新的預防、診斷及治療方法來消滅結核病，主要的措施如下：①防止感染狀態發展成臨牀疾病，以往採用異煙肼每天300mg對新近與結核病患者有緊密接觸及其他有可能發展成結核病的羣衆進行預防治療，用後結核病發病率下降，減少了疾病的傳播。通過短程化療的應用，發現間歇用藥亦可取得類似每天用藥的效果，實驗研究採用利福平與吡嗪酰胺每週2次，用藥2個月即能有效地防止感染發展成結核病，如採用這種方法進行預防治療，則僅用藥10餘次即可大量減少結核病的傳播。②研究結核菌的種、屬特異性（genus-species specific）、表面抗原，製造單克隆抗體並生產結核菌特異性DNA探針以便對結核病作出早期診斷。③1998年Cole等確定了結核桿菌DNA的序列，以結核桿菌DNA製作的疫苗在鼠的實驗中，不僅具有預防結核的作用，並可用作治療，消滅藥物治療後殘留下來的結核桿菌，這一突破性進展，將加速控制並消除人類的結核感染。