3 註解
原發性免疫缺陷病是一組少見病,與遺傳相關,常發生在嬰幼兒,出現反覆感染,嚴重威脅生命。因其中有些可能獲得有效的治療,故及時診斷仍很重要。按免疫缺陷性質的不同,可分爲體液免疫缺陷爲主、細胞免疫缺陷爲主以及兩者兼有的聯合性免疫缺陷三大類。此外,補體缺陷、吞噬細胞缺陷等非特異性免疫缺陷也屬於本組。我國各類原發性免疫缺陷病的確切發病率尚不清楚,其相對發病百分率大致爲體液免疫缺陷佔50%,細胞免疫缺陷10%,聯合免疫缺陷30%,吞噬細胞功能缺陷6%,補體缺陷4%。
4 體液免疫(B細胞)缺陷爲主的疾病
體液免疫(B細胞)缺陷爲主的疾病表現爲免球蛋白的減少或缺乏,包括:
4.1 原發性丙種球蛋白缺乏症
有兩種類型:
①Bruton型,較常見,爲嬰兒性聯丙種球蛋白缺乏病,與X染色體隱性遺傳有關,僅發生於男孩,於出生半年以後開始發病;
②常染色體隱性遺傳型,男女均可受累,也可見於年人。本病的特點在於:血中B細胞明顯減少甚至缺如,血清免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)減少或缺乏,骨髓中前B細胞發育停滯。全身淋巴結、扁桃體等淋巴組織生髮中心發育不全或呈原始狀態;脾和淋巴結的非胸腺依賴區淋巴細胞稀少;全身各處漿細胞缺如。T細胞系統及細胞免疫反應正常。
由於免疫缺陷,患兒常發生反覆細菌感染,特別易受流感嗜血桿菌、釀膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等感染,可引起中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎、肺炎、腦膜炎或敗血症而致死。注射丙種球蛋白,能控制感染,但由於無法提高呼吸道等粘膜處的SlgA,因此鼻部、肺部的感染極易復發。
4.2 孤立性IgA缺乏症
本病是最常見的先天性免疫缺陷病,患者的血清IgA和粘膜表面分泌型IgA(SlgA)均缺乏。可以是家族性或獲得性,前者通過常染色體隱性或顯性遺傳。患者多無症狀,有些可有反覆鼻竇或肺部感染及慢性腹瀉、哮喘等表現。自身免疫、過敏性疾病的發病率也較高。血清Iga 低下(<5mg/dl)爲確診本病的重要依據。
本病的發病與IgA B細胞的分化障礙有關。患者Iga B細胞的數量正常,但多數爲不成熟表型,在體外僅少數能轉化爲IgA細胞。
約有50%的本病患者血清中含IgA自身抗體。因此應避免注射含IgA的血製品,如錯誤地給予IgA或輸血治療,可引起過敏性休克。
4.3 普通易變免疫缺陷病
普通易變免疫缺陷病(common variable immunodeficiency)是相當常見而未明確瞭解的一組綜合徵。男女均可受累,發病年齡在15~35歲不等,可爲先天性或獲得性。其免疫缺陷累及範圍可隨病期而變化,起病時表現爲低丙種球蛋白血癥,隨着病情進展可併發細胞免疫缺陷。其特點是:①低丙種球蛋白血癥,免疫球蛋白總量和IgG均減少;②2/3患者血循環中B細胞數量正常,但不能分化爲漿細胞;淋巴結、脾、消化管淋巴組織中B細胞增生明顯,但缺乏漿細胞。部分病例有T輔助細胞減少、T抑制細胞過多;部分病例有抗T細胞B細胞的自身抗體;或巨噬細胞功能障礙;③患者主要表現爲呼吸道、消化道的持續慢性炎症,自身免疫病的發病率也較高。
5 細胞免疫(T細胞)缺陷爲主的疾病
單純T細胞免疫缺陷較爲少見,一般常同時伴有不同程度的體液免疫缺陷,這是由於正常抗體形成需要T、B細胞的協作。T細胞免疫缺陷病的發生與胸腺發育不良有關,故又稱胸腺發育不良或Di George綜合徵。本病與胚胎期第Ⅲ、Ⅳ對咽囊發育缺陷有關,因此,患者常同時有胸腺和甲狀旁腺缺如或發育不全,先天性心血管異常(主動脈縮窄、主動脈弓右位畸形等)和其他臉、耳畸形。周圍血循環中T細胞減少或缺乏,淋巴組織中漿細胞數量正常,但皮質旁胸腺依賴區及脾細動脈鞘周圍淋巴細胞明顯減少。常在出生後即發病,主要表現爲各種嚴重的病毒或真菌感染,呈反覆慢性經過。近年來應用胸腺素(thymosin)或胚胎胸腺上皮移植治療,獲得一定療效。
6 聯合性免疫缺陷病
6.1 重症聯合性免疫缺陷病
本病是一種體液免疫、細胞免疫同時有嚴重缺陷的疾病,一般T細胞免疫缺陷更爲突出。患者血循環中淋巴細胞數明顯減少,成熟的T細胞缺如,可出現少數表達CD2抗原的幼稚的T細胞。免疫功能如,無同種異體排斥反應和遲髮型過敏反應,也無抗體形成。本病的基本缺陷尚不清楚,可能與幹細胞分化爲T、B細胞發生障礙或胸腺及法氏囊相應結構的發育異常有關。病變主要表現爲淋巴結、扁桃體及闌尾中淋巴組織不發育;胸腺停留在6~8周胎兒的狀態,其中無淋巴細胞或胸腺小體,血管細小。患兒由於存在體液和細胞免疫的聯合缺陷,對各種病原生物都易感,臨牀上常發生反覆肺部感染、口腔念珠菌感染、慢性腹瀉、敗血症等。在治療方面可選用正常骨髓幹細胞移植或同胞兄妹骨髓移植。但供體骨髓中T細胞介導的移埴物抗宿主反應(GVH)往往是造成治療失敗的嚴重問題。
約有25%~50%的重症聯合免疫缺陷病例,主要與先天性缺乏腺苷脫氨酶(adenosine deaminase,ADA)有關。一則嚴重影響細胞DNA包括淋巴細胞DNA的合成代謝,同時由於三磷酸脫氧腺苷在淋巴細胞的堆積,後者對淋巴細胞尤其是T細胞具有一定的毒性作用,從而造成淋巴細胞在增補、分化及功能方面的障礙。測定病人紅細胞的ADA有助於診斷本病。給病兒輸入含有ADA活性的紅細胞可一定程度地改善其免疫功能狀態。
6.2 伴血小板減少和溼疹的免疫缺陷病
本病又稱Wiscott-Aidrich綜合徵,是一種X染色體隱性遺傳性免疫缺陷病,多見於男孩,臨牀表現爲溼疹、血小板減少及反覆感染。免疫缺陷早期表現爲對多糖類抗原的體液免疫應答不全,患兒對肺炎球菌和其他帶多糖莢膜的細菌特別易感。隨着年齡增長,逐漸出現細胞免疫缺陷,易患病毒和卡氏肺孢子蟲感染。因血小板功能下降而常伴明顯的出血傾向。血中IgM明顯減少,IgG正常,在有些患者IgA、IgE可升高,淋巴細胞數通常正常。各種疾苗接種後,抗體形成反應微弱,T細胞功能欠佳,遲髮型變態反應不良,患者中惡性淋巴瘤發病率較高。骨髓移植對有些患有一定療效。
6.3 伴共濟失調和毛細血管擴張症的免疫缺陷病
本病是常染色體隱性遺傳性疾病,常累及幼兒,兼有T、B細胞免疫缺陷。一般2歲開始起病,臨牀特點包括小腦性共濟失調,眼結膜和皮膚毛細血管擴張,反覆鼻竇及肺部感染等。過去認爲本病是一種神經系統疾病,目前已知除神經系統外,血管、內分泌及免疫系統均可受累,40%患者顯示選擇性IgA缺陷。
患者胸腺發育不良,淋巴細胞和胸腺小體均嚴重缺乏,皮質髓質界限模糊。淋巴結無濾泡形成,漿細胞也少見。關於本病出現多系統異常的機制,尚無一致的見解,可能與DNA修復功能障礙有關,患者併發惡性淋巴瘤的機率甚高。