3 概述
Wegener肉芽腫（Wegner’s granulomatosis）是一種特發性全身性壞死性血管炎，主要累及上呼吸道，常伴有腎臟損害，28%～58%的患者出現多種眼部損害，如眼眶炎性假瘤或腫塊、鞏膜炎、鞏膜外層炎、結膜炎、葡萄膜炎等。其患病率爲0.4/10萬～3.0/10萬。此病在世界各地均有分佈白人較爲多見。多發生於30～50歲的成年人。男女發病比例相似，男稍多於女。全身性病變往往需要糖皮質激素聯合氮芥類藥物（環磷酰胺或苯丁酸氮芥）治療。
此病在未治療或僅給予糖皮質激素治療者預後差，特別是具有腎功能障礙者更是如此。在用氮芥類藥物治療者則預後大大改善。但由於氮芥類藥物的長期使用，可引起感染、腫瘤等多種副作用，應密切注意這些副作用。患者視力預後主要與眼部病變的類型和嚴重性有關，視神經受壓迫、視網膜血管炎和視盤血管炎、壞死性鞏膜炎和角膜潰瘍引起的穿孔、葡萄膜炎所致的黃斑囊樣水腫等往往導致嚴重視功能障礙或視力完全喪失。
9 流行病學
Wegner肉芽腫是一少見的炎症性疾病。其患病率爲0.4/10萬～3.0/10萬。此病在世界各地均有分佈，可發生於任何種族，但可能白人較爲多見。可發生於任何年齡（3個月～80多歲），但多發生於30～50歲的成年人。男女發病比例相似，或男稍多於女。
10 病因
病因不清。有人認爲此病是過敏反應所致，一些感染因素如微小病毒B19、金黃色葡萄球菌等可能與此病發生有關。呼吸道可能是過敏反應發生的初始部位，但到目前爲止尚無確鑿的證據證實此種觀點。有人認爲，此病可能是免疫複合物沉積並通過釋放多種活性產物所致。
11 發病機制
Wegner肉芽腫的發病機制尚不完全清楚。有人認爲Ⅳ型過敏反應在其發生中起着重要作用。激活的CD4細胞可釋放γ-干擾素、α-腫瘤壞死因子等細胞因子，並引起炎症反應和組織損傷；有證據提示抗中性粒細胞胞漿抗體可能通過增強中性粒細胞氧化反應、脫顆粒、增強其對血管內皮細胞的黏附作用、促進其釋放IL-1β和促進單核細胞釋放IL-8等機制增強炎症反應；還有研究表明，患者有共刺激分子表達異常。上述結果表明在Wegner肉芽腫發生中有多種機制參與。
12 Wegner肉芽腫伴發的葡萄膜炎的臨牀表現
12.1 眼部表現
Wegner肉芽腫的眼部受累發生率爲14%～78%，但在發病開始僅15%的患者有眼部受累。在一些患者眼部病變可能是此病的最初表現。多爲單側受累，偶爾可雙眼受累。
任何眼組織均可受累（表1），有些受累是繼發性的，如繼發於鼻旁竇炎的眼眶炎症和肉芽腫，有些則是原發性的，如鞏膜炎、葡萄膜炎等。
葡萄膜炎是一種相對常見的眼部表現，發生率爲5%～38%（尚不包括視網膜炎、視網膜炎血管炎），可表現爲單側受累，也可爲雙側受累。可表現爲前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、後葡萄膜炎、全葡萄膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎等。葡萄膜炎多爲非特異性炎症，可呈肉芽腫性或非肉芽腫性，多出現於疾病發生後一段時間。眼部病變往往出現於全身性病變之後，在少數患者可出現於全身性病變之前，也可作爲該病的惟一臨牀表現。
12.2 全身表現
全身表現主要有上、下呼吸道壞死性肉芽腫、全身性血管炎和壞死性腎小球腎炎。但在一些患者，在疾病的不同時期，上述三大方面的損害不一定均表現出來。此外尚可出現皮膚、神經系統、心血管系統受累和多種眼部疾病。患者非特異性全身表現通常有發熱、不適、體重減輕、厭食、關節疼痛、肌肉疼痛等。
（1）上、下呼吸道的壞死性肉芽腫性炎症：呼吸道受累是此病最常見的表現，約90%以上的患者出現此種改變。於疾病早期患者往往訴有鼻竇區疼痛、膿性鼻涕、鼻塞、鼻出血、聽力下降等，檢查可發現慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻潰瘍、漿液性中耳炎、化膿性中耳炎、乳突炎、馬鞍狀鼻、雙側肺實質結節狀浸潤，易發生肺空洞，尚可出現瀰漫性肺出血，約20%的患者出現胸腔積液。
（2）腎小球腎炎：腎小球腎炎在疾病初期發生率較低，但在疾病發生2年後則可高達80%左右。患者通常表現爲蛋白尿、血尿、紅細胞管型，最後可進展爲腎功能衰竭。
（3）皮膚損害：約13%的患者出現皮膚改變，最常見的爲紫癜，出現於下肢、軀幹和上肢，也可出現皮膚潰瘍、水皰、丘疹、皮下結節等病變。
（4）關節疼痛和肌肉疼痛：2種表現相當常見，發生率高達70%，患者偶爾可出現關節腫脹。
（5）神經系統損害：21%～54%的患者有神經系統受累，表現爲周圍神經病變（如多發性單神經炎）、腦神經病變、眼肌麻痹、癲癇、大腦炎、卒中等。
13 實驗室檢查
目前此病尚無肯定的實驗室檢查。一些患者可出現白細胞增多、正常紅細胞性和紅細胞色素正常性貧血、血小板增多、血沉加快。在疾病活動期進行PR3-抗中性粒細胞胞漿抗體測定有高達90%的敏感性，但在疾病緩解期則此檢查的敏感性降爲40%，該實驗的特異性約爲90%。
14 輔助檢查
14.1 胸部X線檢查
14.2 活組織檢查
活組織檢查對診斷有較大幫助。最常見的病理改變爲組織壞死、肉芽腫形成和血管炎，但在同一標本中很難看到3種改變同時存在，所以在進行活組織檢查時如發現1種或2種改變，不要輕易排除Wegner肉芽腫的診斷。
15 診斷
Wegner肉芽腫伴發的葡萄膜炎的診斷主要根據上、下呼吸道的壞死性肉芽腫性血管炎、局竈性壞死性腎小球腎炎和累及動脈和靜脈的全身性壞死性血管炎。對出現眼球突出、壞死性鞏膜炎、周邊角膜潰瘍和多種類型的葡萄膜炎患者應詳細詢問呼吸道、腎臟病等病史，如發現黏膜潰瘍、齶部潰瘍和破壞性鼻竇炎，則對診斷有很大幫助。
有關此病的診斷標準，主要基於此病的三聯症，即上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身性血管炎和局竈性壞死性腎小球腎炎。如患者具有3種表現，則稱爲完全型，如缺少1種或2種表現，則被稱爲不完全型。
16 鑑別診斷
Wegner肉芽腫應與能夠引起血管炎、呼吸道炎症、腎小球腎炎的全身性疾病相鑑別，對出現葡萄膜炎和（或）鞏膜炎者則主要應與類肉瘤病性葡萄膜炎和複發性多發性軟骨炎及其伴發的葡萄膜炎相鑑別。
16.1 類肉瘤病
可引起肺部病變、葡萄膜炎和鞏膜炎，但它所致的肺部病變主要表現爲肺門淋巴結腫大，除引起多種類型的葡萄膜炎和鞏膜炎外，常引起結膜結節、淚腺腫大，易引起淋巴結病，患者血管緊張素轉化酶水平通常升高，根據這些特點一般不難將二者鑑別開來。
16.2 複發性多發性軟骨炎
也可引起鼻軟骨改變、馬鞍狀鼻畸形、葡萄膜炎和鞏膜炎，但此種疾病還易引起耳廓軟骨、喉、氣管軟骨的改變，一般沒有上、下呼吸道的壞死性肉芽腫，這些特點都有助於二者的鑑別。
17 Wegner肉芽腫伴發的葡萄膜炎的治療
全身性病變往往需要糖皮質激素聯合氮芥類藥物（環磷酰胺或苯丁酸氮芥）治療。糖皮質激素最初所用劑量爲1mg/（kg·d），一般於應用1個月後根據患者的反應調整劑量；環磷酰胺的初始劑量爲2mg/（kg·d），一般於疾病控制1年後始逐漸減量，每2～3個月減25mg。由於環磷酰胺使用的時間長且劑量較大，在治療過程中應定期進行血常規、尿常規和肝、腎功能等方面的檢查，以免引起嚴重副作用，治療期間白細胞應保持在3000/mm3以上。
其他藥物如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環孢素等也可用於此病全身病變的治療。最近Taylor等用靜脈注射免疫球蛋白的方法治療1例對環磷酰胺不能耐受的患者，發現有較好的治療效果；此外也發現此種治療對Wegner肉芽腫的全身性病變也有較好的治療作用，但對眼部病變則有加重作用。由於這些報道涉及患者數目較小，因此，有關此種方法在治療Wegner肉芽腫中的應用指徵、治療時間、毒副作用等尚需進一步研究確定。
結膜炎和鞏膜外層炎一般無嚴重後果，可給予糖皮質激素滴眼劑點眼治療；但對於嚴重的威脅患者視力的眼部病變（如眼眶病變、鞏膜炎、周邊潰瘍性角膜炎、葡萄膜炎等），則與全身病變一樣往往需全身應用免疫抑制劑，最常用的治療方案也是氮芥類藥物聯合糖皮質激素，治療時間可參考全身病變的治療。