4 別名
心包穿刺放液術；pericardiopuncture
5 ICD編碼:37.0 01
5.1 分類
心血管外科/心臟創傷手術/非穿透性心臟傷的手術治療/心包傷的手術治療/血心包與急性心臟壓塞的手術治療
5.2 概述
心包傷可爲胸膜—心包撕裂傷和膈—心包撕裂傷兩類。前者可因鈍器從前後方向撞擊引起心包、左或右側胸膜—心包撕裂；同時可造成心肌挫傷。膈—心包裂傷則常與膈肌破裂共存。單純心包撕裂傷，若破口小，可產生血心包或急性心臟壓塞；若破口較大，最危急情況是出現心臟脫位和疝入胸膜腔，稱心包疝。膈心包裂傷時腹腔臟器還可進入心包腔，後者稱爲心包內膈疝。脫位的心臟，或腹腔臟器若在破裂口發生嵌頓均可引起嚴重循環功能障礙（圖6.1.1.1.1.1-0-1，6.1.1.1.1.1-0-2）。
5.3 適應症
心包穿刺術適用於：
胸部X線片或二維超聲心動圖示中等量以上積液，無吸收徵象；或出現血流動力學障礙時，如脈壓差窄，心動過速或低血壓等，是進行心包穿刺術的指徵。
5.4 禁忌症
5.5 術前準備
應在超聲心動圖或胸部X線檢查下估計心包腔積液量及做穿刺點定位。有劍突下和胸骨旁兩穿刺點供選擇，後者有可能損傷肺及冠狀血管。
5.6 麻醉和體位
5.7 手術步驟
通常採用18號針頭從劍突與左側第7肋軟骨夾角處進針，與前胸壁和中線均呈45°角，針尖略向左方，當針尖深度到達胸骨後方，使空針筒內保持低負壓，這樣針尖進入心包腔，即可吸出心包腔內血性積液。
爲避免穿刺針損傷心臟，在穿刺時可將心電圖上一個導聯夾於穿刺針頭上，當針頭接觸到心肌表面，QRS綜合波立即呈負向，此時將針頭緩慢後退，心電圖變爲正常時，指示針頭已離開心肌表面。如爲血心包，即可抽出血性積液（圖6.1.1.1.1.1-1）。另外，也可在超聲心動圖的消毒探頭檢查和引導下進行心包穿刺術。
5.8 術中注意要點
心包腔積液應儘可能吸盡，即使抽出20～30ml，即足以收到心包腔內減壓和緩解症狀的效果。穿刺抽吸後這類傷員情況在短時間又迅速惡化，或抽吸中不斷有新出血徵象，立即開胸止血，比反覆進行心包穿刺術更爲安全。
6 ICD編碼：37.1203
6.1 分類
6.2 概述
急性化膿性心包炎爲致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常爲金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌和流感嗜血桿菌（hemophilus influenza）等。較少見的致病菌有綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、沙門菌等。其他病原體如阿米巴原蟲、放線菌、球孢子菌等亦可引起。在我國則以金黃色葡萄球菌引起者較爲多見。化膿性心包炎的感染途徑有：①鄰近器官感染的擴散，如肺炎、膿胸、膈下感染或肝膿腫蔓延至心包，以肺部感染直接擴散至心包者爲常見；②血源性感染如化膿性骨髓炎、腦膜炎、化膿性關節炎、中耳炎及膿毒敗血症經血源播散至心包。
心包遭受急性感染後，漿膜層充血水腫，大量白細胞浸潤及漿液纖維素滲出，積聚在心包腔內。由於心包爲纖維結締組織構成，其伸展度有限。當炎性滲出液增長過速，可使心包腔內壓力驟然增加，壓迫心臟，尤其是右心繫統，使其舒張受阻，回心血流受阻，心排血量減少，血壓下降，造成心臟壓塞。若不及時穿刺或引流減壓，則可迅速危及患者生命。如在急性期治療不當，病程遷延，則可能導致慢性縮窄性心包炎。
心包穿刺操作簡便迅速，既能確定診斷，又可迅速緩解心臟壓塞，減輕症狀，是有效的診斷及治療措施。但由於化膿性心包炎膿液黏稠，膿性物質易積聚在心包腔內，單獨心包穿刺治療，難於治癒。因此經心包穿刺抽膿，明確診斷後，應立即行心包造口引流。心包穿刺的途徑有：①劍突下心包穿刺；②胸骨旁心包穿刺。
（1）引流心包腔內積液，降低心包腔內壓，是急性心包壤塞症的急救措施。
（2）通過穿刺抽取心包積液，作生化測定，塗片尋找細茵和病理細胞、作結核桿菌或其他細茵培養，以鑑別診斷各種性質的心包疾病。
6.3 臨牀意義
（1）可明確心包積液的性質，協助診斷。
6.4 適應症
心包穿刺術常用於確定積液的性質（滲出性或漏出性）及病原，並可向心包內注入藥物。有心包填塞徵時可穿刺放液以緩解症狀。心包穿刺術適用於：
1.大量心包積液出現心臟壓塞症狀者，穿刺抽液以解除壓迫症狀。
3.心包腔內給藥治療。
6.5 禁忌證
1.出血性疾病、嚴重血小板減少症及正在接受抗凝治療者爲相對禁忌證。
3.不能很好配合手術操作的患者。
6.6 用品及準備
1.藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。
2.器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。
3.心臟監護儀、除顫器。
4.術前行超聲心動圖檢查協助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。
5.開放靜脈通路。
7.簽署手術知情同意書。
6.7 心包穿刺術應用解剖學基礎
6.7.1 體表標誌
（1）胸骨 位於胸前壁正中的皮下，由胸骨柄、體、劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體相接處，形成一個稍向前突的鈍角，稱胸骨角，兩側接第二對肋軟骨，是胸前壁計數肋骨數目的體表標誌。
（2）胸骨下角 即兩側肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角，約700～900，角內夾有劍突。
6.7.2 心臟和心包的體表投影
（略）
6.7.3 心臟相對濁音界
叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣之外;心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。。
6.7.4 心前區層次
心前區厚薄個體差異不大，由淺人深分5層;
（3）肋間組織 胸前壁胸骨兩側的肋間隙內有肋間外韌帶、肋間內肌、1～6肋間血管的終支、2～6肋間神經的前皮支。
①肋間外韌帶，肋間外肌從後方的肋結節向前達肋與肋軟骨交界處，再向前移行爲腱膜，直達胸骨側緣，此腱膜稱肋間外韌帶。
④2～66肋間神經的前皮支:肋間神經於肋間隙前端近胸骨處，橫越胸廓內動脈的前方穿肋間內肌、肋間外韌帶及胸大肌，達淺筋膜內，末梢成爲前皮支，分佈於相應肋間隙前端的胸前皮膚。所以，局部浸潤可達麻醉目的。
（4）胸內筋膜 胸內筋膜各處厚薄不一，緊貼胸骨、肋軟骨後面的部分比較發達，向下覆於脯窩窿的上面，改名爲脯筋膜。胸廓內動脈和兩條伴行靜脈位於上位6個肋軟骨、肋間內肌內面的胸內筋膜內，並在胸骨外側1～2cm處，垂直下降至腹直肌鞘，改名爲腹壁上動脈。
6.7.5 胸骨下穿刺點層次
（2）腹直肌
（3）膈肌 位於胸、腹腔之間，爲一扁平的膜狀肌，呈彎窿狀，起於胸廓下口，周圍爲肌質，肌纖維走向中央移行爲中心健。起始部分爲胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺時穿經胸骨部。
6.7.6 心包
爲包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊，可分爲纖維性心包和漿膜性心包兩部分。
（1）纖維性心包 爲堅韌的纖維結締組織膜。根據部位分四部分:①膈部:以纖維層與膈穿刺時穿經此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前緣遮蓋，在胸中心鍵和一小部分肌質緊密相貼，胸骨下心包骨下部的左半及左側第4～6肋軟骨的胸骨端，直接與胸前壁相貼，此區域稱心包遊離部（心包裸區）。在左側壁胸膜的肋胸膜和縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離爲:4、5肋間隙，成人約0.4～0.5cm，新生兒約0.5～0.7cm。所以，在心前區做心包穿刺時，常有傷及胸膜的可能，應予以注意。③外側部:被縱隔胸膜覆蓋，兩者之間有脯神經及心包膈血管通過。④後部:以疏鬆結締組織與食管、主動脈胸部（胸主動脈）相連。
（2）漿膜性心包 由漿膜構成，分髒、壁兩層。髒層緊貼心肌層，在大血管根部反折至纖維性心包的內面，形成壁層。髒、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。腔內有漿膜分泌的少量漿液，以減少心搏動時髒、壁層的摩擦。病理情況下，分泌屋增多，即心包腔積液。大量積液可壓迫心臟，心濁音界擴大，聽診時心音減弱。壁層心包在纖維性心包的胸肋部內面移行爲脯部處，形成一隱窩，其深度爲1～2cm，不被心臟所充滿，稱心包前下羹寸是心包積液遊留處，爲心包腔穿刺的適宜部位;
6.8 心包穿刺術操作的解剖學要點
6.8.1 部位選擇
常用穿刺部位有兩個。
（1）心前區穿刺點 於左側第5肋間隙，心濁音界左緣向內1～2cm處，沿第6肋上緣向內向後指向脊柱進針。此部位操作技術較胸骨下穿刺點的難度小，但不適於化膿性心包炎或滲出液體較少的心包炎穿刺。
（2）胸骨下穿刺點 取左側肋弓角作爲胸骨下穿刺點，穿刺針與腹壁角度爲30o～450，針刺向上、後、內，達心包腔底部;針頭邊進邊吸，至吸出液體時即停止前進。
6.8.2 體姿參考
6.8.3 穿經結構
（1）心前區穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和胸大肌、肋間外韌帶、肋間內肌、胸內筋膜;纖維性心包及壁層心包，進入心包腔。進針深度成人約2～3cm。
（2）胸骨下穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纖維性心包及壁層心包，進入心包腔。進針深度成人約3～5cm。
6.8.4 進針技術與失誤防範
（2）進針速度要慢，當有進入心包腔的感覺後即回抽有無液體，如未見液體，針頭亦無心臟搏動感時尚可緩緩邊進邊抽。若針頭有心臟搏動感應立即將針頭稍後退，換另一方向抽取，避免損傷心及心的血管。
（3）抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100m1左右爲宜，以後每次抽液300～500ml，避免抽液過多導致心急性擴張。助手應注意隨時夾閉膠管，防止空氣進入心包腔。
（4）術中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化，如有虛脫等情況，應立即停止穿刺，將病人置於平臥位，並給予適當處理。
（5）術後靜臥，24小時內嚴密觀察脈搏、呼吸及血醫情況。心電圖或心電示波監護下進行心包棄刺。
此方法較爲安全。用一根兩端帶銀夾的導線，連接在胸導聯和穿刺針上，接好地線，檢查機器確無漏電。穿刺中嚴密觀察心電圖變化，一旦出現ST段抬高或室性心律失常，表示針尖刺到心臟，應立即退針。穿刺部位、層次等同前。
6.9 操作方法
6.9.1 1.心包穿刺術
（1）患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應儘可能地使穿刺部位離心包最近，同時儘量遠離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。
（2）消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。
（3）將連於穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻後的部位進針，具體方法爲，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°～45°角，向上、向後並稍向左側進入心包腔後下部；②心尖部穿刺：在左側第5肋間或第6肋間濁音界內2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部並稍向正中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。
（4）緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向後再試。
（5）進入心包腔後，助手將注射器接於橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿後，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出後，一邊退出針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標本送檢。
（6）抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，並以膠布固定。
6.9.2 2.持續引流
（3）消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。
（4）一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30°～45°角，向上、向後並稍向左側進入心包腔後下部；也可在超聲心動指導下確定穿刺針的方向和位置。
（5）沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導絲送入心包引流管，退出導絲，觀察引流效果，必要時可適當調整導管的位置，保證引流通暢。
（6）封針固定，接引流袋，緩慢引流。
（7）覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，並以膠布固定。
6.10 注意事項
1、抽液過程中應注意隨時夾閉膠管，以免空氣進入心包腔內。抽液速度宜緩慢，首次抽液量以100ml左右爲妥，以後每次抽300-500ml，以免抽液過多導致心臟急性擴張。如爲血性積液，應先抽出3-5ml，如放置5-10min不凝固再行抽液。