2 別名
閉式手術；closed technique；聯合進路鼓室成形術；combined approach typanoplasty；閉合式鼓室成形術；完壁式鼓室成形術；保留外耳道後壁的乳突鑿除術及鼓室成形術
5 概述
保留外耳道後壁的乳突手術及鼓室成形術亦稱閉式手術（closed technique）或聯合進路鼓室成形術（combined approach typanoplasty，CAT），由Jansen（1963）和Sheehy（1965）等首先倡用。CAT的主要目的是在保留外耳道和鼓溝結構的條件下，清除中耳及乳突的慢性炎性病竈和膽脂瘤。其優點是避免遺留開放的乳突腔，有利於在近於正常大小的中耳腔中重建傳音結構。
8 術前準備
1.根據術前的檢查結果，向病人介紹手術的目的及其簡要的手術過程。同時提出術中可能出現的情況以及手術的預後，以便能獲得病人的理解和配合。
2.術前剃除耳周毛髮；對耳後進路或切取顳肌筋膜做移植者，其耳周備皮的範圍要相應增寬。
3.術前1d剪去外耳道軟骨段耳毛，清除外耳道內耵聹及痂皮。然後以3%硼酸乙醇或70%乙醇棉籤擦淨外耳道、耳廓外側面各凹陷處皮膚。但避免消毒液流入鼓室內，以免引起耳痛、鼓室黏膜反應性充血，分泌增加。
4.術前1d全身應用抗生素。成人術前1h口服苯巴比妥0.09g。
10 手術步驟
1.切口 取耳後上切口，沿耳後溝做1.5～2.0cm弧形切口。
2.銳性分離皮下組織，向前至耳廓附着緣，然後在顳線和乳突尖之間做蒂於前側的U形肌骨膜瓣。用骨膜剝離子從骨面剝起肌骨膜瓣，向前抵外耳道骨段開口。然後按經耳後進路鼓膜修補術的方法做耳道後壁切口，將外耳道上、下、後壁皮膚向內分離至鼓環處。此時裸露的骨面向上達顳線及顴弓根，向下達乳突尖，向後達乙狀竇投影線，向內達鼓環外的外耳道後下壁（圖9.2.2.7.3-1）。
3.用切削鑽磨除乳突皮質骨及乳突氣房，完成單純乳突鑿開術。完整保留外耳道後骨壁，厚度以0.3mm爲宜（圖9.2.2.7.3-2）。
4.以小剝離子自鼓膜後上方分離纖維鼓環，將外耳道鼓膜瓣向前翻起，顯露砧鐙關節。若聽骨鏈完整，用彎鉤分離砧鐙關節，以防止清除上鼓室病變時觸動錘、砧骨，引起鐙骨脫位或活動過度（圖9.2.2.7.3-3）。
5.清除鼓竇及鼓竇入口處膽脂瘤等病變組織後可看到砧骨體。砧骨長腳常被膽脂瘤等病變組織的腐蝕而壞死缺損。鉗除砧骨體後繼續向前開放上鼓室，以暴露錘骨頭及其包繞的膽脂瘤組織（圖9.2.2.7.3-4）。剝離外半規管表現的膽脂瘤基質上皮時，要注意有無瘻管，切勿穿破。已形成瘻管者，可用切口附近切取的筋膜封閉瘻口。
6.清除上鼓室膽脂瘤時宜將錘骨頸剪斷，鉗除頭部，以便於徹底清除病變。清除病變時要保留鼓膜張肌肌腱，以利維持錘骨柄的正常位置，然後用小型鑽石鑽頭磨除砧骨短腳下方、鼓索神經與面神經垂直段之間的骨質，顯露面神經隱窩，以清理後鼓室、面神經水平段及前庭窗部位的病變（圖9.2.2.7.3-5）。清除面神經水平段表面膽脂瘤及鱗狀上皮時，注意有無骨管缺損。若有面神經骨管缺損，則用小剝離子沿神經鞘膜表面小心剝離其上皮。要充分分離中下鼓室之間的所有粘連組織及隔膜。
7.徹底清除中上鼓室、鼓竇及乳突腔病變後，按“鼓膜成形術”的方法準備移植牀，然後依聽骨殘存的情況進行聽骨鏈重建及鼓膜修補術。若鼓膜鬆弛部缺損，則將移植筋膜襯於殘留鼓膜上緣的內側面（圖9.2.2.7.3-6A）。如鼓膜緊張部穿孔大，則將筋膜襯在殘留鼓膜及外耳道皮瓣的內側面，以“內植法”修補鼓膜（圖9.2.2.7.3-6B）。
因膽脂瘤的腐蝕使外耳道後上壁骨質缺損較多者，可用軟骨片修復（圖9.2.2.7.3-7）。在移植軟骨片的外側面覆蓋筋膜及外耳道鼓膜瓣（圖9.2.2.7.3-8）。聽骨鏈重建可一期完成，也可在半年後進行二期手術。鼓室竇袋狀內陷引起的膽脂瘤，因病變部位隱匿，術後鼓膜後上方易發生內陷，是鼓室成形術中難以處理的病變。對此病變行鼓室成形術的方法是，經耳後乳突和面神經隱窩徑路完整清除累及面神經隱窩、鐙骨、面神經及鼓室竇的膽脂瘤上皮後，以刻痕的耳屏軟骨塊封閉鼓室竇口。具體方法爲，從耳屏取一塊一面帶有軟骨衣的長方形軟骨塊，以刀片在無軟骨衣側進行間斷切割，其深度不超過對側軟骨衣。有軟骨衣側因有張力，刻痕側形成凸面。將其經已分離抬起的耳道皮膚和鼓膜送入中耳腔，置於前庭窗龕及圓窗龕的後方，以封閉鼓室竇口。放置軟骨時，刻痕面朝向鼓岬（圖9.2.2.7.3-9A，B）。以後依需要行聽骨鏈重建及鼓膜成形術。耳屏軟骨封閉鼓室竇口的目的是防止術後鼓膜後上方內陷。
8.關閉術腔 以明膠海綿和碘仿紗條固定移植鼓膜及外耳道皮瓣。離耳後切口1cm處做一小切口。自此將一根靜脈輸液用的小塑料管引入乳突腔，以做引流。咽鼓管功能良好者，此管可在術後2～3d拔除，如咽鼓管功能不良，術後此管可放置3周，以做引流和通氣管用。用絲線間斷縫合皮膚切口，以紗布繃帶包紮耳部。
11 術中注意要點
1.此手術技術難度大，術中要正確辨認各解剖標誌，避免損傷面神經及半規管。暴露上鼓室時注意避免暴露和損傷硬腦膜。
2.保證徹底清除所有病竈，尤應注意避免遺留後鼓室的病竈。對面神經隱窩及鼓室竇等難以看清的部位，最好在中耳窺鏡下清除病竈。若無把握徹底清除病竈時，應去除外耳道後壁，改用開放的鼓室成形術。
12 術後處理
1.術後全身應用足量抗生素。
2.術後7d拆除切口縫線，術後10d抽出外耳道內填塞之碘仿紗條及明膠海綿。
3.若耳道內有膿性分泌物或有鼓膜搏動時，應及時滴用抗生素滴耳劑。
4.術後要定期隨訪，如疑有中耳及乳突膽脂瘤復發時，應行探查清除病竈術。
13 述評
1.移植鼓膜上方袋狀內陷 其主要原因有：①上鼓室外壁缺失過多，術中未以較堅硬的組織（如骨片或軟骨片）修復；②未充分開放中鼓室與上鼓室之間通道，使上鼓室不能經鼓室與咽鼓管充分通氣引流。
2.膽脂瘤復發 原因有：①上鼓室外壁缺損，鼓膜後上象限凹陷，形成內陷囊袋性膽脂瘤；②未能徹底清除病竈。一般認爲，殘留的膽脂瘤生長速度兒童較成人快。膽脂瘤復發後出現的症狀和體徵與其原發的部位有關，復發於鼓竇和乳突者較復發於鼓室者晚。早期不易發現，這是某些作者不主張這種閉式手術的主要原因。有人認爲，用該術式手術後，脂肪瘤複發率高，術後應定期進行中耳、乳突的影像學（CT）隨診。