3 疾病別名
外陰鱗狀上皮浸潤癌
6 疾病概述
外陰鱗狀細胞浸潤癌一般認爲是由上皮內腫瘤(VIN)經外陰早期浸潤性鱗癌的進一步發展。根據病因不同，外陰鱗狀細胞癌可分爲二種：一種較常見，爲角化鱗狀上皮癌，常發生在老年婦女中；另一種較少見，好發於年輕婦女。
症狀：長期頑固性外陰瘙癢爲外陰鱗狀細胞浸潤癌患者的常見症狀，病程一般較長。瘙癢以晚間爲重。由於抓搔，局部常有潰瘍，伴外陰疼痛、分泌物增多，局部滲血等。隨病竈位置的不同也可出現其他症狀，如腫瘤鄰近尿道或晚期病例腫瘤侵犯尿道可出現尿頻、尿痛、排尿燒灼感及排尿困難。
7 疾病描述
外陰鱗狀細胞浸潤癌一般認爲是由上皮內腫瘤(VIN)經外陰早期浸潤性鱗癌的進一步發展。根據病因不同，外陰鱗狀細胞癌可分爲二種：一種較常見，爲角化鱗狀上皮癌，常發生在老年婦女中，癌變部位伴有非腫瘤性的異常改變，如苔蘚硬化病和(或)外陰慢性營養不良。另一種較少見，好發於年輕婦女，爲HPV 相關的疣性癌和基底細胞樣癌，是由VINⅢ發展而來，在腫瘤組織中易檢出HPV，且HPV 檢出率與預後相關。
8 症狀體徵
1.症狀 長期頑固性外陰瘙癢爲外陰鱗狀細胞浸潤癌患者的常見症狀，病程一般較長。瘙癢以晚間爲重。由於抓搔，局部常有潰瘍，伴外陰疼痛、分泌物增多，局部滲血等。隨病竈位置的不同也可出現其他症狀，如腫瘤鄰近尿道或晚期病例腫瘤侵犯尿道可出現尿頻、尿痛、排尿燒灼感及排尿困難。
2.體徵 外陰浸潤性鱗癌多位於大陰脣，其次是小陰脣、陰蒂及後聯合。尤以右側大陰脣更爲常見。早期爲局部出現丘疹、結節或小潰瘍。晚期病竈常表現爲潰瘍型、菜花樣或乳頭樣腫塊，表面可因破潰和繼發感染而有血性或膿性分泌物，有觸痛。常與外陰營養不良疾患共存。臨牀型的外陰癌竈形態多變，大小不等，顏色可呈白色、灰色、粉紅色或暗紅色，表面既可乾燥和潔淨，也可有分泌物和壞死。癌竈既可爲單發，也可爲多發。單竈性癌可分爲菜花型和潰瘍型。向外生長的菜花型多爲分化好的病竈。潰瘍型癌竈呈浸潤生長，多發生於外陰後部，常侵犯巴氏腺、會陰體和坐骨直腸窩。多竈性癌佔外陰癌的1/4 左右。外陰多有色素增加，常合併有外陰營養不良疾患，病竈瀰漫，少見明顯的小病竈。有時一側或雙側腹股溝可觸及增大、質硬、固定、無壓痛的淋巴結。但需注意，增大的淋巴結並非均爲癌轉移，未觸及增大淋巴結也不能除外淋巴結轉移。起源於前庭大腺的鱗狀細胞癌，其表現往往爲陰脣繫帶附近的大陰脣有硬性水腫現象，但其表麪皮膚可能尚好。
3.轉移途徑
(1)直接浸潤：癌竈逐漸增大可向尿道、會陰體和陰道蔓延；外陰後部癌竈趨向於侵犯陰道口和肛門。較晚期者可侵犯恥骨並延伸到肛門周圍或膀胱頸。
(2)淋巴轉移：淋巴道轉移是最常見最重要的轉移途徑，淋巴轉移率可達21%～59%。其轉移途徑主要由淋巴引流特點來決定。見“外陰早期浸潤性鱗癌”。
4.臨牀分期 原發性外陰鱗狀上皮癌的臨牀分期標準很多，目前被廣泛採用的主要有兩種，一種是國際婦產科聯盟(international federation ofobstetrics andgynecology，FIGO)1994 年修訂的手術病理分期法，另一種是1997 年國際抗癌協會(international union against cancer，UICC)的TNM 的分期法。此兩種分期法各有其優點。
10 病理生理
外陰浸潤性鱗癌的病理：
1.大體 較早期類似外陰早期浸潤性鱗癌，外陰可出現小的淺表、高起的硬潰瘍或小的硬結節等病竈，後期可呈現大片融合伴感染、壞死、出血的大病竈。多數癌竈周圍伴有白色病變或可能有糜爛和潰瘍。
2.鏡下 癌竈的最大徑＞2cm，浸潤深度＞1mm。外陰鱗狀細胞浸潤癌的組織學類型同早期浸潤性鱗癌。同樣，在進行病理組織學檢查時應注意癌竈大小、數量、浸潤間質的深度、病理分級、有無淋巴管或血管的受犯和共存的其他外陰疾患等。
11 診斷檢查
診斷：外陰鱗狀細胞浸潤癌位於體表，根據病史、症狀和體徵，對臨牀型的浸潤癌診斷並不困難。但即使是臨牀上較典型的浸潤癌，也應在治療前先活組織檢查，以明確診斷，指導治療，並估計預後。
實驗室檢查：
2.細胞學檢查 對可疑病竈行塗片細胞學檢查，常可見到癌細胞，由於外陰病竈常合併有感染，其陽性率僅50%左右。
其他輔助檢查：
1.影像學檢查 爲了在治療前準確定出臨牀分期，以利於客觀地制訂治療方案，可行髂動脈旁、腹主動脈旁淋巴的B 超、CT、磁共振和淋巴造影等檢查。
2.膀胱、直腸鏡檢查 對一些較晚期的外陰癌，行膀胱鏡和直腸鏡檢查，以瞭解膀胱、直腸的情況是必要的。
3.病理活檢 對一切外陰贅生物，包括菜花竈、潰瘍竈、結節竈、白色病竈等均需作活體組織學檢查。活檢時，無明顯病竈的廣泛糜爛竈，爲避免取材不準而發生誤診，可採用陰道放大鏡和(或)用1%甲苯胺藍(toluidine blue，核染色劑)進行外陰染色，再用1%醋酸沖洗，定出可疑竈後，再行活檢。因炎症和癌症都可表現陽性結果，所以甲苯胺藍染色只能用於選擇活檢部位。對有合併壞死的病竈取材應有足夠的深度，並應在壞死組織的邊緣取材，避免僅取壞死組織，影響檢查結果。
12 鑑別診斷
1.外陰溼疣 本病常發生在年輕婦女，質較柔軟而無潰瘍的乳頭狀向外生長，有時爲帶蒂的腫塊，可與其他性傳播性疾病病變並存。
2.外陰營養不良病竈 皮膚病竈廣泛和變化多樣，既可有角化增厚、變硬，也可呈萎縮，既可有色素沉着，也可呈灰白色。外陰癢可反覆發作。
13 治療方案
原發性外陰鱗狀上皮癌目前的治療以手術爲主，對癌竈組織分化較差和中晚期病例可輔以放射治療或藥物化療。對免疫功能低下或免疫功能受損者應輔以提高機體免疫力的治療，以提高療效。
1.手術治療 經典的術式爲廣泛外陰切除加雙側腹股溝淋巴結清掃術。外陰切除範圍後部包括3/4 會陰、前部應達陰蒂上3～4cm。腹股溝淋巴結清掃時應將腹股溝區域的脂肪，包括深淺淋巴結全部清除之。皮膚切開後，將皮膚與皮下脂肪向上、下、左、右分離各3cm，然後切除此範圍內的脂肪中含有腹股溝淋巴結。切開腹壁淺筋膜淺層，淺淋巴結恰好位於筋膜下面的脂肪層內，在篩狀筋膜及闊筋膜的前面。切除部位的上界應達腹股溝韌帶，下界達收肌管(huntercanal)開口的近端2cm 左右，外側達縫匠肌，內側達內收長肌筋膜。此塊脂肪及淋巴結清除後，即暴露出股叄角，其中包括股動、靜脈及神經。將股動、靜脈周圍的淋巴結清除時，操作必須小心，謹防損傷血管及神經。作爲一種標準的手術方式，廣泛外陰切除加雙側腹股溝淋巴結清掃術，一直被作爲外陰鱗狀上皮浸潤性癌的主要治療手段沿用着，但近來此傳統的根治性術式正在受到極大的挑戰。主要原因是外陰鱗狀上皮癌的發生越來越年輕化，患者對治療要求的多樣性需要得到充分的體現。另外，通過不斷的較深入的臨牀研究，對癌細胞的生物學行爲——淋巴結轉移規律的相關危險因素有了更深入的瞭解。因此，手術治療所採用的術式趨向於個體化，在制訂個體化的手術方案時，應考慮下列各因素：患者的年齡、患者的意願、癌竈的大小和位置、和鄰近器官的關係；癌竈基底浸潤的深度、細胞分化程度、有無淋巴管及血管的侵犯、腫瘤細胞的分化程度、有無腹股溝淋巴結轉移、有無併發下生殖道其他部位的鱗狀細胞癌等。
外陰癌竈基底浸潤深度超過2mm 以上，淋巴轉移率可達11%～28%。癌竈周圍有淋巴管或血管受累(VSI)者，淋巴轉移率可高達75%。癌竈組織分化不良者，淋巴轉移率亦高，G1 爲15%，G2 爲35%，G3 爲55%。因此，凡癌竈基底浸潤深度超過2mm、淋巴管受累或癌竈組織分化差者，均應根據前述原則行外陰癌聯合根治術。
如外陰癌竈位於中線時，尤其是陰蒂部，其生長方式多爲浸潤型的，淋巴轉移率高，且常爲雙側性，此類患者應行廣泛外陰切除術加雙側腹股溝深淺淋巴結清除術。
浸潤性外陰鱗癌應行外陰根治術及腹股溝深淺淋巴結清除術。術後一般不需盆腔深淋巴結清掃術，除非腹股溝淋巴結已有癌轉移。如腹股溝淋巴結無轉移，盆腔深淋巴結一般不會有轉移，故盆腔淋巴結清除術不應作爲常規手術。當腹股溝淋巴結可疑陽性時，應作冰凍切片，以決定是否需切除盆腔淋巴結。也可等術後常規病理診斷證實後行二期手術。腹股溝淋巴結及盆腔淋巴結清掃術同時進行，手術範圍廣，時間長，創傷多，肯定會增加手術後的患病率及併發症。如腹股溝淋巴結陽性，約25%的患者盆腔淋巴結爲陽性。Ⅱ～Ⅳ期浸潤性外陰鱗癌癌竈均超過2cm，淋巴結轉移率在30%以上，均應行標準的外陰癌聯合根治術，即外陰廣泛切除及雙側腹股溝淋巴結(有時盆腔淋巴結)切除術。
凡癌竈侵犯尿道口者，可將前段部分尿道與外陰一起切除。尿道括約肌功能良好者，前尿道切除在2cm 以內，不會產生術後尿失禁。
凡癌竈侵犯陰道前下壁、尿道中、後段或膀胱頸者，在作外陰癌聯合根治術時，應行全尿道或和膀胱頸的切除及部分陰道切除和尿道重建術。尿道重建術均利用部分膀胱壁代尿道。尿道口可置於下腹壁，或置於外陰原尿道部出口。也有將全尿道切除後的膀胱與切斷的直腸吻合，使尿液從肛門排出，再於肛門後作一橫切口，將充分遊離並保持血運的乙狀結腸斷端，於肛門外括約肌內拉出，縫合於肛門後切口。凡癌瘤侵犯陰道下後壁、肛管或直腸者，應考慮在作外陰癌聯合根治術的同時，行部分陰道後壁、肛管或直腸切除術和人工肛門重建術。
外陰癌聯合根治術及盆腔內臟切除術的術式可用於晚期病例，手術難度大，創傷面極大，術後併發症多，死亡率較高，因此此手術指徵應較嚴格。毫無疑問，有一部分晚期外陰癌患者，經過努力可獲得較長的生存期或治癒。外陰癌的根治手術並不困難，因爲手術野比較表淺，暴露好，容易止血。
但主要的關鍵是如何促使手術後傷口迅速癒合，因爲皮膚已遊離，皮下脂肪被清除，留有較大的無效腔，影響傷口的癒合。外陰癌患者手術後常因傷口癒合慢而延長住院時間。促使傷口加快癒合的基本原則是：①手術時妥善止血；②皮膚縫合後要緊壓，儘量使皮膚與下面的組織緊貼，不留無效腔；③放置橡皮片或小橡皮管引流，以便及時清除留在皮膚下面的滲血或液體；④負壓引流，將引流的橡皮管接上負壓瓶，經常或定時拍吸，將滲血及滲液儘量全部吸出，一般引流放置10 天左右；⑤預防感染。如按上述原則處理，一般在手術後7～14 天傷口即能癒合。⑥支持療法，促進創口癒合。
2.放射治療 外陰浸潤性鱗狀細胞癌的放射治療，包括應用高能放射治療機(60Co、137Cs、直線加速器和電子加速器等)行體外放射治療和用放射治療針(60Co 針、137Cs 針、192Ir 針和Ra 針等)行組織間質內插植治療。外陰鱗狀細胞癌雖然對放射線敏感，但由於外陰正常組織不能耐受使外陰癌組織得以治癒的最佳放療劑量，一般外陰組織僅能耐受40～45Gy，而鱗癌有效的治療劑量爲55～60Gy，因此療效不佳。目前，放射治療在外陰鱗狀細胞癌中是處於輔助地位，外陰鱗癌放射治療總的5 年生存率在20 世紀70 年代以前在25%左右，近些年的報道有所提高，Ⅰ～Ⅱ期外陰浸潤性鱗狀細胞癌的5 年生存率甚至可達70%。
外陰鱗狀細胞癌採用放療的指徵可歸納爲：①不能手術的病例，如手術危險性大，癌竈太廣泛，不可能切除或切除困難者；②先採用放療後可以作較保守的手術；③復發可能性大的病例，例如淋巴結已轉移，標本切緣找到癌細胞，病竈靠近尿道、直腸近端，如要徹底切除病竈但又要保留這些部位有困難者。④術後對有淋巴結陽性者補充體外放療可能提高生存率。放射治療外陰鱗狀細胞癌的主要併發症有：嚴重外陰放射性皮炎、外陰放射性壞死、尿瘻和尿路梗阻。
3.化療 外陰鱗狀細胞癌的抗癌化療的臨牀經驗非常少，這是由於目前所有的抗癌藥對鱗狀細胞癌的療效不理想，而手術的治癒率高；同時外陰鱗癌多見於年邁患者，治療的要求不高等原因所致。因此，目前抗癌化療在外陰鱗癌的治療中處於輔助地位，應用於較晚期癌或復發癌。
(1)單一抗癌藥的療效：臨牀應用於治療外陰鱗癌的單一抗癌藥物有：多柔比星(阿黴素)、博萊黴素(bleomycin)、甲氨蝶呤(methotrexate)、順鉑(順氯氨鉑)、依託泊苷(足葉乙甙)、絲裂黴素(mytomycin C)、氟尿嘧啶(5-FU)和環磷酰胺(cyclophosphamide)等。它們中以博萊黴素、多柔比星(阿黴素)和甲氨蝶呤療效較好，有效率在50%左右。
(2)聯合抗癌化療方案與療效：臨牀治療外陰鱗癌聯合抗癌化療方案有：博萊黴素＋絲裂黴素、氟尿嘧啶(5-FU)＋絲裂黴素和博萊黴素＋長春新鹼(vincristine)＋絲裂黴素＋順鉑(順氯氨鉑)等。聯合化療方案治療的外陰鱗癌病例尚少，但目前以博萊黴素＋絲裂黴素和氟尿嘧啶(5-FU)＋絲裂黴素的療效較好，有效率達60%左右。對晚期或復發的外陰鱗癌採用抗癌化療和(或)放射治療和手術治療有機地配合，可望提高生存率。
14 併發症
合併感染。
15 預後及預防
預後：外陰鱗癌的預後與癌竈的大小、浸潤深度、有無淋巴結轉移等密切相關。癌竈最大徑≤2cm，浸潤深度≤1mm，厚度≤5mm 的癌，極少發生淋巴結轉移，預後佳。Ferenczy 認爲臨牀能見到的癌包括那些最大徑2cm 者，幾乎總是伴有間質浸潤，而且都已深度超過1mm。≤1mm 的浸潤常常是檢查原位癌(VIN)時的偶然發現。另外，一般認爲如果不把外陰癌全部切塊檢查和垂直切片，則很難正確地測量浸潤深度。影響預後的因素不只限於癌的大小和浸潤深度或厚度，淋巴管血管瘤栓、癌的分化程度、生長方式(膨脹性或浸潤性)以及宿主的間質反應均有一定的影響，如＜2cm 的癌如果分化差也可呈高度惡性表現。外陰鱗癌的存活率與診斷明確對病竈的範圍及治療的方法有直接關係。文獻報道女陰癌的總5 年存活率爲75%，Ⅰ期及Ⅱ期的糾正5 年存活率爲90%，如果淋巴結陰性，5 年存活率爲96%，若淋巴結陽性，5 年存活率則降至66%。如果單側淋巴結只有1 個陽性，存活率爲94%，2 個陽性存活率只有80%。
Wharton 等曾報道若有3 個以下的淋巴結轉移，5 年存活率爲68%，而且無1 例盆腔深部淋巴結轉移。若患者有4 個以上淋巴結轉移者，50%盆腔深部淋巴結可轉移。假如雙側腹股溝淋巴結均爲陽性，26%盆腔深部淋巴結陽性。盆腔深部淋巴結轉移者預後差，5 年存活率僅20%。
預防：早期診斷、積極治療、做好隨訪。