3 概述
敗血症是指細菌（致病菌和條件致病菌）侵入人血循環並在血液中生長繁殖而引起毒血症狀的全身性感染。一般起病急，臨牀表現嚴重。革蘭陽性菌敗血症易發生遷徙性病竈，而革蘭陰性菌易發生感染性休克。儘管新型抗菌藥物不斷出現，但敗血症的發生率及病死率並未降低。這與致病細菌的變遷、抗菌藥物的濫用而導致細菌耐藥性出現、臨牀上廣泛應用免疫抑制藥物使機體抵抗力明顯下降及侵入性診療技術和血液透析的廣泛開展等因素有關。敗血症時體內縮血管物質（如某些細胞因子、血小板激活因子、內皮素及腺苷等）反應性增加，由此產生血流動力學改變及腎血流量減少是敗血症併發腎功能衰竭的原因之一。除此之外，也有非血流動力學的因素，如細菌隨血液遷徙至腎臟引起腎感染，在敗血症性腎功能衰竭患者的腎活檢發現，在腎間質和腎小管腔內有微小膿腫。敗血症腎損害應與其他感染性腎臟疾病相鑑別。敗血症腎損害以綜合性治療爲主，成功的治療首先應積極治療敗血症，應用能改善體循環功能又不影響腎功能的抗菌藥物。預後依賴於敗血症的治療是否成功。
8 病因
人體的防禦系統一般均能將進入血液循環的致病菌迅速消滅，不致引起敗血症。但在致病菌數量過多、繁殖過快、毒力強大，超過了身體的抵抗力或者在身體抵抗力減低，如年老體衰、嬰兒幼童、長期消耗性疾病、營養不良、貧血等時，致病菌才容易在血中生長繁殖，產生毒素，引起敗血症和膿血癥。局部感染病竈處理不當，如膿腫不及時引流，傷口清創不徹底，留有異物或無效腔，亦可引起此種全身性感染。至於長期應用腎上腺皮質激素、抗癌藥或其他免疫抑制劑等，能削弱正常的防禦功能；廣譜抗生素能改變原有的細菌共生狀態，使某些非致病菌過分生長繁殖，亦同樣是利於敗血症發生的因素。在敗血症和膿血癥中，人體各組織、器官的病理改變隨致病菌的種類、病程和原發感染竈的情況而異。因毒素的作用，心、肝、腎等有混濁腫脹、竈性壞死和脂肪變性；肺泡內出血和肺水腫，甚至肺泡內出現透明膜；毛細血管受損引起出血點和皮疹。致病菌本身可特別集中於某些組織，造成腦膜炎、心內膜炎、肺炎、肝膿腫、關節炎等。網狀內皮系統和骨髓反應性增生，致脾腫大和周圍血液中白細胞計數增多。感染嚴重而病程較長的病人，肺、腎、皮下組織和肌肉等可發生轉移性膿腫或血管感染性栓塞。人體代謝的嚴重紊亂又能引起水、電解質代謝失調、酸中毒和氮質血癥等。微循環受到影響，則導致感染性休克。敗血症相關腎功能損害的發生也是多因素的，如內毒血癥、腎低灌流量、腎毒性物質的作用等。
9 發病機制
9.1 敗血症常引起循環功能和呼吸功能衰竭
體內縮血管物質（如某些細胞因子、血小板激活因子、內皮素及腺苷等）反應性增加，由此產生血流動力學改變及腎血流量減少是敗血症併發腎功能衰竭的原因之一。除此之外，也有非血流動力學的因素，如細菌隨血液遷徙至腎臟引起腎感染，在敗血症性腎功能衰竭患者的腎活檢發現，在腎間質和腎小管腔內有微小膿腫。
9.2 敗血症併發腎功能衰竭
有明顯的嗜中性粒細胞激活，嗜中性粒細胞對急性腎功能衰竭的作用目前尚有爭議。近有人發現，敗血症時嗜中性粒細胞增多，可加重腎缺血和腎功能不全。其機制是嗜中性粒細胞整合素（integrin）與內皮細胞的細胞間黏附分子-1（ICAM-1）相互作用削弱對腎血管的保護，此外嗜中性粒細胞還可破壞內皮而減少NO合成，促進自由基生成也加重了缺血性急性腎衰竭。
9.3 敗血症可引起橫紋肌溶解綜合徵
約佔7.1%，其中由革蘭陽性菌引起的佔69%，大多都發生急性腎功能衰竭（68.5%）。革蘭陰性細菌引起的敗血症多不發生該綜合徵，但併發多器官衰竭的比例（40%）與革蘭陽性細菌敗血症（45.7%）相近；說明該綜合徵只是導致腎功能衰竭的因素之一。
9.4 細胞因子的作用
Mariano等人發現敗血症併發急性腎功能衰竭患者的血和尿中血小板激活因子（PAF）的水平升高，其與腎功能衰竭的嚴重程度密切相關，且與腎功能受損有關的其他細胞因子（如TNF IL-1，IL-6，IL-8）相關，說明PAF可能參與介導了敗血症時的中毒性休克和腎功能損害。近發現腫瘤壞死因子-α和革蘭陰性菌釋放的內毒素，細胞膜中一種脂多糖（LPS），能誘導腎小球內皮細胞的凋亡。
10 敗血症腎損害的臨牀表現
臨牀主要表現爲持續高熱、寒戰、菌血症等，敗血症性腎功能損害的症狀與其他感染性腎臟疾病類似，應注意鑑別。
10.1 原發炎症
各種病原菌所引起的原發炎症與其在人體的分佈部位有關。原發炎症的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。
10.2 毒血癥症狀
起病多急驟，常有寒戰、高熱，發熱多爲弛張熱或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規則熱和雙峯熱，後者多系革蘭陰性桿菌敗血症所致。發熱同時伴有不同程度的毒血癥症狀，如頭痛、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關節疼痛等。
10.3 皮疹
見於部分患者，以瘀點最爲多見，多分佈於軀幹、四肢、眼結膜、口腔黏膜等處。
10.4 關節症狀
可出現大關節紅、腫、熱、痛和活動受限，甚至併發關節腔積液、積膿。此種情況多見於革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產鹼桿菌等敗血症的病程中。
10.5 感染性休克
見於1/5～1/3敗血症患者，表現爲煩躁不安，脈搏細速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發生DIC，系嚴重毒血癥所致。
10.6 肝脾腫大
一般僅輕度腫大。
10.7 尿素氮、肌酐增高和尿液異常改變
12 實驗室檢查
12.1 血象
白細胞總數大多顯著增高，中性粒細胞增多，並有核左移傾向。偶亦遇到白細胞總數不增，甚至反而減少，這可能表示預後不佳，在治療後恢復過程中，淋巴細胞和嗜酸細胞明顯增高。進行性貧血。
12.2 病原學檢查
細菌培養除血培養外，從病竈部位及病變體液中有可能分離出病原菌。
（2）細菌塗片：膿液、腦脊液、胸腔積液、腹水、瘀點等直接塗片檢查，也可檢出病原菌，對敗血症的快速診斷有一定的參考價值。
12.3 其他
敗血症合併急性腎功能衰竭患者的血和尿中血小板激活因子（PAF）的水平升高，有明顯的嗜中性粒細胞激活表現，嗜中性粒細胞明顯增多，血培養陽性，腎缺血導致腎功能不全加重時，可有腎功能不全的典型實驗室改變。尿檢可出現蛋白尿，亦可見少許白細胞及管型。糞便稀便較多，含少許黏液。
14 診斷
根據臨牀敗血症的診斷，結合腎功能衰竭的臨牀表現、實驗檢查陽性結果可以診斷本病。對臨牀懷疑爲敗血症的病人，應作血和膿液的細菌培養檢查。如果所得的細菌相同，則診斷可以確立。但很多病人在發生敗血症前已接受抗菌藥物的治療，往往影響到血液細菌培養的結果，以致一次培養很可能得不到陽性結果。故應在1天內連續數次抽血作細菌培養，抽血時間最好選擇在預計發生寒戰、發熱前，可以提高陽性率。必要時，可抽骨髓作細菌培養。對臨牀表現極似敗血症而血液細菌培養多次陰性者，尚應考慮厭氧菌或真菌性敗血症的可能。對懷疑有厭氧菌敗血症者，可抽血作厭氧菌培養。對疑有真菌性敗血症者，可作尿和血液真菌檢查和培養，並作眼底鏡檢查。在真菌性敗血症，眼底視網膜和脈絡膜上常有小的、白色發亮的圓形隆起。
16 敗血症腎損害的治療
敗血症腎損害在治療上應以綜合性治療爲主，成功的治療首先應積極治療敗血症，應用有效的抗菌藥物，即能改善體循環功能又不影響腎功能的藥物（如抑肽酶：Aprotinin；TRASYLOL），嚴禁使用有腎毒性的抗菌藥物。特異性抑制敗血症各階段免疫反應亢進可以緩解內毒素敗血症性腎衰竭的病情。抑制嗜中性粒細胞的激活及其與內皮細胞的黏附和阻斷血栓素或白介素的活性都能改善腎功能。
16.1 一般對症治療
臥牀休息，加強營養，補充適量維生素。維持水、電解質及酸鹼平衡。必要時給予輸血、血漿、人血白蛋白和人血丙種球蛋白。高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮靜劑等。腎功能改善有待於敗血症的好轉和治癒。
16.2 原發病治療
及時選用適當的抗菌藥物是治療的關鍵。應注意早期、足量並以殺菌劑爲主；一般兩種抗菌藥物聯合應用，快速靜脈給藥爲主；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過短，一般3周以上，或熱退後7～10天方可酌情停藥。
16.3 局部病竈的處理
化膿性病竈不論原發性或遷徙性，均應在使用適當、足量抗生素的基礎上及時行穿刺或切開引流。化膿性胸膜炎、關節膿腫等可在穿刺引流後局部注入抗菌藥物。膽道及泌尿道感染有梗阻時應考慮手術治療。
17 預後
敗血症腎損害預後依賴於敗血症的治療是否成功，敗血症糾正後腎功能可能改善，敗血症性腎衰竭的病情可以得到緩解。影響預後的主要因素爲年齡、營養狀況、病原菌對抗菌藥物的敏感度，以及治療開始的早晚和是否徹底等。一般說來，年齡越小或年齡越老，營養狀況越差，預後越差，尤其是葡萄球菌的耐藥菌株，病死率可高達30%。早期明確診斷及時進行正確和徹底治療，是取得良好預後的關鍵。隱性菌血症雖然多數預後較好，但亦可發生腦膜炎，仍應警惕。