5 概述
乙狀結腸單腔造口術多用於Miles術或Hartmann術。
6 結腸相關解剖
結腸長約1.5m，約爲小腸的1/4。結腸外觀上有4個特徵，易與小腸鑑別：①結腸帶：是結腸壁縱肌層集聚而成的3條縱帶，自盲腸端至乙狀結腸直腸交界處；②結腸袋：因結腸帶較短而結腸較長，引起腸壁皺縮成囊狀；③脂肪垂（腸脂垂）：是結腸的髒層腹膜下脂肪組織集聚而成，沿結腸帶分佈最多，在近端結腸較扁平，在乙狀結腸則多呈帶蒂狀；④腸腔較大，腸壁較薄（圖1.7.3.4-0-1）。結腸分爲盲腸、升結腸、橫結腸及乙狀結腸等。結腸的功能主要是吸收水分和儲存糞便（圖1.7.3.4-0-2）。吸收作用以右半結腸爲主，因其內容物爲液體、半液體及軟塊樣，故主要吸收水分、無機鹽、氣體、少量的糖和其他水溶性物質，但不能吸收蛋白質與脂肪。若右半結腸蠕動降低，則加強吸收能力；橫結腸內若有硬的糞塊，常導致便祕。左半結腸的內容物爲軟塊、半軟塊或固體樣，故僅能吸收少量的水分、鹽和糖。若左半結腸腸蠕動增強，則降低吸收能力，常有腹瀉或稀便。結腸黏膜僅能分泌黏液，使黏膜潤滑，以利糞便通過。切除結腸後，吸收水分的功能逐漸由迴腸所代替，故主要對切除結腸的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代謝障礙。
盲腸位於右髂窩，爲升結腸的起始部，與迴腸末端相接，在其後下端有盲管狀的闌尾。迴腸突入盲腸處的黏膜折成脣狀爲迴盲瓣，它具有括約肌的作用，可防止腸內容物反流。盲腸全被腹膜所覆蓋，故有一定的活動性。若活動範圍過大，可形成移動性盲腸，並可發生扭轉，也可進入疝囊中。升結腸是盲腸的延續，上至肝右葉的下方，向左彎成結腸肝曲，其移行於橫結腸。升結腸前面及兩側有腹膜覆蓋，位置比較固定。但後面以蜂窩組織與腹後壁自右腎和輸尿管相隔。結腸肝曲內側稍上方有十二指腸降部，在右半結腸切除時，切勿損傷十二指腸，特別是有粘連時更應注意。橫結腸自結腸肝曲開始，向左在脾下極變成銳角，形成結腸脾曲，向下連接降結腸。橫結腸全被腹膜所包裹，並形成橫結腸系膜，同時藉此系膜連於腹後壁。結腸脾曲的位置較高，上方與胰尾及脾相接近，在結腸切除時須注意對胰、脾的保護。同樣，在脾破裂大出血及巨脾切除時，也應隨時防止結腸脾曲的損傷。降結腸自結腸脾曲開始，向下至左髂嵴處與乙狀結腸相接。降結腸與升結腸大致相同，只在前面和兩側被以腹膜。由於升、降結腸的後面均在腹膜之外，故在腹膜後有血腫存在時，須遊離結腸探查其腹膜外部分，以免遺漏造成嚴重後果。乙狀結腸起自左髂嵴，至第3骶椎上緣連於直腸。乙狀結腸的系膜比較長，故活動性較大，可能成爲腸扭轉的誘因之一。
右半結腸的血液供應（圖1.7.3.4-0-3）來自腸繫膜上動脈分出的結腸中動脈的右側支、結腸右動脈和回結腸動脈。約25%病人無結腸中動脈，而由結腸右動脈的一支代替，有的病人有兩條結腸中動脈。橫結腸的血液供應來自腸繫膜上動脈的結腸中動脈。左半結腸血液來自腸繫膜下動脈分出的結腸左動脈和乙狀結腸動脈。靜脈與動脈伴行，最終注入門靜脈。有的結腸左動脈與結腸中動脈之間無吻合，也很少有邊緣動脈，此處稱Roilan點，手術時應加注意。淋巴管也與血管伴行，經過腸繫膜上、下動脈根部淋巴管至腹主動脈旁淋巴結，最後注入胸導管。因此，在根治結腸癌時，須將該部結腸動脈所供應的整段腸管及其系膜全部切除。
7 適應症
乙狀結腸單腔造口術適用於：
1.低位直腸癌根治術後，做永久性人工肛門，如直腸、肛管經腹會陰聯合切除術後。一般稱Miles手術。
2.有時切除病變後，由於腸壁水腫或全身情況不佳，不能做一期腸吻合或遠斷端不能提出腹腔外行雙腔造口時，可將遠斷端縫合關閉，並置入腹內，一般稱爲Hartmann術（圖1.7.3.4-1）。若遠端結腸不易縫合，可與皮膚縫合行造口，此稱爲改良的Hartmann術（圖1.7.3.4-2）。
8 術前準備
1.對病人要說明必須施行結腸造口術（人造肛門）的理由，如處理得當，仍可以適應正常生活。最好先介紹一個已能正常生活的結腸造口病人，同他交談則說服力更大。
2.儘量改善病人全身情況，如糾正貧血，血紅蛋白應在12g以上；血清蛋白過低或體重減輕顯著者，應先做靜脈營養。
3.女性病人應做陰道檢查，瞭解有否癌腫浸潤。需切除陰道後壁者，手術前2d，每天衝洗陰道。
4.低位較固定的腫瘤，或癌位於直腸前壁且有泌尿系症狀，應做膀胱鏡檢查及逆行輸尿管造影或靜脈腎盂造影，以瞭解泌尿生殖系統該部位有無侵犯。
5.麻醉後在嚴格無菌技術下安置導尿管，最好用Foley氣囊導尿管，然後將陰囊和陰莖（連同導尿管）以橡皮膏固定於右大腿內側，導尿管連接至手術檯下瓶中。
9 麻醉和體位
持續硬膜外麻醉或全身麻醉。常規採用頭低腳高的膀胱截石位（圖1.7.3.4-3）。大腿外展，骶部稍墊高。手術分兩組（腹部手術組及會陰手術組）進行。優點是當腹部手術完畢後，不需翻轉病人，即可進行會陰部手術，而且在有困難的情況下，兩手術組可以聯合進行操作，增加手術的安全性，並縮短手術時間。
10 手術步驟
1.行左下腹部旁正中切口，上自臍上2～4cm，下至恥骨聯合。進入腹腔後，有步驟地探查全腹腔內有無癌腫轉移。首先觸摸肝臟有無硬結，然後檢查腹主動脈前、腸繫膜下血管和髂內血管附近淋巴結有無轉移。最後查明癌腫的範圍及其周圍情況。如確定可以切除時，即用溼鹽水紗布墊將小腸推向上腹部，充分顯露手術野。用紗布條在癌腫近端扎住腸管。提起乙狀結腸，拉向右側，沿乙狀結腸系膜左側根部及降結腸的腹膜反折處剪開，並向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹（女性爲直腸子宮陷凹）。向左分離盆腔腹膜，顯露左側輸尿管、精索血管或卵巢血管，避免損傷。向右遊離乙狀結腸系膜到腹主動脈分叉處，注意分離和切除左髂血管附近的淋巴結（圖1.7.3.4-4）。
2.再將乙狀結腸翻向左側，用同樣方法將乙狀結腸系膜的右側根部切開，向上到腸繫膜下動脈根部，向下至直腸膀胱陷凹，與對側切口相會合，同時認清右側輸尿管的走向（圖1.7.3.4-5）。
3.在腸繫膜下動脈根部的右側顯露腸繫膜下靜脈，注入抗癌藥物後（一般注入5-Fu 250mg），用中號不吸收線結紮兩道。再用3把止血鉗夾住腸繫膜下動脈（近端2把，遠端1把），切斷後用不吸收線結紮兩道。如已發現乙狀結腸系膜內淋巴結腫大、發硬，疑有癌腫轉移時，應在腸繫膜下動脈根部結紮，結紮時應注意避免損傷輸尿管（圖1.7.3.4-6）。
4.在骶岬前進入骶前間隙，直視下銳性分離遊離直腸背側到盆底，超越尾骨塵（圖1.7.3.4-7）。目前認爲，直腸癌根治性切除應包括全部直腸系膜或至少包括腫瘤下5cm的直腸系膜，故稱之爲直腸系膜全切除（total mesorectal excision,TME），因直腸系膜內腫瘤細胞殘留是術後局部復發主要原因之一。過去用手做鈍性分離，易撕破直腸系膜，導致切除不全，分離時要注意不要損傷骶前靜脈叢。萬一有損傷出血量大時，可先以紗墊填壓，繼以手指壓迫骶骨面上的靜脈孔，再以特製的不鏽鋼釘釘入，可獲滿意的止血效果。如無不鏽鋼釘可填入熱鹽水紗布墊壓迫止血。
5.向上向後提起直腸，用剪刀、電刀或剝離子分離直腸前壁，使之與膀胱、輸精管、精囊、前列腺後壁分開（女性應將直腸與陰道後壁分開）（圖1.7.3.4-8）。
6.分離兩側直腸側韌帶。先將直腸向上向左提起，顯露右側直腸側韌帶，用兩把長彎止血鉗夾住後，切斷結紮（直腸下動脈亦被結紮在內）。鉗夾或結紮時都應注意避免損傷輸尿管。然後用同法處理左側直腸側韌帶。將直腸前後左右都分離到肛提肌平面（圖1.7.3.4-9）。
7.在原切口左側，相當髂前上棘與臍孔連線的中、外1/3交界處（即術前做造口記號處）。做一直徑約2.5～3cm的圓形切口，將皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜切除。順肌纖維方向分開腹內斜肌和腹橫肌，切開腹膜。用一把有齒直止血鉗自此造口處伸入腹腔內，夾住預定切斷的近端乙狀結腸，在其遠側再夾一把止血鉗，在兩鉗間切斷乙狀結腸。將近端乙狀結腸斷端自造口處拉出腹外約4～6cm，做人造肛門用（圖1.7.3.4-10）。或者按Goligher的辦法，將近端乙狀結腸通過腹膜後隧道引至造口位置。腹膜外結腸造口法最大優點是：造口腸段經腹膜外引出，消除了結腸旁溝間隙，排除了小腸內疝的潛在危險。又因被覆的腹膜有一定保護作用，能抵禦造口回縮、脫出及旁疝的發生，且可減少梗阻、狹窄和造口水腫等併發症。
8.近端結腸斷端暫用紗布保護，遠端結腸斷端用粗不吸收線做荷包縫合，使殘端包埋入腸腔，再用紗布包紮或橡皮手套套上，送入骶前凹內（圖1.7.3.4-11）。
9.當會陰部手術組將乙狀結腸及直腸切除後，腹腔內用溫鹽水沖洗。經徹底止血後，用1-0號鉻制腸線連續縫合盆腔底部兩側腹膜，重建盆底（圖1.7.3.4-12）。
10.近端結腸壁的脂肪與腹膜、筋膜和皮下組織各用細不吸收線間斷縫合數針。拉出腹外的結腸仍用有齒止血鉗夾住，術後48h鬆開（圖1.7.3.4-13）。
11.目前結腸造口處多采用開放縫合法。即切除被有齒止血鉗鉗夾的結腸斷端，用紅汞消毒和止血後，將腸壁邊緣全層與周圍皮膚邊緣用1-0號鉻制腸線間斷縫合一圈，每針相隔1cm（圖1.7.3.4-14）。
12.人工肛門手術完畢後，立即用消毒一件式或二件式人造肛門袋；可防止傷口感染，也減輕護理負擔。
13.將近端乙狀結腸系膜用細不吸收線間斷縫合於外側壁層腹膜上，以防術後形成內疝（圖1.7.3.4-15）。最後將小腸恢復正常位置，將大網膜拉下覆在小腸上，使小腸不與腹壁切口接觸，以防術後腸粘連。切口按層縫合。
14.當腹部手術組已將直腸完全分離後，會陰部手術組即開始手術。先用一塊幹紗布塞入直腸內，後用粗不吸收線圍繞肛門緣做一荷包縫合，關閉肛門口。再在距離肛門2～3cm處做一梭形切口，前面到會陰中間，後面到尾骨尖端（圖1.7.3.4-16）。
15.切開皮膚和皮下組織，結紮出血點。用組織鉗夾住肛門側皮膚切口的兩側邊緣，包住肛門。手持組織鉗，把肛門拉向另一側，用拉鉤將切口外側邊緣向外牽開，沿坐骨結節及臀大肌內側緣繼續分離，並儘量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，注意結紮肛門動脈（圖1.7.3.4-17）。
16.將肛門直腸推向前方，在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶，顯露肛提肌（圖1.7.3.4-18）。
17.用左手示指插入肛提肌上面的直腸後間隙，將左側髂骨尾骨肌向下牽拉，使左前髂骨尾骨肌顯露更加明顯，在緊貼其外側附着處用電刀切斷，注意結紮出血點。然後用同法用電刀切斷右側髂骨尾骨肌（圖1.7.3.4-19）。
18.將肛門直腸向前牽拉，用電刀橫形切開盆筋膜壁層，用手指鈍性分離，伸入骶骨前間隙，與腹部手術組會合。然後將遠端乙狀結腸和直腸拉出切口外，切斷直腸尿道肌和部分恥骨直腸肌。在男性應按留置導尿管所標誌的尿道位置細心分離，避免損傷尿道膜部；在女性須將直腸與陰道分離。這樣就將肛門、直腸和乙狀結腸由會陰部切除（圖1.7.3.4-20）。
19.盆腔創面經徹底沖洗及止血後，在創口內放兩根雙套管引流，各自在切口兩側另做戳創引出。會陰部皮膚切口用不吸收線間斷褥式縫合（圖1.7.3.4-21）。近年來，有人設計股薄肌或臀大肌代替括約肌以及套疊式人造肛門的手術，試圖在去除肛管括約肌的情況下，即在Miles手術時，將近端乙狀結腸改置於會陰部切口處，一期或二期行括約肌成形術。目前雖有好的療效報道，但隨訪時間短，需實踐總結。
若直腸癌侵犯盆腔臟器，不能用Miles手術完成根治性切除，但病人身體良好，能承受擴大手術，可行全盆腔內臟切除尿路改道術，即切除盆腔全部臟器及其淋巴結，包括直腸、乙狀結腸、子宮、陰道或前列腺及全膀胱，並做尿路改道、迴腸代膀胱手術（Bricker尿糞改道術）（圖1.7.3.4-22）。本手術指徵應嚴格掌握，因手術對病人影響較大，病人術後生存亦極不方便。
若病人因年老、體弱等原因不能行Miles手術或一期切除吻合，可行經腹直腸切除，永久性結腸造口（Hartmann手術）（圖1.7.3.4-23）。即經腹將腫瘤切除，遠端直腸封閉，近端結腸拉出做人造肛門。此法優點是手術操作簡易迅速，出血及併發症少，恢復期短。缺點是根治性差。
11 術中注意要點
1.向下切開腹膜時，注意先推開膀胱勿使受損，尤其是肥胖病人更應注意。
2.腹腔探查時要注意到腫瘤的固定是炎症浸潤還是腫瘤所致。有些腫瘤往往外表似已固定，但固定也可能是由於炎症浸潤所致，在試行分離後往往還是可以將腫瘤切除。堅定細緻的分離有時可使看來無法切除的癌瘤變成可以切除。
3.術中應將雙側輸尿管仔細顯露及保護，特別是左側輸尿管十分接近乙狀結腸系膜根部，在切斷這些組織時，要將左側輸尿管牽向骨盆的左側，以免損傷。若癌腫在腹膜反折以下，體積巨大，或已浸潤直腸側韌帶時，可在手術前經膀胱鏡先行安置雙側輸尿管導管，使輸尿管易於顯露而免受損傷。
4.結紮腸繫膜下動脈根部時，必須證實腸繫膜下動脈在根部結紮後，造口處乙狀結腸仍有足夠的血液供應。在有疑問時，應以無損傷腸鉗控制腸繫膜下動脈的血流，隨後觀察造口部乙狀結腸的腸壁小動脈有無搏動，再做決定。多年來，人們認爲在腸繫膜下動脈起始處結紮，對癌腫的治療是重要的。但近年來有的學者認爲，在該處結紮血管並不能提高手術的效果，卻可能有左結腸血供缺乏的潛在危險，因此Bricker等認爲，在腸繫膜下動脈分支的起始處結紮直腸上動脈較爲恰當。此分支正處在主動脈分支的平面，即使病人十分肥胖也容易找到。此處也是左結腸動脈的起點。
5.進入骶前間隙後，應在直視下緊貼直腸系膜背側進行銳性分離，儘可能保留骶前神經叢，並注意勿損傷骶前靜脈叢，特別忌用暴力進行鈍性分離。
6.在解剖女性會陰部階段時，必要時將一手指置入陰道，以確保該組織免受損傷；但有時爲了徹底切除腫瘤，陰道後壁也可連同腫瘤一起切除。
7.肛管、直腸、乙狀結腸切除後，在骶骨前遺留一很大的空腔，這空腔實際上只是一個潛在的間隙，是由於手術拉開造成的。當腹壓恢復後，女性的子宮、男性的膀胱、前列腺，以及其他附近的盆腔結構下降而使這一間隙閉合。骶前空腔的閉合有賴於：①空腔內滲血要完全制止，特別是前列腺兩側附近要注意；②用大量等滲鹽水沖洗可以看清有無小的出血，還可清除由於廣泛淋巴管破壞而可能殘留的癌細胞；③創口內用雙套管引流，可防止血清、血液及滲出物的積累，但務必使引流爲順位。引流各自在傷口兩側引出，一般不自原切口引出、防止傷口感染。骶前腔內止血完善，一般不需紗布填塞，因填塞能增加骶前腔隙感染和盆腔底部腸粘連的可能性。
12 術後處理
乙狀結腸單腔造口術術後做如下處理：
1.持續胃腸減壓，待腸鳴音恢復人造肛門排氣後，可進流食。禁食期間應靜脈補液。術後當天最好能再輸血1次，以補償會陰部傷口內血液及血漿的損失。
2.直腸切除後，多數病人有排尿功能障礙，留置導尿管可防止尿瀦留和膀胱膨脹，保存膀胱壁的張力，因過度膨脹能使膀胱肌層和壁間神經受到損害，導致長期尿瀦留。一般留置導尿管在術後7d左右拔出，拔出後仍需注意觀察排尿情況，如排尿困難，或殘餘尿超過60ml，應繼續放留置導尿管。
3.雙套管引流液若變爲漿液性，或每天少於50ml時可拔除引流，一般需放3～5d。
4.結腸造口的處理。
（1）如採用腸壁與皮膚開放縫合法，在術後1周內應每天觀察造口腸壁的顏色，注意有無回縮、出血或壞死等情況。
（3）術後可立即應用粘貼式人造肛門袋，根據情況，可選用一件式或二件式，並教會病人自己更換。
13 併發症
13.1 1.尿瀦留
Miles術後，所有病人均出現程度不等的尿瀦留，尤以盆腔後部內臟整塊切除術後或盆腔側壁髂內淋巴結廣泛切除後更爲嚴重。其原因是：①膀胱神經供應的損害：表現爲逼尿肌鬆弛、膀胱頸收縮和膀胱膨脹感覺消失等。膀胱測壓發現在充盈膀胱時壓力不斷增高，膀胱容量增大，往往無膀胱膨脹和鑑別冷熱的感覺。多數病例在留置導尿管、不使膀胱膨脹並嚴格控制尿路感染下，逼尿肌張力多能逐漸部分恢復；術後2～3周，在排尿時如能用力收縮腹壁肌肉，並在恥骨上以手法加壓，膀胱可能較滿意地排空，形成所謂自主性神經原膀胱：最後殘餘尿逐漸減少，直至60ml以內。②膀胱後移位：直腸切除後，在盆腔後部骶骨前遺留下一個很大的空腔，在仰位時，膀胱由於缺乏支持而向後、向骶前凹傾斜移位，使膀胱和尿道成角較正常爲顯。當病人離牀後，排尿困難有時就能好轉，因此術後應儘量鼓勵病人在俯位或起立排尿。③膀胱底部及其神經供應的損傷：這可致逼尿肌暫時失去收縮力，若是輕度損傷，如在術後留置導尿管7～14d，往往能使膀胱收縮力恢復正常。
13.2 2.結腸造口的併發症
（1）回縮：這是一種少見的早期併發症，多見於腸壁與腹膜開放縫合法，回縮的原因主要是手術時拉出於腹壁外的結腸及其系膜過短或張力過高所致。如屬輕度回縮，造口邊緣的黏膜尚全部可見時，經換藥及手指擴張，防止狹窄，如狹窄嚴重，宜重建造口。如屬重度回縮，造口邊緣已不能見到，或已有局部腹膜刺激體徵，應立即手術處理。凡伴有結腸梗阻或腸腔準備欠佳的病人，都不應做開放縫合法。
（2）缺血性壞死：多由於合併術後其他併發症，如疝、脫垂及狹窄等，影響了結腸中動脈的血循所致。壞死多爲侷限性，通常在腸繫膜對側距造口幾cm處，輕者留置觀察，黏膜將自行壞死脫落，長出肉芽組織或上皮化自愈。如腸段壞死廣泛，應立即再手術處理。切口自造口處斜行向上方延伸，將近端的健全結腸遊離後，再拉出至腹壁外造口，並切除壞死腸段。預防的方法，術中對造口段的血運要倍加保護，防止誤傷；拉出的結腸及系膜不能有張力或扭曲；腹壁造口處開孔不能太小以至擠壓腸壁和系膜。凡併發急性造口脫垂時要積極治療，避免惡化發生壞死。
（3）狹窄：這是一種較常見的後期併發症，多見於外置造口法。由於腸管拖出腹壁外約3～4cm，腹壁各層都與漿膜層間斷縫合，因此漿膜易受糞便、分泌物等刺激而引起漿膜炎，炎性肉芽組織增生，日久瘢痕攣縮，導致結腸造口皮膚平面的環狀狹窄。如狹窄在皮膚平面，尚能容納全部小指伸入時，則每天以手指擴張，多能逐步改善，直至能通過全部示指爲度。如狹窄區不能通過小指，多需採用結腸造口修復術，將結腸造口周圍、皮膚平面的一圈瘢痕和攣縮組織環形切除，再以鉻制細腸線間斷縫合腸壁和皮膚邊緣。如狹窄在皮膚平面以下的腹壁層，嚴重者也需手術修復，但若早期用手指擴張也可得到糾正。目前自採用黏膜和皮膚一期縫合的造口法後，狹窄傾向已大爲減少。凡採用外置造口者，術後都應早期定期擴張。以防狹窄。
13.3 3.會陰傷口的併發症
（1）會陰部創面出血：早期出血多由於手術時止血不徹底或結紮線脫落所致，骶前靜脈叢曾損傷的病例較易發生。如出血較多，輸血不能糾正者，應再次手術止血。在全身麻醉下取頭低膀胱截石位，拆除全部縫線，用熱鹽水（50℃）沖洗創面清除血塊後，出血點以電凝或縫扎法控制，並加引流。如出血仍不易控制，可用長紗條或碘仿紗布填塞骶前腔壓迫止血。術後5～7d逐漸取出。
（2）會陰部創口延遲癒合：常見的原因爲創面感染，結紮線等異物的殘留，以及引流的外口太小所致。因此會陰部手術儘量用電刀止血，減少異物存留。如術後1個月仍有很深的會陰部竇道，應擴大外口進行詳細檢查，去除壞死組織和結紮線等異物，並對不健全創面進行搔刮。
13.4 4.急性腸梗阻
常由於：①未封閉造口腸袢與腹側壁所形成的空隙，引起內疝。若採用腹膜外結腸造口法，多可避免此併發症。②小腸與造口的結腸或盆腔腹膜等處粘連。術中若將小腸排列好，並將大網膜覆蓋好，常可減少此併發症。③盆底腹膜縫合處裂開，小腸脫出。此併發症很少見，若仔細縫合盆底腹膜，多可避免此併發症。